神經(jīng)內(nèi)科40例復(fù)視患者診療體會

吳 平 全亞萍 陳順中

江蘇泰州市中醫(yī)院腦病中心 泰州 225300

復(fù)視是由于一個(gè)物象落在分開過大的視網(wǎng)膜非對應(yīng)點(diǎn)上，視網(wǎng)膜上不對稱的刺激在視中樞引起兩個(gè)影像的沖動，而出現(xiàn)真像和假象。臨床上以雙眼復(fù)視多見，病因可分為神經(jīng)源性、肌源性、機(jī)械性等。筆者將我科40例主要表現(xiàn)復(fù)視的患者病因總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1對象復(fù)視患者40例，男22例，女18例，年齡41～72歲（平均65歲）；均為雙眼復(fù)視伴頭昏癥狀，遮住一眼后復(fù)視癥狀消失。

1.2方法入院后請眼科查紅玻璃試驗(yàn)，常規(guī)行血生化、血糖、甲狀腺功能全套、頭顱 MRI＋MRA、顱底CT薄層掃描、新斯的明試驗(yàn)等檢查。治療原發(fā)病：如控制血糖、抗感染，必要時(shí)請相關(guān)科室會診指導(dǎo)治療。支持治療：B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)治療。

2 結(jié)果

見表1。肌源性病因與定位：重癥肌無力1例，雙側(cè)上瞼提肌及左側(cè)外直肌麻痹。甲狀腺功能亢進(jìn)1例，為雙側(cè)上直肌、內(nèi)直肌麻痹。

表1 38例神經(jīng)源性損害眼外肌麻痹病因分析

3 討論

本組病例中，糖尿病引起的復(fù)視16例占40%。糖尿病是一種慢性代謝性疾病，隱性糖尿病患者復(fù)視為首發(fā)癥狀［1］，以一側(cè)動眼神經(jīng)受累最多，外展神經(jīng)次之，原因?yàn)闋I養(yǎng)動眼神經(jīng)的血管側(cè)支循環(huán)不豐富，血管發(fā)生缺血缺氧會加重受損［2］。伴眶部、額部疼痛的患者，易與動脈瘤混淆。由于動眼神經(jīng)縮瞳纖維居于周邊部，對于缺血影響比中心部位輕。故一般瞳孔無變化，以此可與之鑒別。糖尿病并發(fā)腦神經(jīng)損傷的可能機(jī)制為 ：（1）營養(yǎng)神經(jīng)的血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管內(nèi)壁有脂肪及多糖類沉積，導(dǎo)致管腔狹窄。同時(shí)糖尿病患者的凝血與纖溶系統(tǒng)失調(diào)，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成，引起神經(jīng)組織缺血、缺氧，最終導(dǎo)致神經(jīng)損傷和壞死。（2）糖尿病周圍神經(jīng)病變主要病理特征為軸突萎縮和脫髓鞘。高血糖引起的代謝失調(diào)、神經(jīng)營養(yǎng)障礙和免疫調(diào)節(jié)失衡等最終導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)軸突和髓鞘退變。本組患者通常急性發(fā)作，就診時(shí)否認(rèn)既往糖尿病史，常規(guī)行空腹血糖檢查，對空腹血糖可疑偏高患者進(jìn)一步行糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、血胰島素C肽檢查，其中空腹血糖檢查及糖耐量試驗(yàn)可作為確診依據(jù)。糖尿病的發(fā)病往往與其病程及嚴(yán)重程度無關(guān)，并且缺乏糖尿病的典型病史［3］。治療上予以控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)治療。

腦血管疾病是眼外肌麻痹的主要病因之一，長期的高血壓致腦動脈硬化，彈性下降，靠近動脈壁的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)易受壓，或者腦干部位的責(zé)任病灶直接累及這三對腦神經(jīng)，導(dǎo)致眼外肌麻痹，從而出現(xiàn)復(fù)視。本組病例以高血壓、動脈硬化、腦干梗死、腦干出血等微血管性病因存在12例（30%）。患者一般發(fā)病較緩慢，大多伴有頭暈、短暫性肢體麻木、乏力等癥狀，其病理變化為出血、血栓形成及硬化血管的壓迫。腔隙性腦梗死在老年人中較為常見，支配眼球運(yùn)動的神經(jīng)核及參與協(xié)調(diào)眼球同向運(yùn)動的內(nèi)側(cè)縱束位于中腦、腦橋部位，這些部位由椎基底動脈系統(tǒng)的深穿支供血，且側(cè)支循環(huán)較差，容易發(fā)生腔隙性腦梗死。梗死后神經(jīng)系統(tǒng)的營養(yǎng)供應(yīng)缺失，而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。但近年來腦血管病呈年輕化趨勢，本組病例中1例，42歲男性高血壓患者，平素有煙酒嗜好，以復(fù)視為首發(fā)癥狀伴偏身麻木，經(jīng)頭CT檢查后，確診為腦橋出血，通過相關(guān)治療后，癥狀緩解。提醒我們對于有腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、吸煙等）的年輕人平素一定要注意腦血管病的一級預(yù)防。

顱內(nèi)動脈瘤也是常見病因之一，動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)分叉處及其主要分支。動脈瘤破裂前可直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)局部定位癥狀，以動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見。其中最為典型的是后交通動脈瘤壓迫在此穿行的動眼神經(jīng)，受損時(shí)表現(xiàn)為完全性動眼神經(jīng)麻痹。顱內(nèi)動脈瘤破裂為神經(jīng)科危癥，且大多數(shù)動脈瘤破裂前無任何先兆。因此對于雙眼復(fù)視的病人應(yīng)常規(guī)行頭顱MRA檢查，對可疑動脈瘤患者行CTA或DSA確診。以防誤診、漏診。

重癥肌無力是引起眼外肌麻痹主要肌源性病因。目前統(tǒng)計(jì)50%～75%的MG患者以眼外肌無力為首發(fā)癥狀，10歲以下的患兒90%以上以眼外肌無力為首發(fā)癥狀［4］。重癥肌無力是一種累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，休息后癥狀減輕。因?yàn)橥桌s肌為平滑肌，故瞳孔無變化。治療上予以吡溴斯的明及激素治療后癥狀能緩解。炎癥也會引起眼外肌麻痹，包括感染性腦神經(jīng)炎和慢性非特異性炎癥。本組病例中2例發(fā)病前有感冒史。另外2例有結(jié)核菌感染史，且腦脊液提示異常。慢性非特異性炎癥引起眼外肌麻痹常見疾病為痛性眼肌麻痹。對于以雙眼復(fù)視為主訴的患者，大部分患者是由于糖尿病、腦血管病引起。但一些危癥如動脈瘤，顱底惡性腫瘤的病人可能合并有糖尿病、腦動脈硬化。所以在臨床上醫(yī)生要詳細(xì)詢問病史，注意全身情況，常規(guī)行血糖、血生化，MRI和頭顱MRA等檢查，必要時(shí)予顱底薄層CT掃描，CTA、DSA檢查，以防延誤診治。

［1］趙麗輝，王曉飛 .隱性糖尿病并發(fā)眼肌麻痹［J］.中國實(shí)用眼科雜志，1995，13（10）：634.

［2］夏群，關(guān)航，崔寶華 .糖尿病并發(fā)以眼肌麻痹的臨床分析［J］.眼科，1998，7（3）：134－136 .

［3］夏群.131例老年人復(fù)視臨床分析［J］.中華眼科雜志，1996，3：213.

［4］吳志英 .重癥肌無力和肌無力綜合征［M］／／王新德 .現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué) .北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1 220－1 227.