參附在不同類型休克急救中對血壓影響的研究

陳 昊，周 超，喬麗旻，張麗葳，張莉芬，李 俊，王 毅，奚希相，朱 杰

1.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 201318;2.聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科;3.上海市第七人民醫(yī)院急診科

多巴胺作為搶救各類型休克的經(jīng)典用藥在臨床大量使用，是維持休克患者血壓水平的一線用藥，但多巴胺劑量過大往往會引起周圍及內(nèi)臟血管收縮，并出現(xiàn)心率異常增快、尿量減少、心肌耗氧增加等副作用。目前已有大量的報道表明參附對于急性休克有一定的療效[1]，且參附在臨床應(yīng)用中不會出現(xiàn)心率增快、增加外周阻力、收縮重要臟器血管等副作用，但目前關(guān)于參附休克中療效的研究觀察的時間節(jié)點往往是幾小時甚至是24 h以上，難以評估對于血壓的直接影響，限制了參附在急救中的應(yīng)用。故本研究通過對各型休克在使用不同劑量多巴胺及參附后半小時的時間節(jié)點進行觀察，研究參附注射液對于休克急救中血壓的直接影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已經(jīng)上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院倫理委員會批準，患者本人或家屬簽署知情同意書。休克診斷標準為內(nèi)科學(xué)休克診斷標準[2]:①存在發(fā)生休克的病因;②有意識異常;③脈搏超過100次/min微弱或不能觸及;④胸骨部位皮膚指壓陽性(壓后再充盈時間＞2 s)，四肢濕冷，皮膚出現(xiàn)花紋或黏膜蒼白、發(fā)紺尿量小于30 ml/h或無尿;⑤收縮壓低于10.64 kPa(80 mmHg);⑥脈壓差低于 2.66 kPa(20 mmHg);⑦原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。符合①以及②③④中的兩項和⑤⑥⑦中的一項者入組130例患者均為上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院急診來院患者，完全隨機分為兩組。對照組為單用多巴胺組62例，參附干預(yù)組多巴胺+參附組68例，男71例，女59例，年齡18～89歲，平均年齡(58.5 ±10.8)歲，并根據(jù)休克起始環(huán)節(jié)分為3組，低血容量性休克51例，血管源性休克40例，心源性休克39例。一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 各組休克患者均根據(jù)診療常規(guī)給予吸氧，呼吸支持，鎮(zhèn)痛補充血容量，糾正酸堿失衡及水與電解質(zhì)平衡失調(diào)、抗感染，并糾正心律失常以及心衰等綜合治療的基礎(chǔ)上使用多巴胺以及參附，同時記錄初始使用多巴胺的劑量。參附+多巴胺組患者在使用多巴胺基礎(chǔ)上首次參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn))40 ml靜脈推注，15 min后再次40 ml靜脈推注。多巴胺對照組僅使用多巴胺并給予相同劑量的生理鹽水。入組患者如在半小時內(nèi)出現(xiàn)血壓水平下降，立即停止觀察增量使用多巴胺或者增加其他血管活性藥物，并退出實驗觀察。

1.3 觀察項目 記錄入組患者一般情況以及休克的病因，記錄多巴胺使用劑量以及治療半小時后血壓水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行單因素方差分析以及t檢驗，各組數(shù)據(jù)用表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各類型休克平均動脈壓(MAP)上升情況 休克、低血容量休克、血管源性休克及心源性休克，多巴胺組與參附+多巴胺組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 不同劑量多巴胺組平均動脈壓(MAP)上升情況各種劑量分組下，使用參附干預(yù)，MAP上升情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

表1 各類型休克平均動脈壓上升情況 (，mmHg)Tab1 Mean arterial pressure of various of shock(，mmHg)

表1 各類型休克平均動脈壓上升情況 (，mmHg)Tab1 Mean arterial pressure of various of shock(，mmHg)

組別 休克 低血容量休克 血管源性休克 心源性休克例數(shù) 血壓多巴胺組 62 23.30 ±12.83 23 26.30 ±10.24 18 29.18 ±7.83 2例數(shù) 血壓 例數(shù) 血壓 例數(shù) 血壓1 27.38 ±9.83參附 +多巴胺組 68 27.65 ±10.98 28 25.31 ±6.88 22 30.26 ±10.83 18 26.77 ±11.82

