綜合治療提高胃癌術(shù)后化療合并癌性抑郁患者生存質(zhì)量的臨床研究

鄧金芳，饒 明

0 引言

生存質(zhì)量(Quality of life，QOL)在腫瘤治療效果評(píng)價(jià)中的地位越來越重要，而臨床上則將影響患者QOL的非社會(huì)因素的軀體和心理因素作為研究重點(diǎn)。有報(bào)道顯示，不良情緒如焦慮、抑郁等導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，并與癌癥的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后有相關(guān)性［1-2］，而癌癥相關(guān)性抑郁(Cancer-related depression，CRD)更是能直接影響患者生存質(zhì)量的重要因素之一［3］。隨著胃癌手術(shù)術(shù)式的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)(D2)使胃癌患者5年生存率達(dá)到41%［4］，但是胃癌患者伴CRD的比例也高達(dá)32%～61.4%［2］，而精神因素能直接導(dǎo)致功能性消化不良等癥狀［5］，加重術(shù)后化療的不良反應(yīng)，使患者對(duì)手術(shù)方案失去信心而預(yù)后欠佳。本文旨在探討對(duì)胃癌術(shù)后化療合并癌性抑郁患者生存質(zhì)量的有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2012年10月對(duì)我院胃癌術(shù)后輔助化療病人進(jìn)行漢密爾頓抑郁自測量表評(píng)估(HAMD，17項(xiàng))，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)者50例，其中男18例，女32例;輕度抑郁者(7＜HAMD 17項(xiàng)評(píng)分≤17)5例，中度抑郁者(17＜HAMD 17項(xiàng)評(píng)分≤24)31例，重度抑郁者(24＜HAMD 17項(xiàng)評(píng)分)14例，年齡34～67歲，平均(51.7±4.6)歲。隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，一組患者予化療加抗抑郁治療作為對(duì)照組(25例)，一組予化療、抗抑郁治療、中成藥口服作為觀察組(22例)(后期研究中1男2女共3例患者因經(jīng)費(fèi)等問題自動(dòng)脫離，皆為對(duì)照組)，兩組在性別、年齡、抑郁狀態(tài)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)評(píng)分＞7分;②符合世界衛(wèi)生組織國際疾病分類第10版(《ICD-10精神與行為障礙分類》)關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);③按相關(guān)胃癌診療指南和文獻(xiàn)［6］需要化療，且KPS評(píng)分≥60分者;④對(duì)治療方案和觀察項(xiàng)目知情;⑤非首次化療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)指南不必要做術(shù)后化療的R0術(shù)后患者;②確診胃癌前就已患抑郁癥的患者;③合并其他精神疾病者;④合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;⑤KPS評(píng)分＜60分者;⑥對(duì)該研究所選藥物過敏或不能耐受者。

1.4 治療方案

1.4.1 化療方案 XELOX方案:卡培他濱片(希羅達(dá)，上海羅氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):H20073024)，聯(lián)合奧沙利鉑注射液(艾恒，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):H20000337)。奧沙利鉑于療程第1天以130 mg/m2的劑量加入5%葡萄糖溶液500 mL中靜脈滴注3 h，卡培他濱從療程第1～14天以1 000 mg/m2的劑量在飯后0.5 h口服，2次/d。2周后，休息1周，至第21天開始下個(gè)療程。

1.4.2 抗抑郁治療 中重度抑郁患者選用艾司西酞普蘭片(百洛特，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):H20080788)。第1周10 mg/次，1次/d，晚上口服，第2周開始加量至20 mg/次。輕中度抑郁患者選用鹽酸氟西汀膠囊(百憂解，禮來蘇州制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):J20080016)，20 mg/次，1 次/d，晚上口服。

1.4.3 中成藥選擇 金水寶膠囊(江西濟(jì)民可信金水寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):Z10890003)。4粒/次，3次/d，口服。解郁丸(河南康祺藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):B20020101)。4粒/次，3 次/d，口服。

1.5 觀察指標(biāo) 以6周為周期。觀察剛?cè)虢M時(shí)以及6周后的HAMD他測抑郁量表17項(xiàng)評(píng)分、EORTC QLQ-STO22 問卷［7］評(píng)分、KPS 變化，以及不良反應(yīng)。其中，HAMD減分率≥75%為臨床控制，≥50%為顯效，≥25%為有效，＜25%為無效。QLQ-STO22問卷是歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)專門針對(duì)胃癌特點(diǎn)設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，分9個(gè)分量表和22個(gè)條目，9個(gè)量表為吞咽困難、胃疼、反流呃逆、飲食受限、焦慮、口干、味覺、體型以及頭發(fā)脫落。每條目內(nèi)容有1～4級(jí)得分，通過線性轉(zhuǎn)換至0～100分之間，分值越高，狀況越差。KPS變化以治療后較治療前增加≥10分者為改善;治療前后增加或下降在10分以內(nèi)者為穩(wěn)定;治療后較治療前降低≥10分者為下降。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)差異用卡方檢驗(yàn)，療效比較采用秩和檢驗(yàn)中的Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD 17項(xiàng)評(píng)分比較 兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 HAMD 17項(xiàng)評(píng)分比較(例)

