不同劑量舒芬太尼對開顱手術(shù)患者蘇醒期的影響

沈 潔，紀 永

0 引言

腦保護是圍術(shù)期醫(yī)學的重要內(nèi)容，特別是經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷及全麻后人們最為擔心的就是大腦功能會受到怎樣的影響。開顱手術(shù)由于手術(shù)部位的特殊性及一定程度腦功能區(qū)障礙，患者對手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛刺激引起的反應會更劇烈，甚至出現(xiàn)劇烈躁動;另外，疼痛刺激會使體內(nèi)兒茶酚胺等分泌增加，增加患者應激反應，進而使患者顱內(nèi)壓增高，增加術(shù)后出血危險，影響患者腦功能及術(shù)后恢復［1-2］。因此，使神經(jīng)外科開顱手術(shù)病人在蘇醒期有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，保證蘇醒期血流動力學平穩(wěn)就顯得尤為重要。

舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，因其脂溶性強，與阿片受體的親和力更強，是近年來首選的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，目前已廣泛應用于普通外科手術(shù)、乳腺、婦科等術(shù)后鎮(zhèn)痛［3-4］。由于舒芬太尼對呼吸的抑制作用具有劑量依賴性，而不同負荷劑量舒芬太尼鎮(zhèn)痛用于開顱手術(shù)后蘇醒期拔管反應的影響及安全性和有效性還鮮有報道。因此，本研究采用不同劑量舒芬太尼復合帕瑞昔布鈉用于開顱手術(shù)患者的蘇醒期鎮(zhèn)痛，通過觀察其對蘇醒時間、拔出氣管導管時血液動力學及呼吸功能等的影響，探討舒芬太尼在開顱手術(shù)蘇醒期的適宜用量，為臨床應用提供科學根據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1-12月在我院神經(jīng)外科住院行開顱手術(shù)患者80例，年齡18～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，所有患者術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能正常，意識功能基本正常。對阿司匹林類、帕瑞昔布鈉過敏、有呼吸抑制、支氣管哮喘、消化道潰瘍;伴有心臟病，有重度高血壓病史，凝血功能和血小板異常、有出血傾向或有血液系統(tǒng)疾病史，嚴重肝腎功能障礙、急診顱腦外傷、術(shù)前意識或認知功能障礙均排除觀察。隨機分為4組，S0、S1、S2和 S3，每組20例，分別于縫合硬腦膜時靜脈輸注生理鹽水、舒芬太尼 0.1、0.15、0.2 μg/kg，四組患者同時均復合給與帕瑞昔布鈉40 mg靜脈緩注。

1.2 麻醉方法 麻醉開始前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，在利多卡因局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管，成功后連接動脈壓力傳感器連續(xù)測量有創(chuàng)平均動脈血壓(MAP)，所有患者于術(shù)前留置導尿管，開放靜脈。麻醉誘導采用靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg進行快速誘導氣管插管，連接麻醉機，設(shè)置呼吸參數(shù)為:潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率 12 次/min，吸呼比 1∶2，維持呼吸末二氧化碳(ETCO2)30 mmHg左右，麻醉維持使用七氟烷吸入，維持MAC值在1～1.5之間，復合瑞芬太尼0.02～0.04 mg/(kg·h)靜脈泵連續(xù)輸注，間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松。關(guān)顱縫完硬腦膜時，S0組靜脈輸注0.9%生理鹽水+帕瑞昔布鈉 40mg，S1組靜脈輸注舒芬太尼0.1 μg/kg+帕瑞昔布鈉40 mg，S2組靜脈輸注舒芬太尼0.15 μg/kg+帕瑞昔布鈉40 mg，S3組靜脈輸注舒芬太尼0.2 μg/kg+帕瑞昔布鈉40 mg，每組患者5 min后給予鹽酸雷諾司瓊0.3 mg靜脈緩注，預防惡心嘔吐的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后，停止所有藥物使用，待患者自主呼吸恢復，靜注新斯的明和阿托品拮抗肌松殘余作用，吞咽嗆咳反射恢復、吸空氣SpO2維持98%以上拔除氣管導管，生命體征平穩(wěn)送入麻醉恢復室。

1.3 觀察指標 (1)記錄各組患者麻醉前(T0)、拔管前2 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)各時間點的平均動脈壓、心率和脈搏血氧飽和度。(2)記錄拔管后5、10、30 min及拔管后1 h的VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。(3)記錄蘇醒時間(縫皮完畢停藥至患者蘇醒)、拔管時間(停藥至拔出氣管導管時間)及圍術(shù)期不良反應發(fā)生例數(shù)(拔管劇烈嗆咳，躁動，惡心嘔吐，呼吸抑制)。

