內(nèi)鏡輔助下骨螺釘系統(tǒng)與UPPP聯(lián)合其他術(shù)式治療中重度OSAHS的療效

陳偉軍，熊國鋒，項光早

（溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州325000）

內(nèi)鏡輔助下骨螺釘系統(tǒng)與UPPP聯(lián)合其他術(shù)式治療中重度OSAHS的療效

陳偉軍，熊國鋒，項光早

（溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州325000）

目的：探討內(nèi)鏡輔助下骨螺釘系統(tǒng)（Repose系統(tǒng)）舌骨懸吊術(shù)聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）+舌根射頻消融術(shù)與懸雍垂腭咽成形術(shù)+舌根射頻消融術(shù)治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的療效。方法：將60例中重度OSAHS患者簡單隨機化分成Repose系統(tǒng)組和舌根射頻消融術(shù)組，經(jīng)上氣道阻塞定位系統(tǒng)、上氣道CT、頭顱定位側(cè)位片、電子鼻咽喉鏡檢查，結(jié)合Muiller試驗檢查，確定存在腭咽及舌咽平面阻塞，分別行內(nèi)鏡輔助下Repose系統(tǒng)舌骨懸吊術(shù)聯(lián)合UPPP+舌根射頻消融術(shù)（30例）與UPPP+舌根射頻消融術(shù)（30例）的患者于術(shù)前及術(shù)后6～12個月進行多導睡眠呼吸監(jiān)測（PSG），比較2組患者的療效。結(jié)果：對于中重度OSAHS患者內(nèi)鏡輔助下骨螺釘系統(tǒng)聯(lián)合UPPP+舌根射頻消融術(shù)療效明顯優(yōu)于UPPP+舌根射頻消融術(shù)。結(jié)論：舌骨懸吊術(shù)聯(lián)合UPPP+舌根射頻消融手術(shù)是目前治療腭咽及舌咽平面阻塞的中重度患者的一種安全有效的手術(shù)方案。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；阻塞性；射頻消融術(shù)；骨螺釘系統(tǒng)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstruction Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）的發(fā)生受多種因素影響，在諸多因素中上氣道解剖性狹窄和局部軟組織的易塌陷性增強是其主要原因，最常見的是腭咽平面和舌咽平面阻塞。中重度OSAHS的患者一般都存在上氣道多平面的阻塞，單純針對軟腭平面的手術(shù)如腭咽成形術(shù)常難以取得滿意的療效［1］。2009年10月至2012年5月，我院耳鼻咽喉+頭頸外科對60例中重度OSAHS患者，分別采用內(nèi)鏡輔助下骨螺釘系統(tǒng)（Repose系統(tǒng)）舌骨懸吊術(shù)聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）+舌根射頻消融術(shù)、UPPP+舌根射頻消融術(shù)進行治療，其中前者手術(shù)療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

中重度OSAHS患者60例，男53例，女7例；年齡21～54歲，平均 39歲；體重 62～129kg，平均74kg；體重指數(shù)（BMI）（28.16 ± 2.018）kg/m2。全部患者均有術(shù)前多導睡眠呼吸監(jiān)測（PSG）及上氣道阻塞定位系統(tǒng)（Apnea Graph，AG200）監(jiān)測結(jié)果。按照2009年 OSAHS診斷和外科治療指南［2］，OSAHS病情嚴重程度的判定依據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）診斷，AHI 5～15次/h為輕度，AHI＞15～30次/h為中度，AHI＞30次/h為重度。本組病例中、重度分別為45、15例?；颊呷脒x標準：AHI＞15次/h，有嚴重的睡眠打鼾和呼吸暫停，咽部檢查舌體及舌根異常肥大；上氣道CT、頭顱定位側(cè)位片、Muller檢查均有腭咽平面和舌根平面的狹窄。排除標準：AHI＜15次/h、頜面部嚴重畸形。按照 Friedman分型［3］，Ⅱ型23例，Ⅲ型33例，Ⅳ型4例。病程1～9年，其中20例有不同程度的高血壓，9例伴有血糖升高。鼻咽平面阻塞及鼻腔病變行其他手術(shù)。本組均于手術(shù)后6～12個月復查PSG和上氣道CT。

