牙槽嵴裂植骨術對上頜骨發(fā)育的影響

趙世俊 王云軍 褚青松 張彥升 陳萍

牙槽嵴裂是唇腭裂患者最常伴有的畸形，如不手術修復，對患者的面容、牙頜功能都將有明顯影響，自從20世紀初提出牙槽嵴裂植骨以來，半個世紀后才被臨床廣泛接受，發(fā)展至今牙槽嵴裂植骨手術已經(jīng)成為唇腭裂患者序列治療的一個必不可少的部分［1］。唇腭裂手術對上頜骨發(fā)育的抑制作用已經(jīng)得到學者的一致認可［2］，并已通過動物實驗證實［3］，但牙槽嵴裂植骨術對上頜骨發(fā)育的影響研究筆者所見報道尚少，并且不同學者在植骨時機及植骨術對上頜骨發(fā)育的影響研究上得出了不同結(jié)論［4，5］。學者們根據(jù)植骨手術對上頜骨發(fā)育的可能影響提出了一期植骨(＜2歲)和二期植骨，二期植骨又為早二期(2～5歲)、早中二期(6～8歲)、晚中二期(9～12歲)、晚二期(12歲以上)［6］。目前多數(shù)學者贊成二期植骨，且多選擇晚中二期植骨，認為9～12歲間上頜恒尖牙牙根發(fā)育1/2～2/3時植骨為最佳時期，一期和早二期植骨有限制上頜骨生長發(fā)育的趨勢［6］。本文通過對相同年齡段晚中二期牙槽嵴裂植骨手術組、非手術組的單側(cè)完全性唇腭裂伴牙槽嵴裂患者及非唇腭裂人群頭顱側(cè)位片及模型的測量分析，觀察上頜骨長度、前寬度、后寬度的變化情況，從而探討植骨術對上頜骨發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者進入實驗時上頜乳尖牙未脫或恒尖牙已萌出，上頜尖牙及上頜第一磨牙無嚴重唇側(cè)或腭側(cè)錯位，無明顯齲壞。分為3個組:手術組:2008至2009年于我院接受牙槽嵴裂植骨手術的非綜合征性單側(cè)完全性唇腭裂伴完全性牙槽嵴裂患者27例，其中男16例，左側(cè)裂11例，右側(cè)裂5例;女11例，左側(cè)裂7例，右側(cè)裂4例;年齡8.5～11.5歲，平均9.7歲，所有病例均在3歲前完成唇、腭裂修復術，植骨術前均已接受上頜骨前牽引和(或)上頜擴弓治療0.5～1.2年，均已糾正前牙及患側(cè)后牙 ，采用自體髂骨松質(zhì)骨為供骨源，松質(zhì)骨剪碎成直徑0.5～1.5 mm的顆粒后植入預備好的牙槽嵴裂植骨床，嚴密縫合傷口，所有病例植骨均成活。非手術組:曾于我院接受唇、腭裂手術修復術的非綜合征性單側(cè)完全性唇腭裂伴完全性牙槽嵴裂患者7例，男3例，女4例;年齡9～10歲，其家長均放棄行牙槽嵴裂植骨手術，且均于3歲前完成唇、腭裂修復術，未接受上頜骨前牽引和(或)上頜擴弓治療。對照組:自愿作為本試驗正常對照的志愿者5例，均無唇腭裂、面裂畸形，男3例，女2例;年齡9～10歲。

1.2 測量方法與指標

1.2.1 測量方法:手術組，植骨術前3 d內(nèi)拍攝頭顱側(cè)位片并制取牙頜石膏模型留存，植骨術后0.5、1、1.5、2年分別以相同條件拍攝頭顱側(cè)位片并制取牙頜石膏模型留存;非手術組和對照組在納入試驗時、0.5年后、1年后、2年后拍攝頭顱側(cè)位片并制取牙頜石膏模型留存。所有患者頭顱側(cè)位片均由我院同一位放射科技師使用同一設備、在相同拍攝參數(shù)下獲得。所有患者研究模型均由我院正畸科同一位操作熟練的醫(yī)師使用相同材料制取。所有頭顱側(cè)位片、牙頜模型由同一位經(jīng)驗豐富的正畸醫(yī)師于1周內(nèi)集中測量，然后將測量得到的數(shù)據(jù)以統(tǒng)計軟件進行分析。

1.2.2 測量指標:①ANS-PNS記為L:代表上頜骨長度，由頭影側(cè)位片上測量;②上頜尖牙牙尖間距離記為W1:代表上頜骨前部寬度，由牙頜模型上測量;③上頜第一磨牙中央窩間距離記為W2:代表上頜骨后部寬度，由牙頜模型上測量。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有計學意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗開始時非手術組上頜骨前后向長度和左右向前、后寬度均小于正常對照組、有統(tǒng)計學差異，而手術組上頜骨前后向長度和前、后寬度大于非手術組、有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，與正常對照組無統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)。見表1～3。