1.4 評分標準 按照VAS和Ramsay評分標準進行評分。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，同一時間點的組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般資料比較 四組患者年齡、性別比例、體重、手術(shù)種類、手術(shù)持續(xù)時間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 各組患者蘇醒期不同時間點HR及MAP的變化 四組術(shù)前血流動力學差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，S0組在拔管時、拔管后1 min心率和平均動脈壓比拔管前明顯加快和增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，用藥的S1組和S2組在拔管時、拔管后1、5 min也有一定增加，但比S0組增高幅度小，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而S3組在拔管時、拔管后1 min比拔管前加快和增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，拔管后10 min時基本穩(wěn)定同術(shù)前和拔管前，S3組與S0組、S1組和S2組在拔管時、拔管后1、5 min的心率和平均動脈壓數(shù)值增幅明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 各組患者一般資料及手術(shù)時間(n=20，±s)

表1 各組患者一般資料及手術(shù)時間(n=20，±s)

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術(shù)時間(min)S0組 20 12/8 51.18±12.17 164.56±13.14 61.27±10.24259.41±20.51 S1組 20 11/9 49.21±13.15 166.29±10.44 62.51±9.87 261.21±21.21 S2組 20 12/8 50.42±10.51 167.73±12.35 59.82±10.43 253.70±18.63 S3組 20 11/9 52.46±12.32 163.76±12.58 60.85±8.45265.30±19.54

表2 各組患者麻醉前及蘇醒期各時間點MAP、HR及SpO2的變化(n=20，±s)

表2 各組患者麻醉前及蘇醒期各時間點MAP、HR及SpO2的變化(n=20，±s)

注:T2與T1，T3與T2，T4與T3，T5與T4，及S1組與S0組比較，*P ＜0.05;與S1、S0及前一時間點比較，＊＊P ＜0.05;與S0、S1、S2及前一時間點比較，#P＜0.05

指標 組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR S0組 76.42±6.48 83.57±7.84 113.12±6.41* 107.28±8.56*98.65±8.75 96.78±7.84 S1組 79.62±7.36 81.12±9.38 103.13±7.21* 97.48±9.26* 96.81±10.69 96.26±8.52 S2組 72.73±6.59 82.43±8.59 96.32±.8.45＊＊ 93.74±8.68＊＊ 93.82±9.14 93.58±9.45 S3組 75.64±8.72 85.37±7.47 87.57±7.50# 87.26±6.83# 85.75±5.54# 87.63±8.26#MAP S0組 76.35±10.53 87.41±14.12 123.34±14.31* 109.47±13.51* 101.51±11.13* 97.25±10.37 S1組 77.76±12.11 85.41±11.20 110.34±13.24* 106.18±10.22 97.49±10.34* 90.76±11.21 S2組 75.49±13.24 86.35±13.44 103.76±11.18＊＊102.36±12.36 90.55±11.51＊＊ 87.64±12.45 S3組 74.86±12.56 87.86±10.24 96.28±12.82# 98.35±12.84# 87.88±12.83# 85.52±12.87#SpO2 S0組 98.41±1.40 98.75±1.71 98.47±1.35 97.45±1.37 97.41±1.12 97.36±1.82 S1組 98.52±1.31 98.24±1.43 97.62±1.52 96.85±1.83 96.12±1.51 97.32±1.54 S2組 98.33±1.62 98.36±1.68 97.83±1.13 97.70±1.55 95.74±1.93 96.54±1.66 S3組 97.64±1.82 98.51±1.39 98.36±1.76 95.62±0.87 91.56±1.85#94.38±1.48

2.3 各組患者蘇醒期不同時間點SpO2的變化 S3組拔管后10 min SpO2明顯降低，與拔管前及拔管后的其他三組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其他各組各時間點SpO2變化無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.4 各組VAS和Ramsay評分比較 用藥組S1、S2和S3的VAS評分與S0組比較各時間點均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);且S3組的評分比S1和S2組各時間點也明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);同時S3組鎮(zhèn)靜評分在拔管后5、10、30 min時比S0組、S1和S2明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而S0組、S1和S2間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 各組患者各時點VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分(n=20，±s)

表3 各組患者各時點VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分(n=20，±s)