1.2 治療與分組

所有患者于術(shù)前先行持續(xù)正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）治療3～5天。有高血壓及血糖升高的患者，均于術(shù)前請相關(guān)科室會診，調(diào)整血壓及血糖至正常水平。60例患者均于氣管插管全身麻醉下進行手術(shù)，未行氣管切開術(shù)。將60例患者簡單隨機化分成Repose系統(tǒng)舌骨懸吊術(shù)組和舌根射頻消融術(shù)組。Repose系統(tǒng)舌骨懸吊術(shù)組均一期頸外進路行Repose系統(tǒng)舌骨懸吊術(shù)聯(lián)合UPPP+舌根射頻消融術(shù)；舌根射頻消融術(shù)組行UPPP+舌根射頻消融術(shù)。

1.3 Repose系統(tǒng)舌骨懸吊術(shù)操作

患者仰臥位，經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉成功后，墊肩，常規(guī)消毒鋪單。取舌骨平面頸部弧形約3.0～4.0cm切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。于頸闊肌深面向上分離皮瓣至下頜骨下緣，向下暴露舌骨，切斷舌骨下肌群（如遇頸前脂肪堆積過多者，需切除多余脂肪）。分離下頜骨內(nèi)面下緣骨膜，用Repose骨螺釘植入器將帶有2根聚丙烯線的骨螺釘植入下頜骨正中內(nèi)側(cè)面（距下頜骨正中線1.0cm）。將1根聚丙烯線從舌骨深面穿出，以組織鉗鉗夾舌骨使其盡量上提，然后將2根聚丙烯線打結(jié)固定。60例患者術(shù)后均進行ICU監(jiān)護24～48小時，以減少呼吸意外的發(fā)生。2天后拔除引流條，傷口7天拆線。

1.4 舌根射頻消融術(shù)

將7號縫合線最大范圍牽引舌體，辨別輪廓乳頭后，在舌中后部分舌中線兩側(cè)向舌的前方設(shè)計6～8個點，每點需距舌中線 0.5cm以上，深度約2.0cm。舌側(cè)緣向內(nèi)側(cè)≤1.0cm處設(shè)計2點，最后點的位置距舌腭弓應(yīng)＞1.5cm。采用美國ENT-Cobiator低溫等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)，設(shè)置在6檔，一次性Refex55等離子射頻刀頭對舌體進行消融，每點射頻時間為15秒。

1.5 統(tǒng)計學處理

用SPSS19.0軟件包進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

60例患者術(shù)后隨訪6～12個月，患者主訴夜間鼾聲基本消失，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，行多導睡眠呼吸監(jiān)測（PSG），手術(shù)后 AHI、最低血氧飽和度（lowest saturation，LSaO2）與術(shù)前相比有明顯的改善。按照2009年 OSAHS診斷和外科治療指南［2］，分治愈（AHI＜5次/h），顯效（AHI＜20次/h且降低/＞50%），有效（AHI降低≥50%），無效（AHI降低＜50%），按治愈+顯效+有效的例數(shù)計算總有效數(shù)。2組患者治療的具體結(jié)果，見表1、表2和表3。

表1 2組患者術(shù)前AHI、LSaO2比較（±SD）

表1 2組患者術(shù)前AHI、LSaO2比較（±SD）

N 術(shù)前AHI 夜間LSaO2 Repose組 30 50.49±14.74 60.22±4.01舌根射頻消融術(shù)組 30 38.45±7.67 62.43±9.54 t 1.979 1.646 P 0.073 0.103

表2 2組患者術(shù)后AHI、LSaO2比較（±SD）

表2 2組患者術(shù)后AHI、LSaO2比較（±SD）

N 術(shù)后AHI 夜間LSaO2 Repose組 30 13.12±9.23 88.50±4.06舌根射頻消融術(shù)組 30 26.14±13.01 80.13±6.23 t 7.223 3.961 P 0.0013 0.0061

表3 2組患者術(shù)后療效比較［N（%）］

從表1可見Repose系統(tǒng)舌骨懸吊術(shù)聯(lián)合UPPP+舌根射頻消融術(shù)術(shù)前AHI、LSaO2與UPPP+舌根射頻消融術(shù)術(shù)前AHI、LSaO2相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。從表2可見術(shù)后6～12個月再行PSG監(jiān)測，2組AHI、LSaO2相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從表3可見2組總有效率Repose組明顯高于舌根射頻消融術(shù)組。上述結(jié)果表明，中重度OSAHS患者采用Repose系統(tǒng)舌骨懸吊術(shù)聯(lián)合UPPP+舌根射頻消融術(shù)療效優(yōu)于UPPP+舌根射頻消融術(shù)。

