利多卡因聯(lián)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛的效果觀察

薛靜 江紅梅 兀效儒

(甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，甘肅慶陽(yáng) 745000)

超前鎮(zhèn)痛可通過(guò)抑制中樞敏感化而有效減輕術(shù)后疼痛。術(shù)前并術(shù)畢應(yīng)用曲馬多有較好的超前鎮(zhèn)痛效果［1-2］，但單用曲馬多所需劑量大，引起的不良反應(yīng)明顯，若合用作用機(jī)制不同的其他鎮(zhèn)痛藥物則無(wú)此類問(wèn)題，且可使超前鎮(zhèn)痛效果更理想［3］。研究［4-6］表明，在應(yīng)用曲馬多時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利多卡因可以減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的用量。本研究采用隨機(jī)雙盲對(duì)照法比較曲馬多聯(lián)用利多卡因與單用曲馬多超前鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，以期探索更加安全、有效的手術(shù)鎮(zhèn)痛方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年1月—2013年5月在我院擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)且美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的90例患者，年齡18～60歲，排除既往有心肝腎功能障礙、慢性疼痛史、濫用藥物和酗酒史者。本研究方案獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度。所有患者術(shù)前均不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。麻醉誘導(dǎo)以丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、維庫(kù)溴胺 0.1 mg/kg 靜脈注射，氣管插管機(jī)械通氣;麻醉維持以丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.2 ～0.3 μg/(kg·min)持續(xù)輸注;術(shù)中按需間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌松，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～40 mmHg;縫合皮膚時(shí)停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)后清除呼吸道分泌物，待患者蘇醒、恢復(fù)自主呼吸后拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 分組 將90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為T1組、T2組、C組，每組30例。于麻醉誘導(dǎo)后和手術(shù)結(jié)束前，T1組靜脈注射100 mg曲馬多(溶于0.9%氯化鈉注射液，終體積3.5mL);T2組靜脈注射50 mg曲馬多和50 mg利多卡因(溶于0.9%氯化鈉注射液，終體積3.5 mL);C組給予0.9%氯化鈉注射液3.5 mL作為對(duì)照。手術(shù)結(jié)束時(shí)，接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵速2 mL/h、自控速率0.5 mL/次，泵內(nèi)藥物為芬太尼20 μg/kg(溶于0.9%氯化鈉注射液，終體積100 mL)。如患者術(shù)后疼痛明顯，則緩慢靜脈注射曲馬多50 mg聯(lián)合利多卡因50 mg。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)蘇醒時(shí)間，即停止全麻用藥至睜眼的時(shí)間;(2)手術(shù)結(jié)束時(shí)(t0)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)(t1)、拔管后 0.5 h(t2)，記錄心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MBP);(3)術(shù)后15 min、30 min、1 h時(shí)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜/醒覺(OAA/S)評(píng)分:5分為對(duì)正常呼名反應(yīng)迅速、完全清醒，4分為對(duì)正常呼名反應(yīng)遲鈍、語(yǔ)速較慢，3分為在大聲或反復(fù)呼名后才有反應(yīng)、語(yǔ)言模糊、目光呆滯，2分為對(duì)輕拍或輕推有反應(yīng)、不能辯其語(yǔ)言，1分為對(duì)輕拍或輕推無(wú)反應(yīng)、昏睡;(4)術(shù)后 0.5、1、2、4、6、12、24 h 時(shí)對(duì)患者進(jìn)行視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分;(5)鎮(zhèn)痛泵外鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況;(6)術(shù)后排氣時(shí)間及頭暈、頭痛、視物模糊、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉藥應(yīng)用情況 3組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)中補(bǔ)液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用24 h時(shí)，T1、T2組芬太尼用量均低于 C組(P＜0.05)，見表1。

2.2 VAS 評(píng)分 術(shù)后 0.5、1、2、4、6、12 h 時(shí) T1、T2組的VAS評(píng)分均低于C組(P＜0.05)，術(shù)后24 h時(shí)3組的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T1、T2組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉清醒后，T1、T2組患者VAS評(píng)分增加，但疼痛可耐受，未用其他鎮(zhèn)痛藥;C組部分患者術(shù)后早期煩躁或疼痛較劇烈，給予利多卡因50 mg聯(lián)合曲馬多50 mg緩慢靜脈注射后，VAS評(píng)分下降。

