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    綜合性醫(yī)院臨床護(hù)士輸液導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的認(rèn)知調(diào)查

    2014-10-15 03:28:22陳健陳宏黃銀銀
    軍事護(hù)理 2014年13期
    關(guān)鍵詞:肺栓塞輸液血栓

    陳健,陳宏,黃銀銀

    (1.解放軍第455醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200052;2.航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院 心內(nèi)科,北京 100036;3.解放軍第455醫(yī)院 生殖中心)

    隨著重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者均需用血管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,因而,導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓并發(fā)癥也相對(duì)增多。近20年來(lái),經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管(peripherally inserted central cathe-terization,PICC)優(yōu)化了穿刺過(guò)程,降低了中心靜脈的穿刺風(fēng)險(xiǎn)和感染率,延長(zhǎng)了血管內(nèi)導(dǎo)管的留置時(shí)間,成為搶救患者、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、輸注高濃度藥物或化療藥物等的一項(xiàng)重要的置管技術(shù),而且PICC應(yīng)用范圍擴(kuò)大到基層醫(yī)院、社區(qū)和家庭[1]。隨著中心靜脈置管(central venous catheterization,CVC)廣泛應(yīng)用,與輸液導(dǎo)管相關(guān)的有癥狀或無(wú)癥狀血栓形成是嚴(yán)重影響CVC安全應(yīng)用的主要原因之一。血栓形成不僅增加患者的治療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用,血栓脫落還可能危及其生命[2]。故安全輸液是目前臨床常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題之一。本研究旨在探討綜合性醫(yī)院臨床護(hù)士對(duì)“輸液導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓”的認(rèn)知狀況,以期為安全輸液提供對(duì)策。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取5所三級(jí)甲等和1所二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)病房、外科的112名臨床護(hù)士(含聘用制護(hù)士)為研究對(duì)象,排除實(shí)習(xí)護(hù)士、無(wú)執(zhí)業(yè)證書(shū)護(hù)士、從未接觸過(guò)PICC護(hù)理工作者。所有研究對(duì)象均知悉本研究目的,并自愿參與本研究。

    1.2 方法 根據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)回顧,并在高級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)家指導(dǎo)下設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷包括護(hù)士基本情況和護(hù)士對(duì)常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成和護(hù)理的認(rèn)知情況。護(hù)士基本情況包括年齡、護(hù)齡、學(xué)歷、技術(shù)職稱(chēng)、科室等。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的認(rèn)知情況調(diào)查內(nèi)容包括放置靜脈內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)范圍、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率和臨床癥狀、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的概念及形成因素、放置靜脈內(nèi)導(dǎo)管后護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察的內(nèi)容、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的處置方法。共8題,均為選擇題。每題12.5分,總分100分。由具有高級(jí)職稱(chēng)的人員組織調(diào)查,采取自填問(wèn)卷的方式進(jìn)行。由專(zhuān)職人員發(fā)放問(wèn)卷,向護(hù)士說(shuō)明調(diào)查目的及填寫(xiě)注意事項(xiàng),取得其知情同意后,填寫(xiě)問(wèn)卷,問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷112份,回收有效問(wèn)卷112份,問(wèn)卷有效回收率為100%。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以,計(jì)數(shù)資料以百分比表示,并采用描述性統(tǒng)計(jì)。

    2 結(jié)果

    2.1 調(diào)查對(duì)象基本資料 112名護(hù)士均為女性,護(hù)齡:1~5年為48名(42.86%)、6~10年為36名(32.14%)、11~15年為15名(13.39%)、16~20年為8名(7.14%)、21年以上為5名(4.47%)。學(xué)歷:碩士1名(0.89%)、本科27名(24.11%)、大專(zhuān)72名(64.29%),中專(zhuān)12名(10.71%)。技術(shù)職稱(chēng):高級(jí)3名(2.68%)、中級(jí)10名(8.93%)、初級(jí)99名(88.39%)。科室:腫瘤科85名(75.90%)、外科ICU 19名(16.96%)、其他8名(7.14%)。職務(wù):護(hù)士97名(86.61%)、護(hù)士長(zhǎng)15名(13.39%)。身份:軍人護(hù)士4名(3.57%)、文職護(hù)士12名(10.71%)、聘用護(hù)士96名(85.72%)。具備資質(zhì)并能獨(dú)立完成PICC穿刺者42名(37.50%),不能夠獨(dú)立完成PICC穿刺者70名(62.50%)。

    2.2 綜合性醫(yī)院護(hù)士輸液導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的認(rèn)知調(diào)查 護(hù)士對(duì)靜脈導(dǎo)管適應(yīng)證回答正確者占4.46%,對(duì)“輸液導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成概念”回答正確者占38.39%;對(duì)“輸液導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率”回答正確者占11.61%;對(duì)“如有血栓形成的可能時(shí)不可強(qiáng)行通管,以防血栓栓子脫落引起肺栓塞”回答正確者占57.14%。具體詳見(jiàn)表1。

    表1 綜合性醫(yī)院護(hù)士輸液導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的認(rèn)知調(diào)查[N=112,n(%)]

    3 討論

    由于血管內(nèi)的血栓形成無(wú)法直接肉眼觀(guān)察,給血栓及抗血栓的早期識(shí)別帶來(lái)困難。Virchow理論認(rèn)為,血流緩慢、血液異常和血管損傷是血栓形成的三大發(fā)病原因[3]。本次調(diào)查中,91.07%的護(hù)士對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的因素回答正確,但存在以下問(wèn)題應(yīng)引起護(hù)理管理人員的重視。