2.2 并發(fā)癥

本組病例術(shù)后出現(xiàn)嚴重的大出血3例，出血量均大于200mL，其中舌根射頻消融術(shù)組中1例，術(shù)中探查出血部位位于扁桃體下級咽靜脈叢損傷，碘仿紗條填塞48小時后取出。Repose系統(tǒng)舌骨懸吊術(shù)組中2例，位于扁桃體下極創(chuàng)面?zhèn)文っ撀?，予以間斷縫合。1例出現(xiàn)術(shù)后2年以上言語困難及吞咽異常，表現(xiàn)為說話含糊，流利性差；食物粘在咽喉部吞咽不暢。其他的并發(fā)癥包括進食鼻腔反流、頜下腫脹變硬、頸部傷口脂肪液化、飲水嗆咳等，均經(jīng)保守治療痊愈。

3 討論

中重度OSAHS患者常有上氣道多平面的阻塞，其中軟腭后區(qū)、腭間區(qū)和舌根區(qū)的狹窄最常見，并且多同時發(fā)生［4］。單純的UPPP手術(shù)只能處理軟腭平面的問題而對舌根平面的阻塞無治療作用。國外有專家認為，對未經(jīng)選擇的OSAHS患者單純行UPPP手術(shù)的長期療效只有40%（Sher［5］等，1999）。為了預測 UPPP手術(shù)的效果，F(xiàn)riedman［3］等根據(jù)患者的BMI、扁桃體大小以及舌體高度制定了一套4級分期系統(tǒng)。認為對于分期達到3～4級的患者常存在上氣道多平面的阻塞，單純UPPP手術(shù)只能解除口咽部阻塞，需要結(jié)合舌根平面的處理才有望取得好的治療結(jié)果。

舌后區(qū)阻塞原因復雜多樣，除腭部手術(shù)外，同時需聯(lián)合1個或數(shù)個針對舌后區(qū)阻塞［6］。當前對舌根平面的處理方法主要有頦舌肌前移術(shù)、下頜骨前徙術(shù)、舌中線部分切除術(shù)等，上述手術(shù)結(jié)合UPPP治療可使有效率達到75%～90%，由于這些手術(shù)對面型影響較大或?qū)M織創(chuàng)傷嚴重，國內(nèi)較少應(yīng)用。正頜外科手術(shù)的療效雖然能達到90.0%～95.0%，但改變了咬合關(guān)系，并發(fā)癥多，僅適合于頜骨畸形的患者。張慶豐等［7］認為術(shù)后有效率可達到91.7%，與本組研究有一定的差別，可能與本組的樣本量有關(guān)。

舌骨懸吊手術(shù)最早由國外學者DeRowe［8］首先報道應(yīng)用舌體牽引術(shù)治療OSAHS。其優(yōu)點在于微創(chuàng)、易于掌握、術(shù)程短、并發(fā)癥少，患者易接受。主要通過切斷舌骨下肌群，并將舌或舌骨以懸吊線前拉固定于下頜骨內(nèi)面，牽拉舌體或附著的舌骨上肌群向前上方移位，使舌后間隙及下咽腔矢狀徑得以擴大。本手術(shù)所使用的Repose系統(tǒng)是將舌骨向下頜骨方向懸吊，使下咽腔空間得以充分擴大。本組試驗同時行舌骨懸吊術(shù)和UPPP后，雖然除3例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重的大出血，其余患者均一期于頸外進路行Repose系統(tǒng)舌骨懸吊術(shù)及舌根射頻消融術(shù)，未出現(xiàn)呼吸困難等嚴重手術(shù)并發(fā)癥，無一例行氣管切開術(shù)。但我們認為對于重度的OSAHS患者，分期行口咽和舌根平面手術(shù)相對來說比較安全的。對于BMI＞34的肥胖患者，是圍手術(shù)期心腦血管意外的高危人群，我們建議先進行減肥及CAPA治療。

