外科見習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀及PBL教學(xué)法在外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會

李溪 龔躍昆 劉勁松 李彪 楊競

昆明醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院外科教研室，昆明 650031

外科見習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀及PBL教學(xué)法在外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會

李溪 龔躍昆 劉勁松 李彪 楊競

昆明醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院外科教研室，昆明 650031

目前我國醫(yī)療服務(wù)水平要求醫(yī)學(xué)生具備更好的臨床實踐能力，外科臨床見習(xí)是外科臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的第一階段，目前外科臨床見習(xí)的目標、內(nèi)容、教學(xué)方法和手段、評價、管理等方面需要進一步的發(fā)展，在外科的見習(xí)教學(xué)過程中，運用PBL教學(xué)模式，對提高醫(yī)學(xué)生外科臨床實踐能力具有重要意義。

外科學(xué)；臨床見習(xí)；PBL教學(xué)法；醫(yī)學(xué)生；臨床實踐能力

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育要求其培養(yǎng)的學(xué)生必須具備扎實過硬的臨床基本理論和基本操作技能。但是隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的迅速擴大，醫(yī)療體制的改革，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》的實施及病人自我保護意識的不斷提高，對醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)提出了新的要求。

外科臨床見習(xí)是外科臨床實踐教學(xué)的第一階段，對于醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和成長有重要的意義［1］。但目前很多地方院校附屬醫(yī)院的外科見習(xí)教學(xué)實踐中，出現(xiàn)與當前社會及醫(yī)療現(xiàn)狀不相適應(yīng)的情況，為了提高臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，探討外科臨床見習(xí)的一些改革與發(fā)展，本文對目前一些地方院校附屬醫(yī)院外科臨床見習(xí)的現(xiàn)狀進行分析研究并探討PBL教學(xué)法在外科見習(xí)教學(xué)中的一些應(yīng)用體會。

1 外科教學(xué)的現(xiàn)狀

1.1 外科臨床見習(xí)的教學(xué)目的

傳統(tǒng)的外科臨床見習(xí)目的不明確，以往的教學(xué)大綱對理論大課有明確的目的要求，但是對見習(xí)、實踐課，沒有明確的的要求。并且忽略臨床能力及思想道德與職業(yè)素質(zhì)的要求，不重視臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。不過目前很多院校都在進一步的修訂教學(xué)大綱中，對臨床見習(xí)的要求也進一步具體化和細化中。

1.2 外科臨床見習(xí)的內(nèi)容

很多院校的外科臨床見習(xí)內(nèi)容以醫(yī)學(xué)知識為主，缺乏對臨床能力培養(yǎng)的重點和基本要求。沒有或很少涉及心理學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)等知識。很多教學(xué)大綱中對臨床思維訓(xùn)練無具體要求，目前外科臨床實踐教學(xué)中缺乏臨床思維培養(yǎng)，并且不重視人文思想教育［2］。

1.3 臨床見習(xí)教學(xué)方法及手段的現(xiàn)狀

按照許多醫(yī)院教學(xué)管理部的要求，臨床理論大課教師授課時間幾乎是100%，而見習(xí)是教師用時70%學(xué)生用時30%，病案討論時教師學(xué)生各50%，實習(xí)時學(xué)生70%教師30%。

而具體在外科的教學(xué)工作中，很多時候在臨床理論上大課，臨床見習(xí)還是教師從頭講到尾，外科臨床見習(xí)成為臨床理論課的延續(xù)或重復(fù)，沒有給學(xué)生更多的臨床思考和實踐的機會。醫(yī)學(xué)生的臨床能力包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、制定和執(zhí)行診療計劃、臨床操作、臨床思維、急診處理、溝通技能等。其中病史采集、體格檢查、溝通技能是臨床實踐的基礎(chǔ)，臨床思維是臨床實踐教學(xué)的重點和難點。病史采集、體格檢查、溝通技能的實踐和培養(yǎng)貫穿了醫(yī)學(xué)生的臨床實踐教育，也直接體現(xiàn)了臨床實踐教學(xué)的質(zhì)量。

目前臨床見習(xí)的主要方法是“床旁教學(xué)”，教學(xué)手段以講解和示范為主。由于醫(yī)患關(guān)系的“不和諧”及保護隱私、保護性治療等需要，傳統(tǒng)床旁教學(xué)的實施日趨困難，床旁教學(xué)難以達到真正的教學(xué)效果和教學(xué)目的。目前在外科見習(xí)中由于醫(yī)患關(guān)系等原因，醫(yī)學(xué)生與病人的接觸時間在逐漸縮短，床旁教學(xué)的內(nèi)容在日趨減少。進入臨床實習(xí)后，由于臨床工作復(fù)雜性和多樣性等原因，大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生逐漸淡化這些臨床基本能力的訓(xùn)練和提高。

1.4 外科臨床見習(xí)教學(xué)資源的相對不足

近10多年的高校擴招，醫(yī)學(xué)生的數(shù)量明顯增加，大多數(shù)的地方院校醫(yī)學(xué)本科生數(shù)量增加了約 5倍以上。很多時候，一堂外科臨床見習(xí)課程，有三十到四十名學(xué)生，由一個臨床醫(yī)生教學(xué)，每次進入病房超過十個以上的學(xué)生，就基本將病床圍滿，難以達到教學(xué)效果，若是分成幾波學(xué)生分別進入病房，則費時的同時，每組所學(xué)習(xí)的病例減少，很多病人不肯配合。很多積極性差的學(xué)生則教學(xué)效果很差。