2.3 蘇醒質(zhì)量及不良反應(yīng) 術(shù)后3組患者蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后15 min時(shí)，T1、T2組患者的OAA/S評(píng)分較 C組高(P＜0.05)，術(shù)后30 min、1 h時(shí)3組OAA/s評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后T1組視物模糊者多于其他兩組(P＜0.05)，但于術(shù)后1 h改善;術(shù)后T1、T2組無(wú)患者出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，而C組有6例患者術(shù)后早期出現(xiàn)躁動(dòng)(P＜0.05);3組術(shù)后排氣時(shí)間及惡心、嘔吐發(fā)生的患者例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;見表2。

2.4 血流動(dòng)力學(xué)改變 拔管即刻，T1組和C組患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)變化顯著，T1組拔管后恢復(fù)，但C組在拔管后0.5 h仍較高，T2組拔管即刻及拔管后MAP、HR變化不明顯，見表3。T2組艾司洛爾、烏拉地爾應(yīng)用次數(shù)少于其他兩組(P＜0.05)，見表1。

表1 3組患者術(shù)中用藥情況

表2 3組患者蘇醒質(zhì)量及不良反應(yīng)比較

表3 3組患者血流動(dòng)力學(xué)變化()

表3 3組患者血流動(dòng)力學(xué)變化()

注:與 t0 比較，1)P ＜0.05

3 討 論

5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元在脊髓的傷害性傳遞中起重要作用。小劑量5-HT可促進(jìn)天門冬氨酸(NMDA)受體介導(dǎo)的興奮性突觸后電位(EPSC)的產(chǎn)生，從而增強(qiáng)傷害性信息的傳遞;大劑量5-HT則可抑制EPSC的產(chǎn)生，阻止傷害性信息向中樞的傳遞。曲馬多可抑制神經(jīng)元突觸對(duì)5-HT和去甲腎上腺素(NE)的再攝取，使中樞NE和5-HT的濃度增加，抑制傷害性信息的傳遞。因此，術(shù)前應(yīng)用曲馬多可通過(guò)防止中樞敏感化而減輕術(shù)時(shí)及術(shù)后的疼痛，從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果［7］。

此外，手術(shù)的傷害性刺激可通過(guò)降低外周感受器興奮性閾值、擴(kuò)大中樞感受區(qū)、升高脊髓背角神經(jīng)元興奮性而導(dǎo)致術(shù)后疼痛的擴(kuò)散和延長(zhǎng)［4］。De Oliveira［5］報(bào)告，中樞痛覺過(guò)敏的產(chǎn)生和維持與損傷部位的傷害性受體相關(guān)，這種受體對(duì)鈉離子通道阻滯劑(如利多卡因)敏感，故推測(cè)手術(shù)前后靜脈注射利多卡因可通過(guò)抑制傷害性受體途徑而降低中樞痛覺敏感性。本研究中，T2組與T1組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示利多卡因聯(lián)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛效果與單用曲馬多相當(dāng)。

本研究中，3組患者蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)前和術(shù)畢單獨(dú)應(yīng)用曲馬多或者利多卡因聯(lián)合小劑量曲馬多對(duì)全麻患者蘇醒沒有影響。術(shù)后T1組主訴視物模糊者多于其他兩組，可能是較大劑量的曲馬多造成的復(fù)視，不過(guò)由于患者術(shù)后早期常閉目休息，且曲馬多作用持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，故術(shù)后1 h明顯改善，與文獻(xiàn)［2］報(bào)道一致。3組惡心、嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;C組患者中有6例出現(xiàn)蘇醒期煩躁和疼痛，而T1組、T2組未出現(xiàn)。這提示曲馬多一般不誘發(fā)患者術(shù)后的惡心、嘔吐反應(yīng)，且可改善患者的蘇醒期煩躁?duì)顩r，但是否有利多卡因的協(xié)同作用，尚需進(jìn)一步研究來(lái)證明。本研究中T2組患者拔管前后的HR、MAP較T1組和C組平穩(wěn)，這可能與利多卡因可減輕患者對(duì)氣管拔管的反應(yīng)［8］以及抑制中樞痛覺過(guò)敏有關(guān)［9］。

綜上所述，術(shù)前與術(shù)畢聯(lián)合應(yīng)用利多卡因與曲馬多不影響患者的術(shù)后VAS評(píng)分，鎮(zhèn)痛效果滿意;兩者聯(lián)合應(yīng)用不增加全麻患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間，且可降低曲馬多用量，從而避免了較大劑量曲馬多引起的視物模糊等不良反應(yīng)，還有利于維持患者拔管前后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

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