植入式靜脈輸液港與經(jīng)外周中心靜脈置管在化療患者中的應(yīng)用效果對(duì)比

李 靜

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 河南濮陽(yáng) 457001)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年腫瘤發(fā)病率在逐年升高，1989年統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率為184.81/10萬(wàn)，而到2008年發(fā)病率已升至286.69/10萬(wàn)［1］。治療惡性腫瘤的重要手段之一是靜脈化療［2］，但是濃度高、刺激性大的化療藥物常引起靜脈炎，從而導(dǎo)致藥物外滲至周?chē)M織引起損傷或者壞死，使化療的安全性和患者的耐受性降低。近年來(lái)臨床中出現(xiàn)完全植入式靜脈輸液港(venous access port，VAP)、經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally in serted central catheter，PICC)等多種靜脈輸液工具。PICC和VAP這兩種輸液裝置尖端置于上腔靜脈和右心房交界處，中心靜脈中的高流速、大流量血液能夠快速稀釋以及傳送藥物，因此可以減輕化療藥物對(duì)血管內(nèi)膜的損害，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。本文采用PICC和VAP兩種途徑對(duì)化療患者進(jìn)行輸液治療，比較分析其應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集濮陽(yáng)市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2012年7月至2013年12月收治的156例行化學(xué)治療的腫瘤患者的臨床資料，按照靜脈給藥方法的不同分為對(duì)照組(PICC，94例)和觀察組(VAP，62例)。對(duì)照組中男性患者49例，女性患者45例;年齡為18～72歲，平均(37.62±11.24)歲。觀察組中男性患者33例，女性患者29例;年齡為20～73歲，平均(37.04±11.02)歲。兩組患者性別比例、年齡、腫瘤類(lèi)型等一般情況組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例入選條件 ①腫瘤患者，需要接受長(zhǎng)期化學(xué)藥物治療;②外周靜脈穿刺難度較大;③患者及家屬自愿且同意置管，并簽署知情同意書(shū);④接受常規(guī)術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌。

1.3 操作方法

1.3.1 對(duì)照組:采用PICC?；颊呷∑脚P位，頭偏向一側(cè)。采用美國(guó)BARD公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管(經(jīng)外周靜脈置入用)，采用超聲引導(dǎo)下改良的塞丁格技術(shù)，以肘上貴要靜脈或者肱靜脈為穿刺目標(biāo)血管，將導(dǎo)管末端置入上腔靜脈中下1/3部分，穿刺部位覆蓋無(wú)菌敷貼，X線檢查以明確導(dǎo)管置入位置。每周行0.9%氯化鈉注射液15～20 ml沖管1次，采用肝素生理鹽水進(jìn)行封管處理。

1.3.2 觀察組:采用VAP?；颊呷∑脚P位，頭偏向一側(cè)。采用美國(guó)BARD公司生產(chǎn)的植入式靜脈輸液港，三向瓣膜導(dǎo)管組成為注射座以及硅膠導(dǎo)管。穿刺部位皮膚行局部麻醉，以鎖骨下靜脈或者頸外靜脈為置管目標(biāo)血管，穿刺并送入導(dǎo)絲，然后經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)向血管內(nèi)置入導(dǎo)管以使導(dǎo)管末端進(jìn)入上腔靜脈中下1/3部分(術(shù)后行X線確認(rèn)置管效果)。采用隧道針在皮下穿刺以建立皮下隧道，將導(dǎo)管引出，剪管并與注射座連接，固定注射座并縫線固定。每30 d采用0.9%氯化鈉注射液15～20 ml行脈沖式?jīng)_管1次，100 U/ml肝素鈉封管液3～5 ml正壓封管1次。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄。并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)為:①滲漏，即輸液時(shí)藥液滲漏至血管外周?chē)M織中，伴有局部發(fā)紅、腫痛;②堵塞，即輸液速度明顯降低，滴速＜40滴/min，或者完全停止，經(jīng)導(dǎo)管回抽不到患者靜脈血，沖管阻力較大或沖管液根本不能注入;③感染，即穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫、疼痛，甚至流出膿性分泌物，拔管后將導(dǎo)管尖端和血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染;④尖端異位，即復(fù)查X線示導(dǎo)管尖端不在右心房和上腔靜脈交界處。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，定量資料用()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管留置時(shí)間 隨訪12個(gè)月，觀察組患者導(dǎo)管留置時(shí)間為28 ～364 d，平均(197.64 ±96.73)d;對(duì)照組患者導(dǎo)管留置時(shí)間為 7～203 d，平均(95.01±34.23)d。觀察組患者導(dǎo)管留置時(shí)間明顯較對(duì)照組長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.022，P ＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%，對(duì)照組為14.90%;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.536，P＜0.05)。具體見(jiàn)表 1。