2 PBL教學(xué)法在外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會

PBL（以問題為基礎(chǔ)）教學(xué)法由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大的MeMaster大學(xué)首創(chuàng)，1993年在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議中得到推薦[3]。PBL經(jīng)過將近40年的不斷發(fā)展，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域被許多國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校所采用，也成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的一種趨勢[4-5]。

2.1 實際效果

LBL基礎(chǔ)課成績與PBL模式學(xué)生無明顯差異，外科臨床課成績、外科臨床推理思維、批判性思維、新思維、團隊精神、表達能力均低于PBL學(xué)生。

PBL學(xué)生善于探索、概括，嫻熟應(yīng)用圖書館信息，具備較強的溝通技巧和人際交流能力；除此之外，PBL使學(xué)生更易形成正確的專業(yè)思想和擇業(yè)意識。

2.2 學(xué)生角色意識的轉(zhuǎn)變

由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)；從死記硬背，轉(zhuǎn)變?yōu)樗伎贾袑W(xué)習(xí)，理解中記憶，從發(fā)現(xiàn)探索的實踐中獲得理論。

2.3 學(xué)生職能的轉(zhuǎn)變

主要體現(xiàn)在知識獲取途徑的轉(zhuǎn)變，由被動獲取，變?yōu)橹鲃咏涣鞫鴣怼?/p>

2.4 教學(xué)體會

2.4.1 病例的選擇是學(xué)習(xí)的關(guān)鍵，通常我們選擇具有代表性的，典型的病例，能夠舉一反三的幾個病例，提出一些引導(dǎo)性的問題，比如股骨頸骨折七、八十年代以前為什么致死，為什么難治，但現(xiàn)代科技的進步使得該病的致死率和致殘率大大的減低了，是那些技術(shù)的進步改變了這些現(xiàn)狀？等，對幾個綜合程度較高的問題，和相應(yīng)患者進行討論，讓學(xué)生帶著問題和準備的資料在床旁對患者進行病史詢問和體格檢查操作，并提出對該病例的認識，和需要做得輔助檢查，老師在一旁引導(dǎo)和審核，一起推出病例的診斷和相應(yīng)的診治原則。在討論中不斷的發(fā)現(xiàn)問題，并尋找解決問題的方法，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標。通過PBL教學(xué)法的實踐，可提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，使學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)問題并積極思考，增強學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及解決問題的能力。

2.4.2 PBL教學(xué)對學(xué)生的影響

學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性主動性提高了，學(xué)生查閱文獻，準備發(fā)言提綱，相互討論，樂意開口，成為學(xué)習(xí)的“主人”，知識面有了擴充，對交叉學(xué)科知識有了進一步的認識，主動收集相關(guān)材料的能力有了提高，教學(xué)效果明顯提高。

PBL教學(xué)明顯減少說教式教學(xué)，一定程度減少了教師的教學(xué)工作量和學(xué)生的學(xué)習(xí)負擔(dān)，不僅可培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，不斷思索、發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)新的能力等，還能使學(xué)生充分開動腦筋運用多門相關(guān)學(xué)科知識進行分析、判斷、推理、綜合直至得出結(jié)論，進一步把學(xué)生培養(yǎng)成為全面發(fā)展的，有很強臨床能力和社會溝通能力的高素質(zhì)人才。

3 結(jié)語

PBL目前在我國處于實踐探索階段[6]。我國在教學(xué)資源、師資問題、教材問題、學(xué)生素質(zhì)等方面缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗和條件。如缺乏相應(yīng)的教材和資金等。在外科臨床見習(xí)教育的選擇上，我們可以考慮PBL教學(xué)模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式相結(jié)合的教學(xué)方法，根據(jù)不同地方的教學(xué)特點，和實際情況，實事求是，使兩種教學(xué)法優(yōu)勢互補，不斷積累經(jīng)驗，逐漸形成具有自身特色的教學(xué)模式。著力于培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，推動我國醫(yī)學(xué)教育的健康發(fā)展。

[1]Sackett DL，Straus SE，RichardsoWn S，et al.Evidencebasmede dicineH: ow to practice and teach EBM ［M］. London: Harcourt Publisheldi mited，2000: 21 － 28.

[2] 張國偉，靳瑾，周杰. 以循證醫(yī)學(xué)為綱，在外科見習(xí)中開展 PBL教學(xué)［J］. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報: 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12( 7):739 － 741.

[3]孫愛民, 袁亞維, 劉英, 等. PBL教學(xué)法與教師角色轉(zhuǎn)變[J]. 南方醫(yī)學(xué)教育, 2008(1): 8-9.

[4]毛春芬. PBL教學(xué)模式在兒科臨床實習(xí)中的應(yīng)用. 中醫(yī)藥管理雜志, 2009, 17(2): 1104-1105.

R4

A

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.12.199