2.2 QLQ-STO22問卷評(píng)分比較 治療后觀察患者癥狀變化，兩組在消化道癥狀、焦慮、口干、味覺方面均有改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而治療組癥狀的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)，見表2。

2.3 KPS評(píng)分變化比較 以Rimit進(jìn)行等級(jí)分析，兩組KPS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 3。

2.4 不良反應(yīng)分析 兩組的不良反應(yīng)主要是骨髓抑制、周圍神經(jīng)毒性和消化系統(tǒng)毒性，其中消化系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等。對(duì)照組Ⅰ～Ⅱ級(jí)不良反應(yīng)16例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)10例(消化系統(tǒng)毒性5例，骨髓抑制3例，周圍神經(jīng)毒性2例);而治療組Ⅰ～Ⅱ級(jí)不良反應(yīng)11例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)4例(消化系統(tǒng)毒性1例，骨髓抑制1例，周圍神經(jīng)毒性2例)，兩組不良反應(yīng)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 QLQ-STO22問卷評(píng)分比較

表3 兩組KPS評(píng)分變化比較(例)

3 討論

報(bào)道顯示，對(duì)D2術(shù)后患者行術(shù)后化療，其手術(shù)后生存期明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療的患者［6，8］。在術(shù)后化療方案上，我們選用XELOX方案，即口服卡培他濱聯(lián)合注射奧沙利鉑。在2011年第47屆美國ASCO年會(huì)上報(bào)道的胃癌D2根治術(shù)后輔助XELOX化療的CLASSIC試驗(yàn)證實(shí)［9］，該方案能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)44%，無論Ⅱ期或ⅢA/ⅢB期患者均能從該方案中獲益，而且該方案還有OS改善趨勢，另外患者耐受性良好。

在控制抑郁的藥物上，本研究使用氟西汀或艾司西酞普蘭。前者能有效改善胃癌術(shù)后化療患者抑郁狀態(tài)，并且能增強(qiáng)三階止痛治療的鎮(zhèn)痛作用，提高生存質(zhì)量［10］。而后者是最強(qiáng)的選擇性5-HT再攝取抑制劑，不僅起效快，作用持久，而且對(duì)相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)影響較小，不良反應(yīng)輕，為同類藥物中的最優(yōu)者［11-12］。

中醫(yī)認(rèn)為，胃癌術(shù)后損傷元?dú)?，化療為“火毒”，能進(jìn)一步耗傷正氣，而正氣虛弱會(huì)導(dǎo)致患者免疫力低下，生存質(zhì)量降低，因而我們以含冬蟲夏草的金水寶膠囊輔助治療，以提高患者正氣，增強(qiáng)免疫力。不管是化療藥物還是抗抑郁藥物，都有共同的消化系統(tǒng)毒性，亦即對(duì)脾胃有損傷，加上胃癌切除手術(shù)，因此脾胃受損是胃癌術(shù)后化療患者的基本病理狀態(tài)。而中醫(yī)認(rèn)為抑郁癥的主要病機(jī)是肝氣不舒所致，肝屬木，肝氣不舒郁而化火，可能會(huì)橫侮脾土，加重脾胃的病理狀態(tài)，我們選用的解郁丸，以逍遙散合甘麥大棗湯組成，能有效緩解患者癌性抑郁、改善消化道癥狀［13-14］。

抑郁狀態(tài)與癌癥的發(fā)生發(fā)展有相關(guān)性，且能明顯影響患者的生存質(zhì)量。而隨著提高癌癥患者生存質(zhì)量，延長生存期的治療目的的改變，多學(xué)科聯(lián)合的綜合治療勢在必行［4］。通過該研究我們發(fā)現(xiàn)，XELOX方案聯(lián)合氟西汀或者艾司西酞普蘭，再輔助以中醫(yī)補(bǔ)正氣，抗抑郁治療，能有效改善患者抑郁狀態(tài)，降低毒副反應(yīng)，尤其是消化道毒性反應(yīng)，顯著提高患者生存質(zhì)量。

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