崔 操,郭一行,李厚成,李彬彬
前交叉韌帶(ACL)脛骨棘止點(diǎn)撕脫骨折是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷之一。Andersen等[1]首先描述了脛骨髁間棘骨折,Meyers等[2]對(duì)此類骨折進(jìn)行了進(jìn)一步分型。隨著運(yùn)動(dòng)傷和交通傷的增多以及對(duì)其認(rèn)識(shí)的加深,目前該病發(fā)生率成增高趨勢(shì)。為探求較為理想的治療方法,我院2009年1月至2013年11月采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下撬撥復(fù)位,可吸收螺釘聯(lián)合orthocord線內(nèi)固定,治療膝關(guān)節(jié)脛骨髁間隆突Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型撕脫性骨折30例,取得了滿意的效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組患者30例,男性18例,女性12例,年齡13~56歲,平均25歲。運(yùn)動(dòng)傷21例,交通事故傷9例。按Meyers-McKeever分型[2]:Ⅱ型9例,Ⅲ型16例,Ⅳ型5例。全部為新鮮骨折,手術(shù)時(shí)間為傷后3~8 d,平均4 d。所有患者術(shù)前常規(guī)行X線、CT、MRI檢查,正確診斷骨折分型,同時(shí)明確是否有合并損傷。骨折均在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位,并以可吸收螺釘聯(lián)合orthocord線固定。本組患者術(shù)前診斷與關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果相一致,同時(shí)發(fā)現(xiàn)8例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷,2例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,1例合并后交叉韌帶損傷及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,2例合并關(guān)節(jié)軟骨損傷。
1.2 手術(shù)方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉,患者取仰臥位,患肢屈膝90°自然下垂于床邊。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外入路置入關(guān)節(jié)鏡及器械。首先按次序檢查整個(gè)關(guān)節(jié),明確前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的程度和形態(tài),清理骨折端的血凝塊或纖維瘢痕組織。同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷。在探鉤或其他鈍頭器械協(xié)助下試行復(fù)位且復(fù)位良好后,由助手在髕骨內(nèi)上象限做1 cm切口,緊貼髕骨,關(guān)節(jié)鏡下確定在骨折塊正中偏前,向正后下方鉆通骨片,用絲錐攻絲,用埋頭器在穿針位為可吸收螺釘帽擴(kuò)出一孔洞,將可吸收螺釘擰入、固定骨快,釘帽暫不擰緊。經(jīng)內(nèi)側(cè)入路置入Acufex PCL引導(dǎo)由關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊邊緣鉆孔制成兩骨髓道,置入腰穿針,后通過(guò)腰穿針穿orthocord線,線位于可吸收螺釘后方。屈膝30°拉緊固定骨折塊后皮下打結(jié),擰緊可吸收螺釘。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)可見(jiàn)骨折塊固定牢固、可靠。關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管1根。
1.3 術(shù)后康復(fù) 根據(jù)引流量于術(shù)后第2天酌情拔除引流管,次日即進(jìn)行股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉,推動(dòng)髕骨防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。術(shù)后2~4周禁止下床走路,可以在床上行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后4~6周拍片可見(jiàn)骨折位置良好,骨折處生長(zhǎng)良好,扶雙拐部分負(fù)重。術(shù)后7~12周患膝循序漸進(jìn)增加負(fù)重至完全負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月拍片復(fù)查骨折愈合良好,可完全負(fù)重行走,加強(qiáng)大腿肌力訓(xùn)練,但禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月后可自由運(yùn)動(dòng)。
1.4 觀察、判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5],分別對(duì)隨診患者術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,平均愈合時(shí)間及評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,手術(shù)前后比較采用t檢驗(yàn)。
30例患者均獲得隨訪,時(shí)間10個(gè)月至3年,平均(18.0±4.5)個(gè)月。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好,無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。平均愈合時(shí)間為(7.0±0.6)周。術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(92.3±1.6)分,術(shù)后6個(gè)月為(97.6 ±1.7)分,與術(shù)前(74.6 ±4.3)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查對(duì)比見(jiàn)圖1。
