黃雪芳,黃世金,馮菊明,陸俏梅
(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東湛江524002)
宮頸癌是世界第四大導(dǎo)致婦女死亡的惡性腫瘤,在2011年,超過85%的新發(fā)病例和死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國家,其中也包括中國[1]。宮頸癌的治療主要以手術(shù)為主,輔以放化療等綜合療法。宮頸癌綜合治療報(bào)道較多,但放療特別是盆腔外照射放療,大多是對有高危因素者行術(shù)后放療,或?qū)m頸癌晚期患者結(jié)合腔內(nèi)放療行根治性放療,目前療效肯定。而體外照射放療對減少宮旁浸潤及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移起到很好的作用,所以對于Ⅱb期的宮頸癌患者術(shù)前采取外照射放療能很好地改善宮旁條件,爭取手術(shù)機(jī)會。新輔助化療常用于局部晚期宮頸癌或有高危因素患者的術(shù)前輔助治療,可縮小腫瘤體積,清除微轉(zhuǎn)移灶,提高手術(shù)切除率和局部腫瘤控制率[2]。目前關(guān)于術(shù)前放療與術(shù)前新輔助化療的選擇仍存在爭議[3],故本研究對術(shù)前行盆腔外照射放療及行新輔助化療的宮頸癌患者進(jìn)行對比分析,探討其對手術(shù)和預(yù)后的影響。
1.1 一般資料 選擇2006年1月至2009年12月農(nóng)墾中心醫(yī)院收治的經(jīng)盆腔檢查和宮頸活檢病理診斷為ⅠB2~ⅡB期的宮頸癌患者85例。根據(jù)術(shù)前輔助治療情況分為兩組:A組43例,年齡27~59(50.0±8.2)歲;B 組42 例,年齡 26~60(49.0 ±10.0)歲;兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期和病理類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)(表1),具有可比性。
表1 兩組宮頸癌患者一般資料的比較
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前盆腔外照射放療聯(lián)合手術(shù)治療 A組患者行術(shù)前盆腔外照射放療。放療方法采用6 MV的X線直線加速器,肥胖者可選10~15 MV,行盆腔前后對穿照射放療,每日1次,每周5次,每次2 Gy,放療量為36~50 Gy。放療結(jié)束后2~3周在腰硬聯(lián)合麻醉下行宮頸癌根治術(shù)(手術(shù)方式均為Ⅱ型子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),主刀及一助均為同一批人):對皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后,在腹部正中部位切口,將腹腔打開后切斷子宮圓韌帶,分離闊韌帶,再對髂血管與閉孔淋巴組織進(jìn)行清掃,對盆腔內(nèi)臟與腹下神經(jīng)進(jìn)行保護(hù),打開輸尿管與骶子宮韌帶間的腹膜間隙,將自主神經(jīng)叢予以分離后,進(jìn)行子宮切除。
1.2.2 術(shù)前新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療 B組患者術(shù)前行新輔助化療。化療方案有紫杉醇+順鉑,或多西他賽+順鉑,或5氟尿嘧啶+順鉑,化療療程2~3個?;熃Y(jié)束后3~4周在腰硬聯(lián)合麻醉下行宮頸癌根治術(shù)(手術(shù)方式同前)。
1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解:宮頸部腫瘤消失完全;明顯緩解:宮頸部腫瘤縮小1/2以上;無變化:宮頸部腫瘤縮小1/2以下或增大1/4以內(nèi);惡化:宮頸部腫瘤增大1/4以上或有新發(fā)病灶。其中完全緩解及明顯緩解之和計(jì)入總有效[4]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),等級資料比較采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者放化療療效的比較 A組有效率為79.1%。B組有效率為61.9%,A組的化療療效優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=6.215,P <0.05)(表2)。