表2 不同劑量以及病因多巴胺組平均動脈壓上升情況 (，mmHg)Tab2 Mean arterial pressure of different dose and causes dopamine groups(，mmHg)

表2 不同劑量以及病因多巴胺組平均動脈壓上升情況 (，mmHg)Tab2 Mean arterial pressure of different dose and causes dopamine groups(，mmHg)

組別 休克 低血容量休克 血管源性休克 心源性休克例數(shù) 血壓 例數(shù) 血壓 例數(shù) 血壓 例數(shù) 血壓多巴胺組0 ～2 μg·kg－1·min－1 15 12.48 ±5.82 6 13.67 ±6.27 4 13.67 ±5.71 5 10.68 ±4.282 ～10 μg·kg－1·min－1 37 22.76 ±12.13 13 26.20 ±10.58 11 26.13 ±7.29 13 19.13 ±8.2910 μg·kg－1·min－1以上 10 28.67 ±17.28 4 29.84 ±12.72 3 35.67 ±12.28 3 27.67 ±10.28多巴胺+參附組0 ～2 μg·kg－1·min－1 14 12.48 ±5.82 5 13.67 ±6.27 5 18.82 ±3.67 4 19.58 ±3.062 ～10 μg·kg－1·min－1 38 22.76 ±12.13 20 26.20 ±10.58 8 28.79 ±10.83 10 21.93 ±12.8310 μg·kg－1·min－1以上 16 28.67 ±17.28 3 29.84 ±12.72 9 33.82 ±19.72 4 30.82 ±14.72

2.3 低血容量休克多巴胺平均動脈壓(MAP)上升情況 低血容量休克中各種劑量分組下使用參附干預(yù)，MPA上升情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

2.4 血管源性休克多巴胺平均動脈壓(MAP)上升情況 血管源性休克中各種劑量分組下多巴胺0～2 μg·kg－1·min－1組使用參附干預(yù)血壓水平有較明顯升高，但與其他兩組一樣，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

2.5 心源性休克多巴胺平均動脈壓(MAP)上升情況心源性休克中各種劑量分組下多巴胺0～2 μg·kg－1·min－1組使用參附干預(yù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2)，其余各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

休克是急性組織灌注量不足而引發(fā)的臨床綜合征，是臨床各種嚴重疾病中最常見的一種并發(fā)癥。休克的共同特征是有效循環(huán)量不足，組織和細胞的血液灌注受到嚴重的限制，繼而引起全身組織和臟器的血液灌注不良，因此，休克最為主要的臨床表現(xiàn)是血壓下降。故在休克急救中最重要的觀測指標就是血壓，多巴胺是休克低血壓急救治療中廣泛使用的藥物。隨著多巴胺劑量的增大，臨床上容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、心動過速，甚至誘發(fā)惡性心律失常。同時靜滴時若將多巴胺漏出血管外，可引起局部缺血壞死。但是作為急救治療休克的基本用藥目前仍必需使用，而本研究觀察半小時后的短期血壓水平變化可以盡量減少各種影響因素的干擾，可以明確參附對于血壓的影響。

參附注射液組方源自參附湯，用于益氣溫陽、回陽救逆、扶正固脫[3]。參附注射液主要成分為烏頭堿以及人參皂甙，烏頭堿對α、β-腎上腺受體均有興奮作用，對β-腎上腺受體有類似與異丙腎上腺素的作用，但因內(nèi)在活性較低，升高血壓作用不明顯[4]。人參皂甙則具有雙向調(diào)節(jié)血壓作用[5]、能夠同時提高心肌細胞膜三磷酸腺苷(ATP)酶活性，并減少心肌氧耗，改善心臟泵功能增加心臟輸出[6]。藥理研究及動物實驗表明參附注射液具有顯著增強心肌收縮力，增加心輸出量，并能夠降低血液黏稠度，改善局部微循環(huán)，升高血壓，且對α、β1受體均有興奮作用，并能降低外周血管、冠脈、腦血管阻力，增加冠脈和腦血流量。目前參附注射液已廣泛應(yīng)用于各類休克、心衰[7]。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，不同類型的休克分組、不同劑量的多巴胺分組是否使用參附對于血壓升高的影響均無統(tǒng)計學(xué)差異。但對于不同原因休克，在進一步對于多巴胺劑量分組后可以發(fā)現(xiàn):低血容量性休克各個多巴胺劑量組使用參附無統(tǒng)計學(xué)差異;血管源性休克0 ～5 μg·kg－1·min－1組使用參附后血壓水平升高較明顯，但尚無統(tǒng)計學(xué)差異，其余兩組無明顯區(qū)別。心源性休克0 ～5 μg·kg－1·min－1組使用參附后血壓水平明顯升高(P＜0.05)，其余兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