注:與 S0組比較，#P ＜0.05;與 S1組比較，*P ＜0.05;與 S0、S1、S2比較，▲P ＜0.05

指標 組別 拔管后5 min 拔管后10 min 拔管后30 min 拔管后60 min VAS評分S0 4.14±0.09 5.01±0.12 6.13±0.10 6.73±0.13 S1 3.12±0.17# 3.15±0.12# 4.03±0.09# 4.14±0.14#S2 1.81±0.10*# 1.57±0.11*# 2.74±0.13*# 2.98±0.24*#S3 1.23±0.25*# 1.32±0.13*# 2.11±0.24*# 2.78±0.17*#Ramsay鎮(zhèn)靜評分 S0 2.15±0.34 2.32±0.24 2.22±0.14 2.10±0.36 S1 2.36±0.15 2.55±0.14 2.28±0.25 2.06±0.35 S2 2.24±0.31 2.34±0.33 2.12±0.34 2.03±0.21 S3 3.85±0.32▲ 3.76±0.45▲ 3.05±0.25▲2.29±0.37

2.5 各組術(shù)后不良反應情況比較 惡心、嘔吐方面各組無明顯差異，呼吸抑制的發(fā)生率S3組比S0組、S1組和S2組明顯增加，躁動的發(fā)生率S1組、S2組和S3組比S0組明顯降低，S1組、S2組和S3組間無明顯差異，術(shù)后寒顫S3組比S0組明顯減少，S1組、S2組和S3組間無明顯差異，見表4。

表4 各組患者不良反應發(fā)生情況(例)

2.6 各組蘇醒時間及拔管時間比較 蘇醒時間及拔管時間S3組比S0組、S1和S2都明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，S0組、S1組和S2組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 各組患者蘇醒時間及拔管時間(n=20，±s)

表5 各組患者蘇醒時間及拔管時間(n=20，±s)

注:與 S0、S1、S2 組比較，*P ＜0.05

組別 例數(shù) 蘇醒時間(min) 拔管時間(min)S0 20 9.12±2.24 9.86±2.67 S1 20 9.45±3.42 10.14±3.29 S2 20 11.07±2.42 12.71±2.38 S3 20 13.30±1.45* 15.28±2.17*

3 討論

目前神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛及防止術(shù)后躁動的藥物最常用的有阿片類、曲馬多和非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。傳統(tǒng)阿片類藥如嗎啡、芬太尼雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但由于呼吸抑制、尿潴留和皮膚瘙癢等副作用較多，其應用受到一定影響，而曲馬多鎮(zhèn)痛效果較差又易出現(xiàn)較嚴重的惡心、嘔吐等不良反應，非甾體類抗炎藥單獨作用鎮(zhèn)痛作用有限。因此，近年來對于腦科圍術(shù)期管理既要使患者有較好的鎮(zhèn)痛作用和適度的鎮(zhèn)靜作用，又不影響蘇醒和產(chǎn)生呼吸抑制，還要維持循環(huán)穩(wěn)定。理想辦法就是聯(lián)合各種具有不同作用機制的藥物，通過作用于多個解剖部位及藥理學位點來增加鎮(zhèn)痛，并盡可能減少藥物帶來的不良反應，即多模式平衡鎮(zhèn)痛。藥物選擇應在NSAIDs類藥物基礎(chǔ)上盡可能選用阿片類藥物。強效阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，鎮(zhèn)痛作用時間約為芬太尼的2倍，且鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5～10倍。研究發(fā)現(xiàn)，大劑量應用舒芬太尼對循環(huán)的影響，僅表現(xiàn)為心率輕度減慢，心臟指數(shù)和平均動脈壓輕度降低，但未發(fā)現(xiàn)心肌抑制、心動過緩和外周血管擴張，因此證明其具有心血管穩(wěn)定的突出優(yōu)點［5］;而田玉科等［6］的研究中發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼相對于μ2受體，對μ1受體具有更高的選擇性，阿片受體藥物結(jié)合μ1受體即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應，結(jié)合了μ2受體則產(chǎn)生呼吸抑制效應。由于舒芬太尼與μ1受體的結(jié)合力遠遠強于μ2受體，且其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼也有鎮(zhèn)痛效應［7］。所以，舒芬太尼具有保留鎮(zhèn)痛效果的同時，對呼吸抑制作用較弱，目前已廣泛應用于麻醉維持和術(shù)后鎮(zhèn)痛，而術(shù)后鎮(zhèn)痛因其效能強副作用小特別是對呼吸和循環(huán)抑制作用弱而越來越受到人們的重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，三種藥量均比單獨應用帕瑞昔布鈉能在一定程度上抑制拔管時血壓、心率的升高和產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，且術(shù)后躁動得到了一定控制;S1組(0.1 μg/kg)雖然副作用小，蘇醒良好且產(chǎn)生一定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，但作用有限，其蘇醒期血壓和心率都有一定上升，循環(huán)穩(wěn)定程度較差，術(shù)后的躁動率也比S2組和S3組的高;而S3組(0.2 μg/kg)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用最強，對蘇醒期血壓和心率升高的抑制作用最有效，有效維持循環(huán)穩(wěn)定，且有效地控制了術(shù)后躁動和寒顫的發(fā)生，但對術(shù)后蘇醒時間及蘇醒期呼吸抑制產(chǎn)生一定影響，蘇醒時間及拔管時間與對照組比較明顯延長，且增加了患者呼吸抑制的不良反應的發(fā)生率，這與舒芬太尼呼吸抑制呈劑量相關(guān)性有關(guān)。S2組(0.15 μg/kg)患者與S1組，在蘇醒期鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)靜評分更加顯著，且未見明顯呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生，既維持較好的循環(huán)穩(wěn)定，有效控制了術(shù)后躁動的發(fā)生，又未明顯延長蘇醒時間，是較為安全有效的應用劑量。

