通督益頸湯對(duì)氣滯血瘀型椎動(dòng)脈型頸椎病血流動(dòng)力學(xué)的影響研究※

王玉才 張小健 毛 燕 張福磊 李長(zhǎng)聰 梁 慧

(北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病一病區(qū)，北京 順義 101300)

1 北京市順義區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 順義 101300

椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)系因頸椎退行性變影響椎動(dòng)脈對(duì)腦干或迷路的供血而引起以眩暈為突出表現(xiàn)的病癥，是頸椎病的常見(jiàn)類(lèi)型。2011-01—2012-12，我們?cè)谇捌谘芯康幕A(chǔ)上［1］采用調(diào)理任督法運(yùn)用通督益頸湯治療氣滯血瘀型CSA 103例，并與采用鹽酸氟桂利嗪治療92例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部195例均為北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病一病區(qū)住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組103例，男40例，女63例;年齡40～70歲，中位年齡58歲;病程6個(gè)月～8年，平均(3.2±0.5)年;伴頭痛29例，肢體麻木14例，心悸9例，失眠84例，耳鳴14例;其中左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度增快35例，血流速度減慢的有34例;右側(cè)椎動(dòng)脈血流速度增快31例，血流速度減慢的有38例;基底動(dòng)脈血流速度增19例，血流速度減慢的有53例。對(duì)照組92例，男40例，女52例;年齡40～70歲之間，中位年齡60歲，病程8個(gè)月 ～7年，平均(3.0±0.4)年;伴有頭痛16例，肢體麻木11例，心悸8例，失眠31例，耳鳴9例;其中左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度增快32例，血流速度減慢的有32例;右側(cè)椎動(dòng)脈血流速度增快29例，血流速度減慢的有36例;基底動(dòng)脈血流速度增17例，血流速度減慢的有51例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［2］中CSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。曾有猝倒發(fā)作，并伴有頸性眩暈，懸頸試驗(yàn)陽(yáng)性，并經(jīng)X線(xiàn)片、CT、核磁共振(MRI)及椎動(dòng)脈彩超檢查等確診。椎動(dòng)脈流速收縮期峰值流速范圍在0.40 ～0.50 m/s，＞0.50 m/s為血流速度增快，＜0.40 m/s為血流速度減慢;基底動(dòng)脈峰值流速范圍0.50～0.60 m/s，＞0.60 m/s為血流速度增快，＜0.50 m/s為血流速度減慢。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型患者，自愿簽署研究知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除有明顯兼夾證或合并癥者;合并肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;病情危重，難以對(duì)藥物的有效性和安全性作確切評(píng)價(jià)者;哺乳妊娠期或正準(zhǔn)備妊娠的婦女;過(guò)敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法 2組患者均給予對(duì)癥基礎(chǔ)治療，如降血壓、降血糖、降血脂調(diào)控飲食等。

1.3.1 對(duì)照組 予鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930003)10 mg，每晚1次口服。

1.3.2 治療組 予通督益頸湯治療。藥物組成:骨碎補(bǔ)15 ～20 g，鹿角15 g，酒川芎10 g，威靈仙10 ～15 g，土鱉蟲(chóng)8 ～10 g，葛根 60 g，白芍藥 30 g，茯苓 20 ～30 g，清半夏10 g，蔓荊子10 g，雞血藤30 g日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療21 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)證候 觀察比較2組中醫(yī)證候眩暈、頭痛、肢體麻木、耳鳴、心悸、失眠及舌象量化積分的變化。量化積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)中相關(guān)內(nèi)容［2］，分為無(wú)、輕、中、重，分別記作 0、2、4、6 分。

1.4.2 經(jīng)顱多普勒(TCD) 觀察比較2組治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)變化，包括收縮期峰值流速(Vs)、舒張期末流速(Vd)及平均血流速度(Vm)，并計(jì)算血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)及腦血管阻力指數(shù)(RI)的變化。PI=(Vs-Vd)/Vm，RI=(Vs-Vd)/Vs。

1.4.3 雙側(cè)椎動(dòng)脈彩超 通過(guò)頸部血管彩超監(jiān)測(cè)2組治療前后頸部雙側(cè)椎動(dòng)脈血管內(nèi)經(jīng)及血流速度的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候量化積分變化 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候量化積分變化分，±s

