“機(jī)器人”切除胰腺癌，把握更大

趙非一

“癌中之王”胰腺癌發(fā)病率從1973-2000年增加了1倍，手術(shù)患者明顯增加，但在胰腺外科領(lǐng)域，受到胰腺位置及其疾病本身的特殊性影響，在其他普外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用的腹腔鏡技術(shù)卻一直開展得不盡如人意。但好的技術(shù)肯定會(huì)找到它生根發(fā)芽的良好契機(jī)。日前，首屆“華東胰腺微創(chuàng)外科論壇”在滬舉行，來(lái)自全國(guó)胰腺領(lǐng)域的知名專家學(xué)者，都將目光對(duì)準(zhǔn)了成就堪比“登月”的機(jī)器人胰腺外科手術(shù)。那么，該技術(shù)會(huì)給胰腺外科的發(fā)展提供怎樣的契機(jī)？又將給患者帶去怎樣的福音呢？對(duì)此，記者采訪了本次論壇的執(zhí)行主席、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院膽胰外科中心主任王巍教授，請(qǐng)他為大家詳解其中的奧妙。

王巍 華東胰腺微創(chuàng)外科論壇大會(huì)執(zhí)行主席、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院膽胰外科疾病診療特色專科主任、華東醫(yī)院微創(chuàng)外科中心主任、主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師。國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)審專家、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)機(jī)器人外科醫(yī)師委員會(huì)常務(wù)委員、上海醫(yī)學(xué)會(huì)普外分會(huì)胰腺外科學(xué)組委員、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外分會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)組委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)圍手術(shù)期委員會(huì)常務(wù)委員、隱疤痕委員會(huì)委員。擅長(zhǎng)膽胰疾病的診斷和治療，消化道良惡性腫瘤的診斷，以及腹部各種消化道疾病的手術(shù)和微創(chuàng)治療。

創(chuàng)造了“蘋果”神話的喬布斯、2011年諾貝爾生物或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)得主拉爾夫·斯坦曼、意大利男高音歌唱家帕瓦羅蒂……近年來(lái)，這些名人的相繼離世，把全球的目光都引向了最具致命性的癌癥之一——胰腺癌。美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，自1990年以來(lái)，美國(guó)主要惡性腫瘤的發(fā)病率、死亡率均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但是胰腺癌的發(fā)病率、死亡率卻逐年增加。

反觀我國(guó)目前的胰腺癌發(fā)病率及診療率，同樣令人觸目驚心——自1973-2000年，全國(guó)胰腺癌的發(fā)病率翻了1番，患者主要集中在60歲以上人群。由于受胰腺解剖學(xué)和胰腺癌生物學(xué)特征的影響，胰腺癌早期易侵犯周圍組織器官和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，加上早期無(wú)明顯和特異性癥狀及體征，故患者確診時(shí)多屬晚期，預(yù)后極差，其5年生存率低于5%。復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院膽胰外科中心主任王巍教授指出，在胰腺癌早期，實(shí)施根治術(shù)及術(shù)后化療仍然是目前公認(rèn)的最為有效的治療方式。

傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高

胰腺癌可發(fā)生在胰腺的頭、體、尾或累及整個(gè)胰腺，分別為60%、15%和5%，彌漫性累及全部腺體者占20%，以胰頭最多。胰腺的大小外形不一樣，邊界有的分明，有的彌漫浸潤(rùn)與鄰近胰腺組織難以分辨。王教授告訴我們，外科治療胰腺癌可切除的標(biāo)準(zhǔn)是，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部未侵犯肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈。

近10年，胰腺癌手術(shù)還主要是通過(guò)開腹手術(shù)和腹腔鏡來(lái)完成的，但效果往往不好。王教授解釋，這主要是因?yàn)橐认偎幬恢锰厥?，即位于腹腔上半部分，大部分胰腺在胃的后面，也就是處在腹腔后腹膜深面，它的周圍有眾多大血管圍繞，而這些血管并不是專門供應(yīng)胰腺的血管，這樣，要想在切除胰腺時(shí)不傷及這些血管就比較困難。另外，開腹手術(shù)時(shí)，只能對(duì)肉眼可見的腫瘤組織進(jìn)行剔除，而無(wú)法有效殺傷那些隨著血液循環(huán)到各處的腫瘤細(xì)胞，這給腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)創(chuàng)造了條件。而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是二維平面的，運(yùn)用在單一的切除手術(shù)上比較方便，但胰腺手術(shù)需要一個(gè)先“破壞”、后“重建”的過(guò)程，術(shù)式非常復(fù)雜，牽連器官又多，所以治療效果并不好。