2.2 兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后情況的比較 A組術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白差值顯著低于B組(P<0.05),A組術(shù)后盆腔淋巴轉(zhuǎn)移率為9.30%、陰道切緣殘留率為0、宮頸深肌層浸潤率30.23%、宮旁浸潤率為6.98%,分別低于B組的21.43% 、4.76%、50%、21.43%(P <0.05)(表 3)。
表3 兩組宮頸癌患者手術(shù)情況和術(shù)后情況的比較
2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率的比較 A組術(shù)后1、3年復(fù)發(fā)率分別為23.3%、48.8%,B組術(shù)后1、3年復(fù)發(fā)率分別為38.1%、61.9%,A組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于B組;A組3年生存率為83.7%,B組3年生存率為73.8%,A組3年生存率高于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。
表4 兩組宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率的比較 [例(%)]
A組:術(shù)前盆腔外照射放療聯(lián)合手術(shù)治療;B組:術(shù)前新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療
宮頸癌術(shù)前放療或化療的目的是縮小腫瘤,特別是外生型,降低癌細(xì)胞的活性,減少手術(shù)引起的癌播散的機(jī)會,縮小手術(shù)范圍,減少術(shù)中出血量,便于手術(shù)順利進(jìn)行。Fu等[5]認(rèn)為術(shù)前體外照射放療能縮小腫瘤體積,使手術(shù)獲益,減少盆腔復(fù)發(fā)率,提高生存率。Ferrandina等[6]認(rèn)為術(shù)前體外放射治療的優(yōu)勢在于減少宮旁浸潤及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,在降低術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)率方面,外照射優(yōu)勢較明顯。趙淑萍等[7]認(rèn)為術(shù)前新輔助化療可提高手術(shù)切除率和癥狀改善率,化療后腫瘤直徑較化療前有不同程度的縮小,所有手術(shù)患者均能順利切除病灶并達(dá)到切緣距離病灶1 cm以上,術(shù)前新輔助化療可提高宮頸癌的近期療效,成為治療該病的一種新手段,具有重要的臨床意義。葉春萍等[8]認(rèn)為紫杉醇+順鉑方案是Ⅰb2~Ⅱb期宮頸腺癌患者術(shù)前新輔助化療的有效方案,可縮小腫瘤體積,降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率,延長患者生存時間。本研究結(jié)果顯示,A組總有效率高于B組(P<0.05);A組術(shù)中失血量、手術(shù)前后血紅蛋白差值低于B組(P<0.05),可能與外照射后盆腔部分毛細(xì)血管、淋巴管狹窄閉鎖導(dǎo)致手術(shù)中出血量滲液量減少有關(guān)。經(jīng)術(shù)前放療,不僅原發(fā)腫瘤明顯縮小,有的甚至消失,同時可消除腫瘤周圍炎癥,使宮旁間隙復(fù)寬,宮旁組織彈性好轉(zhuǎn),還可消滅亞臨床病灶,降低腫瘤細(xì)胞增殖能力,減少手術(shù)所致的腫瘤種植及血行播散,故術(shù)前盆腔外照射放療在宮頸深肌層浸潤率、宮旁浸潤率、盆腔淋巴轉(zhuǎn)移率、陰道切緣殘留率方面低于術(shù)前新輔助化療,兩組手術(shù)過程基本順利,提示術(shù)前放療后或術(shù)前化療后2~3周手術(shù)較為合適。
綜上所述,對于局部晚期ⅠB2~ⅡB期宮頸癌的宮頸癌患者,經(jīng)盆腔外照射放療后仍有手術(shù)機(jī)會,且不會明顯增加手術(shù)難度,延長手術(shù)時間,不會明顯影響術(shù)后患者的恢復(fù);且外照射放療后的患者,盆腔部分毛細(xì)血管、淋巴管狹窄閉鎖,減少了術(shù)中出血量及滲液量;外照射放療后腫瘤縮小明顯,宮旁改善明顯,切緣殘留低于新輔助化療組,降低了術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)率,提高了術(shù)后生存率。
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