顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同時機(jī)開顱手術(shù)及血管內(nèi)治療的療效及預(yù)后因素分析

簡國慶

河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453000

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常突起，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，在腦血管疾病中的發(fā)病率僅次于高血壓腦出血和腦血栓，且各個年齡段均可發(fā)?。?］。蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是腦表面或腦底部的病變血管突然破裂，使血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的臨床癥狀，也稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥［2－3］。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的致殘率和病死率較高，且顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血較非動脈瘤性患者的預(yù)后差，可能是與出血后發(fā)生腦疝、腦積水或腦血管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)。隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤破裂的治療效果得到很大提高，但開顱手術(shù)或血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的時機(jī)存在較大爭議［4－5］。本文探討血管內(nèi)介入治療和開顱手術(shù)的時機(jī)與顱內(nèi)動脈瘤破裂的療效及預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析2010－01—2013－01本院收治的162例顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的資料，全部經(jīng)過顱腦CT確診，并排除合并術(shù)前死亡或其他顱內(nèi)疾病患者。住院期間，患者均行血管內(nèi)介入治療或開顱手術(shù)。按照 Hunt－Hess分級法［6］，低級別組98例，Ⅰ級22例，Ⅱ級42例，Ⅲ級34例；男43例，女55例；年齡41～73歲，平均（56.62±15.01）歲。高級別組64例，Ⅳ級39例，Ⅴ級25例；男28例，女36例；年齡43～76歲，平均（59.36±16.48）歲。2組性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法患者立即安靜臥床，監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征和生命體征的變化，保持呼吸通暢，并給予止血和脫水補液等常規(guī)治療，根據(jù)病情決定手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)。0～3d內(nèi)手術(shù)為早期手術(shù)，4～21d為延期手術(shù)［7］。98例低級別組動脈瘤患者中，68例進(jìn)行血管內(nèi)介入治療（包括39例早期手術(shù)和29例延期手術(shù)），30例進(jìn)行開顱手術(shù)（包括17例早期手術(shù)和13例延期手術(shù)）；64例高級別組動脈瘤患者中，19例進(jìn)行血管內(nèi)介入治療（包括9例早期手術(shù)和10例延期手術(shù)），45例進(jìn)行開顱手術(shù)（包括19例早期手術(shù)和26例延期手術(shù)）。

1.3療效評價按照格拉斯哥預(yù)后評分法［8］對患者術(shù)后療效進(jìn)行評價：恢復(fù)良好為5分，輕度殘疾為4分，重度殘疾為3分，植物生存為2分，死亡為1分。1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1低級別組動脈瘤患者不同手術(shù)時機(jī)的療效比較98例低級別組動脈瘤患者中，2種手術(shù)方法早期手術(shù)均優(yōu)于延期手術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 低級別組動脈瘤患者在不同時機(jī)手術(shù)治療與預(yù)后的關(guān)系

2.2高級別組動脈瘤患者不同手術(shù)時機(jī)的療效比較64例高級別組動脈瘤患者中，延期手術(shù)預(yù)后恢復(fù)良好，2種手術(shù)方法均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 高級別組動脈瘤患者在不同時機(jī)手術(shù)治療與預(yù)后的關(guān)系

2.3高、低級別組動脈瘤患者不同手術(shù)方式治療的療效比較2組術(shù)后良好率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩級別組動脈瘤患者不同手術(shù)方式治療與預(yù)后的關(guān)系

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血約為非顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血4倍，且為顱內(nèi)動脈瘤常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅會導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重者可造成死亡。但有關(guān)開顱手術(shù)或血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的時機(jī)研究結(jié)果不統(tǒng)一。

目前，血管內(nèi)介入治療和開顱手術(shù)常用于治療顱內(nèi)動脈瘤，其中開顱手術(shù)可利用顯微技術(shù)準(zhǔn)確定位動脈瘤及附近血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)可操作性強(qiáng)并有較高治愈率，必要時亦可重建血管；但開顱有較高風(fēng)險和創(chuàng)傷性，有可能損傷腦血管或腦組織。血管內(nèi)介入治療是一種發(fā)展較快的微創(chuàng)治療技術(shù)，手術(shù)成功率較高、創(chuàng)傷性低、并發(fā)癥少且恢復(fù)較快。但國內(nèi)學(xué)者對是否選擇血管內(nèi)介入治療技術(shù)存在較大爭議，有研究認(rèn)為［9－10］，早期的血管內(nèi)介入治療能最大程度避免對腦組織的損傷，加快了術(shù)后恢復(fù)速度；但亦有報道表明［11－12］，開顱手術(shù)的致殘率和病死率顯著低于血管內(nèi)介入治療。本研究顯示，血管內(nèi)介入治療和開顱手術(shù)兩種手術(shù)方式對兩級別患者的療效影響不明顯。近年來，有關(guān)顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療時機(jī)一直是研究熱點。有學(xué)者［13］回顧分析了大量顱內(nèi)動脈瘤患者的資料，僅發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)的二次出血率明顯低于延期手術(shù)，其他項目均無較大差異。也有研究發(fā)現(xiàn)［14－16］，不同分級的患者采用早期手術(shù)均能減少住院時間，降低非手術(shù)治療期間的二次出血率，可Ⅳ～Ⅴ級患者的病情較復(fù)雜嚴(yán)重，進(jìn)行早期手術(shù)的風(fēng)險難度亦相應(yīng)增加，因此高級別組患者需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)時機(jī)。本文資料也顯示，低級別組顱內(nèi)動脈瘤患者進(jìn)行早期手術(shù)可比延期手術(shù)取得更好治療效果，與相關(guān)研究一致；高級別組顱內(nèi)動脈瘤患者進(jìn)行延期手術(shù)的療效顯著優(yōu)于早期手術(shù)。由于本研究高級別組動脈瘤患者樣本量較小和非隨機(jī)分組等因素造成一定局限性，因此可能與部分研究結(jié)果不一致，需要擴(kuò)大樣本量繼續(xù)進(jìn)行研究。

綜上所述，低級別組顱內(nèi)動脈瘤患者行早期手術(shù)的療效更佳，而高級別組顱內(nèi)動脈瘤患者行延期手術(shù)的療效較好，但均與手術(shù)方式無明顯相關(guān)性。積極的血管內(nèi)介入治療和開顱手術(shù)，能明顯改善患者的預(yù)后情況，在顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療和改善術(shù)后生活質(zhì)量方面起著重要作用。

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