表1 2組治療前后中醫(yī)證候量化積分變化分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=103)對(duì)照組(n=92)治療前 治療后眩暈 3.11 ±1.24 1.13 ±0.99＊△ 2.89 ±1.04 2.43 ±1.14治療前 治療后*頭痛 2.90 ±1.21 0.70 ±0.98＊△ 2.63 ±0.96 1.88 ±1.36*肢體麻木 2.71±0.99 0.86±1.03＊△ 2.18±0.63 1.27 ±1.01*心悸 2.89 ±1.05 0.44 ±0.82＊△ 3.25 ±1.04 1.50 ±1.41*失眠 3.48 ±1.25 1.50 ±0.87＊△ 3.55 ±1.21 1.94 ±0.96*耳鳴 3.14 ±1.29 1.29 ±0.99＊△ 3.33 ±1.00 1.56 ±1.33*舌象 2.14 ±1.09 0.08 ±0.30＊△ 2.00 ±0.00 0.58 ±0.92*

由表1可見(jiàn)，2組治療后中醫(yī)證候量化積分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，均有明顯減少，且2組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈PI和RI變化比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，對(duì)照組治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈PI和RI變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈PI和RI變化比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，均有明顯降低，且與對(duì)照組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組改 善優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈PI和RI變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△ P＜0.05

治療組(n=103)對(duì)照組(n=92)治療前 治療后左側(cè)椎動(dòng)脈 PI 0.99 ±0.19 0.49 ±0.17＊△治療前 治療后1.03 ±0.21 1.01 ±0.20 RI 0.60 ±0.10 0.30 ±0.07＊△ 0.60 ±0.08 0.62 ±0.10右側(cè)椎動(dòng)脈 PI 0.99±0.21 0.55±0.12＊△ 1.03±0.25 1.02±0.25 RI 0.59 ±0.17 0.28 ±0.12＊△ 0.60 ±0.08 0.62 ±0.11基底動(dòng)脈 PI 1.01±0.21 0.38±0.20＊△ 1.04±0.23 1.01±0.12 RI 0.60 ±0.11 0.23 ±0.90＊△0.60 ±0.08 0.62 ±0.12

2.3 2組治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑及血流峰值變化比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑及血流峰值變化比較 ±s

表3 2組治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑及血流峰值變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△ P＜0.05

治療組(n=103)對(duì)照組(n=92)治療前 治療后左側(cè)椎動(dòng)脈 內(nèi)徑(mm)治療前 治療后3.28 ±0.45 3.30 ±0.44 3.07 ±0.71 3.07 ±0.63血流峰值(m/s) 0.45 ±0.11 0.47 ±0.11＊△ 0.44 ±0.14 0.44 ±0.12右側(cè)椎動(dòng)脈 內(nèi)徑(mm) 2.94 ±0.56 2.99 ±0.55 2.90 ±0.49 2.88 ±0.49血流峰值(m/s) 0.42 ±0.10 0.45 ±0.12＊△0.43 ±0.11 0.42 ±0.11

由表3可見(jiàn)，2組治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑變化比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均無(wú)明顯變化;對(duì)照組治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈血流峰值變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈血流峰值變化比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，均有明顯增加，且與對(duì)照組組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

CSA的發(fā)生或因鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫椎動(dòng)脈;或因頸椎周?chē)g帶松弛，椎體失穩(wěn)，滑脫移位，造成頸椎與椎動(dòng)脈的正常關(guān)系被破壞，牽拉或壓迫椎動(dòng)脈;或因頸椎退變及其繼發(fā)性病變刺激椎動(dòng)脈周?chē)捌涔鼙诮桓猩窠?jīng)，引起椎動(dòng)脈痙攣;或因頸椎間盤(pán)應(yīng)力改變，使椎動(dòng)脈扭曲等所致。因此，椎-基底動(dòng)脈血供異常是CSA發(fā)生的病理基礎(chǔ)。CSA患者椎-基底動(dòng)脈血流異常的具體情況，目前的研究結(jié)果不很一致，多數(shù)研究結(jié)果顯示以低流速為主，也有部分研究結(jié)果顯示以高流速為主，但不論血流速度降低還是增高，均反映出椎-基底動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。