前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)位于脛骨內(nèi)外髁間棘之間偏前約1.5 cm左右的區(qū)域,所謂的髁間棘骨折實(shí)質(zhì)指的是前交叉韌帶下至點(diǎn)撕脫性骨折,骨折片較大時(shí)可以附帶部分髁間棘。前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)的撕脫骨折,是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷之一。其發(fā)生撕脫性骨折后導(dǎo)致的重要病理變化之一就是前交叉韌帶松弛,膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性下降,運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)的瞬時(shí)中心發(fā)生變化,影響關(guān)節(jié)面的速度矢量,關(guān)節(jié)面形成剪切力,繼發(fā)軟骨及半月板損傷。在撕脫性骨折發(fā)生的同時(shí),不單是骨的損傷,腱組織本身和其在骨的附著部都會(huì)有部分損傷,生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明,同直徑的肌腱骨復(fù)合組織進(jìn)行拉力試驗(yàn),腱組織在骨的附著部的抗拉力強(qiáng)度明顯弱于腱或骨組織本身[3]。因此,骨折碎塊大部分與前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)相連,關(guān)節(jié)內(nèi)很少見(jiàn)游離骨快。Meyers等[4]主張 Meyers-Mekeever I型及無(wú)明顯移位的II型撕脫性骨折非手術(shù)治療,而有明顯移位的II型、III型及粉碎性骨折建議手術(shù)治療。前交叉韌帶下至點(diǎn)撕脫性骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主要與骨折愈合的移位程度有關(guān),因此手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)骨折解剖復(fù)位,并強(qiáng)調(diào)早期關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù),以免骨折塊本身及前交叉韌帶松弛所致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)帶來(lái)系列并發(fā)癥。作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式,其治療前交叉韌帶下止點(diǎn)骨折優(yōu)勢(shì)明顯,在固定骨折的同時(shí),還可以對(duì)半月板損傷、軟骨損傷、脛骨平臺(tái)骨折等合并損傷進(jìn)行處理,對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍組織及骨折的干擾較小,利于骨折愈合及功能恢復(fù)。
圖1 前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查
目前國(guó)內(nèi)外常用的骨折固定方法包括鋼絲、不可吸收尼龍線、鉚釘和空心釘固定等[5-6]。選用空心螺釘固定骨折,其操作簡(jiǎn)便,生物力學(xué)合理。螺釘屬于松質(zhì)骨螺釘,外徑大,螺紋深,擰緊時(shí)螺紋斜面與骨結(jié)合面之間產(chǎn)生強(qiáng)大軸向力促使骨折端加壓。比較縫合固定,空心釘固定更加牢靠。對(duì)于IV型粉碎性骨折,加用墊片,將骨碎塊和前交叉韌帶纖維一起壓緊,同樣可牢固固定。鋼絲、空心釘固定雖然牢靠,但需二次手術(shù)取出內(nèi)固定??p線固定牢固性欠佳,輔助石膏固定時(shí)間較長(zhǎng),往往引起關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,甚至可能需要再次手術(shù)松解[7]。因此,筆者選擇運(yùn)用可吸收螺釘加壓作用使骨折端接觸面間產(chǎn)生摩擦力,從而具有一定的抗旋轉(zhuǎn)作用,orthocord線抗拉強(qiáng)度大,可以最大程度加強(qiáng)固定骨折塊,兩者結(jié)合既可以牢固固定,又可以免去二次手術(shù)帶來(lái)的損傷,且術(shù)后可早期功能鍛煉,關(guān)節(jié)功能得到極大的保護(hù)。
前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折,其下止點(diǎn)多數(shù)與外側(cè)半月板前角尚有部分連接,而內(nèi)側(cè)容易上翹并被內(nèi)側(cè)半月板前角形成的懸韌帶阻擋。術(shù)中在探鉤或其他鈍頭器械協(xié)助下行復(fù)位、固定。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)可見(jiàn)骨折塊固定牢固、可靠。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小,減少術(shù)后粘連的機(jī)會(huì),減輕了功能鍛煉疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下視野良好,不僅可發(fā)現(xiàn)游離的碎骨片和合并的半月板、軟骨損傷,還能一并對(duì)其進(jìn)行有效的處理。聯(lián)合運(yùn)用可吸收螺釘和orthocord線固定牢靠,術(shù)后可早期屈伸膝康復(fù)鍛煉,這樣就盡可能避免了關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生,促進(jìn)功能恢復(fù)。隨著對(duì)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的診斷和治療方法不斷改進(jìn),其預(yù)后也日趨滿意。但是對(duì)于合并韌帶損傷骨折、陳舊性骨折等特殊類型尚有待于進(jìn)一步深入的基礎(chǔ)研究和長(zhǎng)期大樣本的臨床研究,以使該類患者得到合理的治療。
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