3 討論

近年來(lái)臨床上常用的可長(zhǎng)期留置的深靜脈導(dǎo)管置入方式有植入式靜脈輸液港(VAP)和經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(PICC)，它們的導(dǎo)管末端放置于右心房和上腔靜脈交界處，血流可迅速稀釋和輸送藥物，從而有利于化療藥物、血制品、靜脈營(yíng)養(yǎng)的輸注，也為采集血標(biāo)本以及搶救危重癥提供了一條理想的治療方式［3］。

表1 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

VAP是一種完全植入皮下而無(wú)外露部分的靜脈輸液裝置，因此患者或家屬不能自行拔除，并且靜脈內(nèi)導(dǎo)管的走行距離較短，并發(fā)癥少，所以可以留置較長(zhǎng)時(shí)間。而肘部有外露導(dǎo)管的PICC患者常因不配合或老年癡呆自行拔除導(dǎo)管，并且其在靜脈內(nèi)走行距離長(zhǎng)，故上肢血管靜脈炎或靜脈血栓發(fā)生率較高，使導(dǎo)管留置時(shí)間明顯縮短。

由于PICC靜脈內(nèi)走行距離較長(zhǎng)，導(dǎo)管外露部分容易受到牽拉及污染，上肢被壓迫的機(jī)會(huì)也較多，同時(shí)劇烈咳嗽可引起血液反向流動(dòng)，從而易造成血栓形成。血液反流或老年人血液黏稠度升高主要造成血液性堵管;導(dǎo)管較細(xì)、沖管封管操作不規(guī)范、藥物的不合理配伍、長(zhǎng)期輸注腸外營(yíng)養(yǎng)制品或者血液制品主要造成非血液性堵管。在采血、輸血、輸注化療藥物或胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥物等后進(jìn)行沖管及封管才能有效防止導(dǎo)管堵塞，其中脈沖式正壓封管能夠有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞［4-5］。PICC的導(dǎo)管滲漏原因主要出現(xiàn)在穿刺方法、導(dǎo)管維護(hù)、纖維蛋白鞘形成或患者自身疾病等方面，并且是在使用一段時(shí)間后才出現(xiàn)［6］。而VAP藥物外滲主要是注藥時(shí)針頭脫位或是從輸液港穿刺膜拔出針頭時(shí)出現(xiàn)，有研究報(bào)道VAP發(fā)生藥物外滲的概率約為3% ～6%［7］。PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生主要是由于位于插管處皮膚的細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管路徑轉(zhuǎn)移到皮下乃至血管內(nèi)造成的，目前我國(guó)其發(fā)生率約為2.6% ～7.4%［8］。微生物可能會(huì)在抽血、輸液、沖管等操作過(guò)程中進(jìn)入管道，而PICC最常見(jiàn)的感染來(lái)自于接頭濾器處的操作［9］。對(duì)于可能存在導(dǎo)管相關(guān)性感染的PICC患者，應(yīng)當(dāng)分別抽取導(dǎo)液管和外周靜脈中的血液進(jìn)行培養(yǎng)，若為陽(yáng)性，則發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能性很大。

本研究通過(guò)采用PICC和VAP兩種途徑對(duì)化療患者進(jìn)行輸液治療，比較分析其應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，VAP組導(dǎo)管留置平均時(shí)間為(197.64±96.73)d，明顯較PICC組長(zhǎng);導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.19%，明顯低于PICC組(P＜0.05)。該結(jié)果表明，與經(jīng)外周中心靜脈置管相比，植入式靜脈輸液港可顯著延長(zhǎng)化療患者導(dǎo)管留置時(shí)間并減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣使用。

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