TCD是反映椎-基底動(dòng)脈血流速度的常用檢測(cè)方法，國(guó)外有通過(guò)TCD對(duì)椎基底動(dòng)脈病變檢測(cè)結(jié)果與數(shù)字減影血管造影(DSA)比較研究，指出TCD的特異性為80%，敏感性為87%［3］。Vs是心臟收縮血液通過(guò)主動(dòng)脈進(jìn)入腦動(dòng)脈所能達(dá)到的最高血流速度，Vd是心臟舒張末期腦動(dòng)脈維持的最低血流速度，Vm是通過(guò)血流頻譜的Vs與Vd幾何面積計(jì)算方法所獲得的血流速度均值，在體循環(huán)無(wú)改變時(shí)PI和RI為反映血管順應(yīng)性或彈性的指標(biāo)，并可提示供血?jiǎng)用}病理生理特征。當(dāng)PI和RI明顯升高時(shí)，提示腦血管阻力增加、腦灌注下降、腦血流量減低等腦血管病理生理改變。當(dāng)血管阻力減低、動(dòng)靜脈之間短路形成、腦血流出現(xiàn)高容量改變及腦血管病變引起過(guò)度灌注等病理改變，PI或RI值相對(duì)降低。

CSA屬中醫(yī)學(xué)眩暈范疇，氣血運(yùn)行通暢是維持各組織器官功能的基礎(chǔ)條件，綜觀本癥的表現(xiàn)，腎精不足，督任失調(diào)是本病發(fā)生的條件，血瘀痰阻是本病發(fā)生的結(jié)果。督脈起于長(zhǎng)強(qiáng)，入腎經(jīng)腰，行于脊柱、頸椎內(nèi)，上行入腦，因此督脈與腎、腦、脊髓有著密切關(guān)系。肝腎不足，邪留督脈關(guān)節(jié)，或氣血凝滯督脈，形成督脈瘀滯不通，腎之精髓不能通過(guò)督脈的運(yùn)行濡養(yǎng)頸椎，上充于腦，使上下不交，氣血不貫，發(fā)為頸椎病頭痛、頭暈等諸多癥狀。通督益頸湯方中補(bǔ)碎骨、鹿角補(bǔ)腎精，通督脈;酒能通血脈引川芎上行血脈以活血;土鱉蟲(chóng)破血逐瘀消腫;茯苓、清半夏利水化痰;威靈仙、蔓荊子祛風(fēng)濕，散風(fēng)熱，清利頭目，通調(diào)臟腑;雞血藤、葛根、白芍藥養(yǎng)血活血，緩急榮筋通絡(luò)。全方意在調(diào)動(dòng)督脈經(jīng)氣，使督任協(xié)調(diào)，氣為血之帥，氣行則血行，使下部氣血上供于腦，氣血上榮，腦得所養(yǎng)，髓得所充，眩暈、頭痛、頸背疼痛麻木等諸癥得除。通督益頸湯治療后雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈PI和RI值明顯下降(P＜0.05)，說(shuō)明通督益頸湯能改善腦血流、血管收縮和舒張彈性較單純口服鹽酸氟桂利嗪效果明顯。對(duì)照組中治療前后頸部血管彩超監(jiān)測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈血流峰值無(wú)明顯改變(P＞0.05)，而在治療組中治療后雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度有明顯增加(P＜0.05)。治療組與對(duì)照組治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑均無(wú)明顯改變，考慮其原因?yàn)檎{(diào)理任督法及鹽酸氟桂利嗪膠囊對(duì)血管內(nèi)徑調(diào)節(jié)無(wú)作用所致。

本研究結(jié)果表明，通督益頸湯治療氣滯血瘀型CSA可明顯改善患者中醫(yī)證候表現(xiàn)，糾正椎-基底動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)紊亂。本方以調(diào)督任、補(bǔ)腎精、逐痰瘀為法，可使元?dú)馔?，氣血暢通，清?yáng)自升，脈絡(luò)通利，頭暈頸痛等諸癥得以緩解，臨床療效顯著，值得進(jìn)一步應(yīng)用推廣。

［1］李長(zhǎng)聰.通督益頸湯治療椎動(dòng)脈型頸椎病氣滯血瘀證的臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥，2008，27(6):448-450.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:346-349.

［3］Cher LM，Chambers BR，Smidt V.Comparison of transcranial Doppler with DSA in vertebrobasilar ischaemia［J］.Clin Exp Neurol，1992，29:143-148.