特異性環(huán)氧化物酶-2(COX-2)抑制劑帕瑞昔布鈉是新型、強效、高選擇性非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，具有外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用。馬薇濤［8］等報道帕瑞昔布鈉可以抑制應激指標 IL-6、TNF-α和ET-1的升高，通過對前列腺素(PG)合成的抑制，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷局部和全身炎癥反應因子的釋放，縮短術(shù)后過度應激反應的時間，使機體更為迅速地恢復術(shù)前狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布鈉復合舒芬太尼用于肺葉切除患者有利于其術(shù)后呼吸功能的恢復，這可能與其少炎癥反應有關(guān)［9-10］。吳云等［11］發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布鈉對患者血小板及凝血功能無明顯影響，不會增加患者術(shù)后再出血的風險。大量臨床研究表明，帕瑞昔布鈉用于婦科、骨科、普外科等臨床各科術(shù)后鎮(zhèn)痛起到了良好的鎮(zhèn)痛效果［14］，因此，可以安全用于手術(shù)和創(chuàng)傷有關(guān)的急性疼痛的短期治療。在應用帕瑞昔布鈉的同時，復合舒芬太尼不僅增加了較強的鎮(zhèn)痛作用，同時舒芬太尼也具有一定鎮(zhèn)靜和對抗寒顫作用，在本研究的三個劑量范圍內(nèi)對循環(huán)和呼吸抑制作用較小，使得患者更加平穩(wěn)、舒適地度過手術(shù)蘇醒期。本研究中對患者血小板及凝血功能未進行系統(tǒng)觀察，但所有患者無一例發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)再發(fā)出血和凝血方面的異常。

綜上所述，三組舒芬太尼復合帕瑞昔布鈉用于開顱手術(shù)蘇醒期安全有效。舒芬太尼采用0.15 μg/kg的劑量既能維持較好的循環(huán)穩(wěn)定，有效控制術(shù)后躁動的發(fā)生，又無明顯的呼吸抑制、蘇醒時間延長等不良反應，是較為安全有效的劑量;而舒芬太尼采用0.1 μg/kg建議用于術(shù)前體質(zhì)較弱、狀態(tài)稍差的患者，舒芬太尼采用0.2 μg/kg則建議用于術(shù)前體質(zhì)較好的患者，且術(shù)后如果在蘇醒室進行充分觀察也是安全有效的。舒芬太尼復合帕瑞昔布鈉用于神經(jīng)外科手術(shù)的蘇醒期通過充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，減輕患者拔管期間的血壓、心率的急劇升高、控制躁動等不良反應的發(fā)生，有效地維持血流動力學穩(wěn)定，避免了患者顱內(nèi)壓的劇烈升高，對其術(shù)后腦功能恢復提供了一定的保障。本研究為顱腦外科手術(shù)患者的圍術(shù)期管理提供了一個較好的鎮(zhèn)痛模式及適宜的舒芬太尼用量，具有重要的臨床參考價值。

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