2.2 術后2年內(nèi)手術組在上頜骨前后向長度和左右向?qū)挾劝l(fā)育速度方面優(yōu)于非手術組、更接近正常對照組(P ＜0.05)。見表4～6。

表1 試驗開始時非手術組于對照組比較mm，±s

表1 試驗開始時非手術組于對照組比較mm，±s

L組別W1 W2非手術組(n=7)46.54±1.33 30.93±1.90 47.93±1.17對照組(n=5) 49.85±1.83 33.60±1.60 50.10±1.98 P值0.012 0.034 0.033

表2 試驗開始時手術組與對照組比較mm，±s

表2 試驗開始時手術組與對照組比較mm，±s

L組別W1 W2手術組(n=27)48.20±1.79 32.65±1.32 49.98±1.68對照組(n=5) 49.85±1.83 33.60±1.60 50.10±1.98 P值0.102 0.173 0.917

表3 實驗開始時手術組與非手術組比較mm，±s

表3 實驗開始時手術組與非手術組比較mm，±s

W1 W2手術組(n=27)組別L 0.04 0.030 0.007 48.20±1.79 32.65±1.32 49.98±1.68非手術組(n=7) 46.54±1.33 30.93±1.90 47.93±1.17 P值

表4 非手術組與對照組發(fā)育指標比較%，±s

表4 非手術組與對照組發(fā)育指標比較%，±s

年組別 0.5年1 2年W1 W2非手術組(n=7) 0.46±0.05 1.35±1.05 2.09±0.05 1.08±0.09 3.65±1.08 4.63±0.84 2.61±0.14 5.72±1.34 8.79±0 L W1 W2 L W1 W2 L.53對照組(n=5) 0.67±0.04 2.96±0.98 3.00±0.12 1.50±0.06 5.63±1.61 6.21±0.98 3.14±0.13 9.92±1.06 11.24±1.42 P值 0.004 0.042 0.004 0.004 0.042 0.028 0.004 0.004 0.004

表6 手術組與非手術組發(fā)育指標比較%，±s

表6 手術組與非手術組發(fā)育指標比較%，±s

P值 0.000 0.004 0.001 0.000 0.001 0.014 0.000 0.00 1組別 0.5年年2年W1 W2手術組(n=27) 0.65±0.05 2.89±0.77 3.07±0.51 1.35±0.05 5.38±0.83 5.61±0.77 2.91±0.12 9.04±0.93 9.96±0 L W1 W2 L W1 W2 L.80非手術組(n=5) 0.46±0.05 1.35±1.05 2.09±0.05 1.08±0.09 3.65±1.08 4.63±0.84 2.61±0.14 5.72±1.34 8.79±0.53 0 0.002

表5 手術組與對照組發(fā)育指標比較%，±s

表5 手術組與對照組發(fā)育指標比較%，±s

1年組別 0.5年2年L W1 W2 L W1 W2手術組(n=27) 0.65±0.05 2.89±0.77 3.07±0.51 1.35±0.05 5.38±0.83 5.61±0.77 2.91±0.12 9.04±0.93 9.96±0 W1 W2 L.80對照組(n=5) 0.67±0.04 2.96±0.98 3.00±0.12 1.50±0.06 5.63±1.61 6.21±0.98 3.14±0.13 9.92±1.06 11.24±1.42 P值 0.466 0.620 0.567 0.001 0.795 0.194 0.003 0.118 0.027

3 討論

根據(jù)以上的實驗結(jié)果，我們可以得出結(jié)論:牙槽嵴裂植骨術對單側(cè)完全性唇腭裂合并牙槽嵴裂患者的上頜骨發(fā)育無抑制作用。結(jié)合表1～6我們分析如下。