避免術(shù)后并發(fā)癥十分重要，筆者實踐表明，以下幾點應(yīng)高度重視：（1）對扁桃體下極縫合應(yīng)特別小心，一定要縫合密實，止血徹底。如出血點位置較深術(shù)中無法探及時可予無菌碘仿紗布壓迫止血；（2）待手術(shù)患者完全清醒后再行拔管，時間一般在術(shù)后次日，體位改成半坐位或坐位；（3）觀察是否能拔管，可先放松氣囊，如果氣囊大小未改變，說明氣道壓力大，不能拔管；（4）術(shù)后應(yīng)在患者床頭配備氧氣裝備、搶救設(shè)備、急救藥品、環(huán)甲膜穿刺包、氣管切開包等。

Repose系統(tǒng)舌骨懸吊術(shù)有2個重點環(huán)節(jié)：（1）下頜骨骨螺釘植入?yún)^(qū)的準備。在骨螺釘植入下頜骨前，首先要把植入?yún)^(qū)骨膜完全剝離，去除周圍軟組織，否則無法植入或植入后易松脫；（2）術(shù)中盡量避免血管鉗夾持聚丙烯線及勿使之折疊，否則易斷難以固定舌體。

術(shù)后說話含糊不清可能與舌骨懸吊后舌體運動欠協(xié)調(diào)和舌位抬高有關(guān)。因此，對于說話含糊或者舌體明顯肥大、舌位較高的OSAHS患者，行舌骨懸吊術(shù)應(yīng)慎重，可選擇行舌根部分切除術(shù)。吞咽異?？赡芘c舌骨水平前移距離過大有關(guān)，我們的經(jīng)驗是保持在2～3cm較合適，能有效緩解吞咽異常及頦部緊束感。

本組對比研究表明，Repose系統(tǒng)舌骨懸吊結(jié)合UPPP手術(shù)及舌根部射頻消融術(shù)，對于處理上氣道多平面阻塞的OSAHS患者近期療效是安全、有效的，對于解決舌源性上氣道阻塞有重要作用，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

［1］陳偉軍，熊國鋒，項光早.Repose舌骨舌根懸吊聯(lián)合腭咽成形術(shù)治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20（7）：367-369.

［2］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：95-96.

［3］Friedman M.Ibrahim H，Joseph NJ.staging of obstructive Sleep apnea hypopnea syndrome a guide to appropriate treatment.Laryngoscope.2004，114：454-459.

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［7］張慶豐，宋偉，佘翠萍，等.等離子輔助懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合舌打孔術(shù)治療重度OSAHS［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2012，26（3）：114-117.

［8］DeRowe A，Gunther E，F(xiàn)ibbi A，et a1.Tongue-base suspension with a soft tissue-to—bone anchor for obstructive sleep apnea：preliminary clinical results of a new minimally invesive technique.Otolaryngol Head Neck Surg，2000.122：100.103.

The efficacy of endoscopic assisted bone screw system and UPPP combined with other operations in treatment of moderate and severe OSAHS

CHEN Weijun，XION Guofeng，Xiang Guangzao
（The Central Hospital of Wenzhou City，Wenzhou 325000，China）

［Objective］To explore the endoscopic assisted bone screw system（Repose system）of hyoid suspension plus uvulopalatopharyngoplasty（UPPP）plus tongue base radiofrequency ablation with UPPP and tongue base radiofrequency ablation in treatment of moderate to severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）effect.［Method］60 cases of severe OSAHS patients in simple randomized into Repose group and the tongue base radiofrequency ablation group.The upper airway obstruction，airway CT positioning system，lateral cephalograms，electron nasopharyngolaryngoscopy，combined with Muillertest were carried out to determine the existence of pharyngeal plane blocking.Patients who were underwent endoscopic assistedhyoid suspension Repose operation system and UPPP+tongue base radiofrequency ablation（30 cases）and UPPP+tongue base radiofrequency ablation（30 cases）were monitored by polysomnography（PSG）in the preoperative and postoperative 6-12 months.The effects were compared between 2 groups of patients.［Result］the bone screw system combined with UPPP+inpatients with severe OSAHS endoscope assisted tongue base radiofrequency ablationtherapy was better than UPPP+tongue base radiofrequency ablation.［Conclusion］Hyoid suspension plus UPPP+tongue base radiofrequency ablation operation is a safe and effective operation scheme in treatment of pharyngeal plane blocking the moderate and severe patients.

sleep apnea hypopnea syndrome；obstructive；radiofrequency ablation；bone screw system

R762

B

1672-0024（2014）03-0051-04

陳偉軍（1966-），男，浙江縉云人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的基礎(chǔ)與臨床

溫州市科技局醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究項目（編號：Y20100253）