微創(chuàng)手術(shù)可避免傷脾

正因如此，機(jī)器人微創(chuàng)技術(shù)治療胰腺癌也成了業(yè)內(nèi)近幾年來(lái)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)?！霸陔娪啊惰F甲鋼拳》中，主人公通過(guò)感應(yīng)器控制一臺(tái)巨型機(jī)器人，當(dāng)他揮拳的時(shí)候機(jī)器人也能夠做出同樣的動(dòng)作。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與此類似，機(jī)械臂就像醫(yī)生的一只手，可以把醫(yī)生對(duì)著空氣所做的動(dòng)作100%復(fù)制到患者體內(nèi)。如此，避免了腹腔內(nèi)臟器被暴露牽拉和在空氣中干燥，沒有內(nèi)臟表面水分的揮發(fā)，沒有手術(shù)室塵埃和滑石粉等異物散落到腹腔，沒有紗墊對(duì)臟器漿膜面的摩擦，沒有因牽壓過(guò)度影響臟器血運(yùn)，手術(shù)對(duì)臟器的干擾大為減輕，術(shù)后臟器功能性麻痹期大大縮短，加上術(shù)后傷口疼痛輕能早下地活動(dòng)，臟器功能恢復(fù)加快，臟器粘連的機(jī)會(huì)大為降低，術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓等全身并發(fā)癥也大為減少，術(shù)后住院日能縮短為原來(lái)的1/3～1/2?！蓖踅淌诮榻B說(shuō)，“最重要的是，機(jī)器人微創(chuàng)切除可以避免傷及脾臟?！?/p>

原來(lái)，胰腺體尾部的血液是由從脾動(dòng)靜脈中發(fā)出的小血管供應(yīng)的，并且脾動(dòng)靜脈就從胰腺體尾部實(shí)質(zhì)中穿行。在傳統(tǒng)手術(shù)中，要切除胰腺體尾部的腫瘤時(shí)，就不得已要切斷脾動(dòng)靜脈。而在微創(chuàng)的高清腔鏡系統(tǒng)和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下，放大的視野使得從脾動(dòng)靜脈發(fā)出供應(yīng)胰腺的小血管清晰可見，方便醫(yī)生對(duì)每一條血管進(jìn)行結(jié)扎處理，這樣就可以在保留脾臟血管的情況下切除胰腺體尾部，避免傷及無(wú)辜的脾臟。

術(shù)式選擇因人、因病情而異

盡管微創(chuàng)技術(shù)非常先進(jìn)，但王教授強(qiáng)調(diào)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡技術(shù)也不會(huì)完全被取代，因?yàn)樗鼈兏饔袃?yōu)劣，所以，還是要根據(jù)患者的具體病情來(lái)選擇?！翱偟恼f(shuō)來(lái)，傳統(tǒng)手術(shù)是基礎(chǔ)，腹腔鏡是微創(chuàng)治療的一個(gè)發(fā)展，機(jī)器人微創(chuàng)技術(shù)則是腹腔鏡的進(jìn)一步優(yōu)化。在傳統(tǒng)手術(shù)中，醫(yī)生的手在肚子空腔內(nèi)操作，范圍、距離、操作空間都是有限的，靈活性也受限。腹腔鏡和機(jī)器人的‘術(shù)手非常小，可以在腹腔內(nèi)360度旋轉(zhuǎn)。此外，醫(yī)生的手難免有點(diǎn)抖，機(jī)器人可以輔助濾掉抖動(dòng)。而腹腔鏡適合做一些破壞性的動(dòng)作，如切除病灶等，但在重建方面，腔鏡做起來(lái)就很難。同時(shí)，開腹手術(shù)也有微創(chuàng)不可取代的優(yōu)勢(shì)，比如對(duì)于一些復(fù)雜性手術(shù)，還是需要開腹，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)要有足夠大的操作空間和距離。有些腹腔內(nèi)沒有足夠空間的患者，只能開腹治療。”

在采訪的最后，王教授指出，胰腺癌是種典型的生活方式病，因此，改善生活方式十分關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌與吸煙、喝高度白酒都有關(guān)，煙民患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的3倍以上；胰腺癌發(fā)生還與高蛋白、高脂肪、高熱量的飲食習(xí)慣有關(guān)。所以，日常生活中要注意糾正不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、暴飲暴食等；還要養(yǎng)成低脂肪、少糖、多纖維，少量多餐，易消化的飲食習(xí)慣。

【提醒】進(jìn)行性消瘦、腹痛應(yīng)警惕

胰腺癌容易誤診為其他消化道疾病，但及早確診胰腺癌對(duì)于其治療有效率及預(yù)后效果都起著決定性的作用。因此，王教授指出，要提高胰腺癌的治愈率，減少病死率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷非常重要。這就要提高人們甚至某些醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和防治意識(shí)。

有數(shù)據(jù)顯示，25%的患者早期有非特異的消化系統(tǒng)癥狀；46%確診前3個(gè)月表現(xiàn)為厭食，61%上腹痛；33%確診前2個(gè)月背痛；76%近4個(gè)月體重下降5公斤以上。但王教授強(qiáng)調(diào)，這些癥狀并無(wú)特異性，大部分患者發(fā)時(shí)均已是中晚期，失去治療機(jī)會(huì)。所以，50歲以上、有吸煙飲酒、糖尿病、慢性胰腺炎的人群，最好每半年進(jìn)行1次檢測(cè)：一是檢測(cè)腫瘤的標(biāo)記物（CA19-9、CA基因突變）；二是影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI），通過(guò)這些檢測(cè)及早發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌跡象。endprint