首先，根據(jù)表1非手術組和正常對照組上頜骨長度、寬度的比較可見唇腭裂伴牙槽嵴裂患者上頜骨發(fā)育不足，發(fā)育不足的原因既有先天性因素也有唇、腭裂修復手術對上頜骨發(fā)育的抑制作用［7］。而表2示手術組上頜骨長度、寬度與對照組無差異，表3顯示手術組上頜骨長度、寬度大于非植骨組、有統(tǒng)計學差異。我們認為這可以解釋為:植骨組在植骨前通過上頜骨前牽引和/或擴弓治療糾正牙槽嵴裂患者上頜骨前后向、左右向的錯誤位置。植骨組正畸后上頜骨前后向長度較未正畸的非植骨組長，與正常對照組接近，說明上頜前牽引可刺激上頜骨在前后向上加速生長來彌補本身發(fā)育的不足。植骨組上頜骨的寬度、尤其是前寬度較非植骨組明顯增大，臨床中觀察到的現(xiàn)象是正畸后牙槽嵴裂隙增大。我們認為術前正畸主要是通過開大裂隙、扭轉(zhuǎn)錯位的裂隙側(cè)上頜骨位置而使上頜骨寬度增加。臨床上我們也曾見到正畸后頜關系已矯正、但未能及時植骨而回復到正畸前非正常頜關系的病例?？梢娡ㄟ^牙槽嵴裂植骨使上頜骨牙槽嵴形成完整的弓形以對抗唇頰組織的壓力，對糾正上頜骨的發(fā)育不足有至關重要的作用。通過表4～6中各組術后2年內(nèi)上頜骨寬度、前后寬度的增幅對比，發(fā)現(xiàn)非手術組上頜骨長度、寬度均不及正常對照組和手術組，手術組在上頜骨寬度發(fā)育方面與正常對照組無統(tǒng)計學差異，術后0.5年、2年時上頜骨前后向發(fā)育速度不及正常對照組、有統(tǒng)計學差異?？梢娧啦坩樟阎补鞘中g影響的主要是上頜骨橫向?qū)挾鹊陌l(fā)育，并不能彌補因唇腭裂造成的上頜骨前后向發(fā)育不足。臨床中觀察到術前正畸矯正的反頜關系在術后并未復發(fā)，可見通過植骨使得術前正畸矯正的頜關系得以保持，且植骨術后上頜骨的發(fā)育速度較非手術組更接近正常對照組。而未正畸、植骨組隨著年齡的增加，反頜關系加重，本已發(fā)育不足的上頜骨發(fā)育速度更加緩慢。

因此通過本實驗我們得出結(jié)論:牙槽嵴裂植骨術對單側(cè)完全性唇腭裂合并牙槽嵴裂患者的上頜骨發(fā)育無抑制作用。至于牙槽嵴裂植骨術對上頜骨發(fā)育的作用，也有學者做出了解釋，比如Bishara等［8］認為組織的連續(xù)性是影響唇腭裂患者上頜骨發(fā)育狀態(tài)的重要因素，當過大的唇壓力作用于兩側(cè)分離的上頜骨時，極易抑制兩側(cè)上頜骨的發(fā)育，推上頜骨向后。植骨后上頜骨聯(lián)成一個整體，在接近正常的環(huán)境下，表情肌的運動、咀嚼功能的刺激使上頜骨的生長發(fā)育不再向畸形方向發(fā)展，而且有連續(xù)的牙槽突及硬腭的上頜骨將有利于對抗過大的唇壓力所造成的不良影響。雖然我們也持植骨術對上頜骨的發(fā)育有“積極”作用的觀點，但我們認為并非是植骨手術刺激并加快了上頜骨的生長，因為裂隙處的移植骨成活后并未表現(xiàn)出活躍的生長能力，相反，術后移植骨吸收是臨床中普遍的現(xiàn)象。我們認為植骨術的積極作用表現(xiàn)在以下幾方面:(1)術后完整的上頜骨可以對抗唇頰組織的壓力，使得術前正畸矯正的頜關系得以保持［8］;(2)上頜骨血供豐富［9］，植骨術對術區(qū)粘骨膜的剝離造成的手術創(chuàng)傷并未抑制上頜骨的發(fā)育;(3)混合牙列期頜骨正畸、牙槽嵴裂植骨使得成年后正頜手術的必要性大大降低。因此晚中二期牙槽嵴裂植骨對于改善唇腭裂伴牙槽嵴裂患者的上頜骨發(fā)育不足是一種有積極意義的手術。

1 王光和主編.唇腭裂的序列治療.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995.213-240.

2 石冰主編.唇腭裂修復外科學.第1版.成都:四川大學出版社，2004.44.

3 Bardach J，Mooney MP.The relationship between lip presure floiowing lip repair and craniofacial growth:An experimental study in beagles.Plast Reconstr Surg，1984，73:544-555.

4 Robertson NRE，Jolleys A.Effects of early bone grafting in complete cleft of the lip and palate.plast Reconstr Surg，1968，42:414-421.

5 Troxell J，F(xiàn)onseca R，Osban DA.retrospective study of aveolar cleft grafting.Oral Maxillofac Surg，1982，40:721-725.

6 Larsen PE.Reconstruction of the alveolar cleft.In:Milon M，Editor.Person，s principles of oral and maxilofacial surgery(2nd)Hamilton ON:BC Decker Inc，2004.859-870.

7 石冰，左輝，鄧典智，等.唇裂修復術對上頜生長發(fā)育影響的初步探討.中華口腔醫(yī)學雜志，2001，36:167-169.

8 Bishara SE，de Arrendondo RS，Vates HP，et al.Dentofacial relationships in persons with unoperated cleft;comparisons between three cleft types.Am JOrthod，1985，87:481-507.

9 Carstens MH.Developmental field reassignment in unilateral cleft lip:Reconstruction of the premaxillaIndia.J Plast Surg，2007，40:75-103.