多巴胺臨床效應(yīng)為劑量依賴性。小劑量時(每分鐘按質(zhì)量0.5～5 μg/kg)，主要作用于多巴胺 D1受體，使腎及腸系膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量增加;小到中等劑量(每分鐘按體質(zhì)量5～10 μg/kg)，可興奮D1和β受體對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，收縮壓升高、外周總阻力常無改變;大劑量時(每分鐘按質(zhì)量大于10 μg/kg)，激動α受體為主，外周血管、腎、腸系膜動脈和靜脈均收縮導(dǎo)致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少[8]。根據(jù)多巴胺的藥理作用我們可以得知，多巴胺0.5～5 μg/kg組升血壓效果不明顯，與研究觀察到臨床情況同樣符合，而在加用參附后心源性以及血管源性休克均有血壓升高明顯，心源性休克組特別明顯。這可以說明參附在休克急救中有明確的升血壓作用。

在根據(jù)不同休克起始環(huán)節(jié)分組后加用參附干預(yù)未能出現(xiàn)明顯差異，同樣根據(jù)不同劑量多巴胺分組后加用參附也未出現(xiàn)明顯血壓水平差異。這也說明了目前參附未能進一步提純的情況下，暫時是無法替代多巴胺的升血壓作用，單獨使用參附提高血壓水平可能不會有滿意的結(jié)果。

根據(jù)多巴胺劑量以及休克起始環(huán)節(jié)進一步分組后我們發(fā)現(xiàn)，心源性休克組0.5～5 μg/kg以及血管源性休克0 ～5 μg·kg－1·min－1在加用參附后血壓上升較明顯。而在低血容量性休克中無論是否使用參附均未出現(xiàn)明顯血壓上升，我們考慮該情況與患者來院時血容量尚未補足有關(guān)，只有在使用較大劑量多巴胺下收縮周圍血管才能有效的升高血壓。在我們研究中發(fā)現(xiàn)心源性休克組及血管源性休克，特別是心源性休克在小劑量多巴胺下加用參附升壓效果比較明顯，而無論何種類型的休克在使用較大劑量(＞5 μg/kg)后加用參附升壓效果區(qū)別不明顯。我們考慮多巴胺主要是通過增加心臟輸出以及收縮外周血管達到升血壓的作用[9]，參附在休克治療中最主要的作用可能是通過減少心肌氧耗，改善心臟泵功能增加心臟輸出，降低外周阻力并改善氧代謝[10]，這同樣可能是心源性休克組0.5～5 μg/kg血壓上升明顯的主要原因。目前對于參附增加心臟輸出的機制尚不能完全明確，可能參附作用的通路與多巴胺有所重合，均通過激動心臟受體β1增加心臟輸出，兩種藥物同時作用，如使用較大劑量多巴胺可能以多巴胺作用為主，故未能觀察到參附干預(yù)后的組間差異，如果能增加樣本將5～10 μg/kg組組內(nèi)進一步分組，有可能觀察到使用參附后血壓組間的差異。同時參附具有的降低外周阻力和改善氧代謝的生理作用均不能在短時間內(nèi)改善血壓，相反大劑量多巴胺反而可能會抵消參附的降低外周阻力的作用。所以在使用較大劑量多巴胺下加用參附血壓增高未出現(xiàn)組間差異。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)參附在休克急救中有明確的升血壓作用，在心源性休克的作用可能最好，在低血容量性休克容量未補足前常規(guī)劑量的參附可能無效果。心源性、血管源性休克患者可能通過使用參附減少多巴胺的使用劑量。大劑量使用多巴胺合用參附對于血壓改善可能沒有作用。

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