    3.1 護(hù)士對(duì)“輸液導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓”理論知識(shí)和適應(yīng)證認(rèn)知率偏低 靜脈導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、化療、抗生素治療中,護(hù)理人員對(duì)其應(yīng)用范圍的認(rèn)知正確者僅占4.46%,大多數(shù)護(hù)士在選擇答案時(shí)錯(cuò)誤地選擇了“輔助治療”。“輸液導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓”是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成,但僅有38.39%的護(hù)士能正確選擇。本調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)士對(duì)臨床常用的導(dǎo)管相關(guān)血栓知識(shí)欠缺。張曉麗等[4]認(rèn)為,早期識(shí)別危險(xiǎn)因素和預(yù)防可以明顯降低深靜脈血栓形成的發(fā)病率。臨床上可通過(guò)血栓分子標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)來(lái)識(shí)別患者是否存在血栓前狀態(tài),早期合理干預(yù)有可能阻止血栓形成。探索早期監(jiān)測(cè)血栓形成的有效方法,對(duì)預(yù)防靜脈置管相關(guān)血栓形成有重大意義[2]。因此,對(duì)護(hù)士定期開(kāi)展“導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理”知識(shí)培訓(xùn)非常必要,管理者應(yīng)針對(duì)臨床進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管的置管與維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。建議隨著PICC臨床應(yīng)用的增多,為了提高輸液安全,有條件的醫(yī)院可成立PICC質(zhì)量控制小組,收集臨床導(dǎo)管相關(guān)血栓患者的臨床資料,監(jiān)測(cè)院內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生率,為臨床導(dǎo)管相關(guān)血栓控制工作提供依據(jù)。

    3.2 安全輸液,規(guī)范靜脈血栓形成后的處置 筆者發(fā)現(xiàn),目前臨床上年輕護(hù)士直接使用生理鹽水推注以達(dá)到通管的情況時(shí)有發(fā)生。調(diào)查中對(duì)“如有血栓形成的可能時(shí)不可強(qiáng)行通管,以防血栓栓子脫落引起肺栓塞”的回答正確率僅為57.14%,提示存在護(hù)士對(duì)強(qiáng)行通管的危險(xiǎn)性不了解、處理方法不正確的現(xiàn)象。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視,注意保持導(dǎo)管的順暢,穿刺動(dòng)作要輕柔以減少血栓形成。一旦出現(xiàn)輸液不暢,護(hù)理人員可先用空注射器嘗試回抽,如抽出血凝塊要丟棄,再用生理鹽水充分沖管[5]。導(dǎo)管堵塞處置特別要注意避免強(qiáng)行通管,禁忌用力推注和沖管。如果凝血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或超過(guò)4h以上時(shí),可用5000U/ml的尿激酶(尿激酶10萬(wàn)U溶于20ml生理鹽水中)反復(fù)外抽,使注射器自動(dòng)彈回,封閉30min后再抽[6]。

    3.3 提高護(hù)士對(duì)靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的處置能力有文獻(xiàn)[7]報(bào)道,導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)35%,但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有11.61%的護(hù)士回答正確,88.39%的護(hù)士選擇了較低的發(fā)生率,這說(shuō)明護(hù)士對(duì)肺栓塞的高危并發(fā)癥沒(méi)有引起足夠的重視。護(hù)士應(yīng)對(duì)年齡>60歲、吸煙、有血栓栓塞病史、慢性阻塞性肺部疾病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、糖尿病、惡性腫瘤、外傷或手術(shù)史及制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)的患者進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)因素的評(píng)估。本次調(diào)查中對(duì)“當(dāng)患者突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克時(shí)應(yīng)該考慮肺栓塞發(fā)生,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理”回答正確的護(hù)理人員僅占60.71%,還有近40%的護(hù)士不知道患者此時(shí)需要應(yīng)急處理。肺血栓栓塞癥的癥狀與體征通常屬于非特異性的,在臨床中易發(fā)生誤診或漏診。早期護(hù)理觀(guān)察及預(yù)見(jiàn)性評(píng)估是盡早發(fā)現(xiàn)肺血栓栓塞癥最有效途徑。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難,應(yīng)立即給予高流量氧氣吸入并進(jìn)行呼吸功能監(jiān)測(cè)。具備高危因素的患者,若發(fā)生氣促、咳嗽、胸痛或者暈厥等癥狀,應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行必要處置。

    3.4 護(hù)士應(yīng)該掌握的血栓監(jiān)測(cè)知識(shí) PICC技術(shù)作為重癥監(jiān)護(hù)中不可缺少的靜脈輸液技術(shù),對(duì)于客觀(guān)存在血栓并發(fā)癥,護(hù)理上應(yīng)注重患者血栓癥狀前的早期有效識(shí)別。靜脈血栓通常在導(dǎo)管放置后2d內(nèi)形成,置管后3d內(nèi)為血栓形成的高發(fā)期[8]。護(hù)理觀(guān)察中,護(hù)士應(yīng)盡早進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估,常規(guī)超聲篩查下肢深靜脈血栓形成,可基本明確血管栓塞的部位、大小及范圍,應(yīng)可作為下肢深靜脈血栓形成的首選檢查方法[9]。張春玲等[10]建議,對(duì)所有置管患者常規(guī)采用超聲探查,1~2次/月,以盡早發(fā)現(xiàn)血栓。但臨床上常在患者出現(xiàn)較明顯癥狀時(shí),彩超檢查才有陽(yáng)性表現(xiàn)。因此,彩超檢查不能準(zhǔn)確地掌握血栓發(fā)生時(shí)間,也有局限性。護(hù)士在置管后3d內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者肢體微循環(huán)的觀(guān)察,如出現(xiàn)患肢腫脹或雙下肢不對(duì)稱(chēng)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,早期處理。

    [1]黃芳艷.經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管臨床安全應(yīng)用研究進(jìn)展[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,31(5):873-875.

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