孤立性肺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)化診治經(jīng)驗

鄭春輝+許詠冬+章響艷

[摘要] 目的 通過分析孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules，SPN）患者的診療過程，總結(jié)SPN微創(chuàng)化診治模式的建立。方法 對健康體檢或臨床檢查發(fā)現(xiàn)的68例SPN患者進行程序化微創(chuàng)診治，分析診治過程。結(jié)果 68例SPN患者經(jīng)CT定位肺穿刺活檢證實為肺惡性腫瘤的13例（19.1%）。胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除證實為肺惡性腫瘤的2 例（2.9%）。胸腔鏡肺葉切除術(shù)16 例，其中淋巴結(jié)清掃15例，術(shù)中出血50～800（344.7±222.5）mL，術(shù)后住院時間8～18（11.9±2.9）d，胸腔閉式引流管留置時間3～8（4.9±1.7）d；單純胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)9 例，術(shù)中出血30～200（90.3±54.3）mL，術(shù)后住院時間5～19（9.1±4.2）d，胸腔閉式引流管留置時間1～16（4.3±4.6）d。 結(jié)論 微創(chuàng)化診治相較傳統(tǒng)診療方式有其優(yōu)點存在，是治療SPN的趨勢。但目前尚無普遍共識，需要建立程序化的微創(chuàng)診治模式。

[關(guān)鍵詞] 孤立性肺結(jié)節(jié)；微創(chuàng)；早期肺癌；胸腔鏡肺葉切除術(shù)

[中圖分類號] R816.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0125-03

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules，SPN）指位于肺實質(zhì)內(nèi)、直徑≤30 mm、不伴肺不張或淋巴結(jié)腫大、在影像學(xué)上無典型特點的孤立性、結(jié)節(jié)性病變，多于體檢或其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)，患者無其他肺部病變相對應(yīng)的癥狀和體征[1]。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)40%～50%的SPN屬于早期肺癌[2]，且結(jié)節(jié)越大惡性可能越高[3]。因患者因素、醫(yī)師因素等有較高的診治延誤率[7]，影響患者生存率。提高SPN的診治能力成為提高肺癌患者生存率的關(guān)鍵。CT定位下穿刺技術(shù)及電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）的發(fā)展，為SPN的早期診治提供手段。

1資料與方法

1.1 臨床資料

我院2011 年12 月～2014 年2 月在健康體檢或臨床檢查發(fā)現(xiàn)的SPN患者68 例，男43 例，女25 例，年齡26～83（60.2±14.5）歲，行CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢。穿刺病理提示：肺腺癌8 例，鱗癌3例，類癌1 例，小細胞癌1 例，良性病變55 例。手術(shù)方式：胸腔鏡肺葉切除術(shù)16 例（其中肺結(jié)節(jié)切除證實為惡性腫瘤2 例，穿刺結(jié)果為惡性腫瘤13 例，右肺中葉硬化性血管瘤1 例），15例行淋巴結(jié)清掃；16例肺葉切除患者中有1例術(shù)前穿刺病理為肺類癌而術(shù)后常規(guī)病理為硬化性血管瘤；1例右肺中葉硬化性血管瘤行肺葉切除術(shù)；單純胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)9 例，其余隨訪觀察。

1.2 方法

對68例SPN患者進行程序化的微創(chuàng)診治。先行CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)：患者取健側(cè)臥位，CT掃描柵欄定位肺結(jié)節(jié)，設(shè)定穿刺位置、方向、深度，以2%利多卡因沿定位點浸潤麻醉，再次CT掃描定位，18G穿刺針抽取肺組織條，共抽取2條，標(biāo)本固定送檢細胞病理、組織病理。不在肺表面且直徑<1cm 及考慮在胸腔鏡下尋找困難的SPN，穿刺結(jié)果為良性而臨床高度懷疑惡性擬行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)前行CT 引導(dǎo)下hook-wire 穿刺等方法予以協(xié)助定位。

胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)：穿刺病理提示為良性而臨床高度懷疑惡性的病例，行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。體位及切口選取同胸腔鏡肺葉切除術(shù)。距肺結(jié)節(jié)邊緣1～2 cm切除肺結(jié)節(jié)，使用標(biāo)本袋從操作孔取出，送快速病理檢查。若報告為肺惡性腫瘤，進一步行胸腔鏡肺癌根治術(shù)。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)：經(jīng)CT定位下肺穿刺活檢確診為肺惡性腫瘤的行胸腔鏡肺癌根治術(shù)。采用健側(cè)臥位，雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，單肺通氣。觀察孔取腋中線第7 或8 肋間，切口長度1.5 cm；主操作孔取腋前線第4 或5 肋間，切開長度4～5 cm，切口保護，不放置肋骨牽開器。輔助操作孔取肩胛下角線第7 或8 肋間。自觀察孔置入30°鏡，觀察胸腔內(nèi)情況后制作操作孔及輔助操作孔，超聲刀及電鉤切斷下肺韌帶；切開肺門縱隔胸膜；肺門結(jié)構(gòu)切除順序通常為靜脈-動脈-支氣管，但程式不固定，當(dāng)肺裂分化不全、肺裂內(nèi)分離肺動脈困難時，可采用逆行切除；上葉、中葉病變由前肺門至后肺門順序切除，下肺由下至上順序切除下肺靜脈、下葉支氣管、下肺基底段及背段動脈?？v隔淋巴結(jié)清掃：右側(cè)清掃2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)；左側(cè)清掃3、5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)。切除肺葉用標(biāo)本袋從操作孔取出。

2 結(jié)果

CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)68 例，術(shù)后發(fā)生氣胸12例，9例少量氣胸自行吸收，3例中等量以上氣胸經(jīng)胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)，無大量血胸發(fā)生。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)16 例，術(shù)中出血50～800（344.7±222.5）mL，術(shù)后住院時間8～18（11.9±2.9）d，胸腔閉式引流管留置時間3～8（4.9±1.7）d；單純胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)9 例，術(shù)中出血30～200（90.3±54.3）mL，術(shù)后住院時間5～19（9.1±4.2）d，胸腔閉式引流管留置時間1～16（4.3±4.6）d。全組胸腔粘連者（范圍超過50%）4 例，胸腔鏡下完成粘連分離，再行肺葉切除手術(shù)。肺葉切除術(shù)后，均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵2 d，使用頭孢二代抗生素或頭孢曲松靜脈注射預(yù)防感染，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1例術(shù)前穿刺病理診斷為類癌的患者行胸腔鏡左上肺葉切除術(shù)，常規(guī)病理回報為硬化性血管瘤。1例右肺中葉硬化性血管瘤患者因右肺中葉體積小，行右肺中葉切除術(shù)。1例肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后肺斷面漏氣>10 d，行胸腔鏡手術(shù)修補肺漏口。全組患者無圍術(shù)期死亡，均順利出院。

通過分析診療過程，總結(jié)SPN患者的微創(chuàng)化診治模式，見圖1。

3 討論

早期肺癌的5年生存率較為理想，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高肺癌患者生存率的關(guān)鍵。隨著患者對醫(yī)療質(zhì)量的要求提高以及手術(shù)技術(shù)的進步，肺癌的診斷及手術(shù)治療現(xiàn)在漸趨微創(chuàng)化。此項研究通過對SPN患者進行程序性微創(chuàng)診治，嘗試建立SPN的微創(chuàng)化診治模式。endprint

SPN迄今尚無普遍共識的診斷程序和管理處置指南。VATS日益增多，但各單位在實際工作中診療程序不一，存在過度開展胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)雖無一般嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但相比CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，其需全身麻醉，住院時間長，創(chuàng)傷較大，且醫(yī)療費用也較高。目前經(jīng)皮肺穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率已達82%～95%[4-6]，相比于單純根據(jù)隨訪、影像學(xué)表現(xiàn)等判斷良惡性具有一定優(yōu)勢。我們建議在SPN患者的診斷過程中首選CT定位下肺穿刺活檢術(shù)。

CT定位下肺穿刺活檢術(shù)創(chuàng)傷小，住院周期短，可取得組織病理，已成為SPN的一項有效診斷手段。本組患者在穿刺操作后均留院觀察1 d，觀察有無血氣胸等發(fā)生。若術(shù)后出現(xiàn)血氣胸等并發(fā)癥，予以胸腔閉式引流術(shù)、止血藥物治療等處理，若出血等無法控制時，進一步行胸腔鏡下手術(shù)或開放手術(shù)處理并發(fā)癥。本組少數(shù)病例在穿刺后出現(xiàn)血氣胸表現(xiàn)，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)等處理后，均康復(fù)。由于所取組織較少，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)也存在一定的假陰性。本組假陰性病例2例（占穿刺陰性結(jié)果的 3.6%）。穿刺病理良性而臨床高度懷疑為惡性腫瘤的病例應(yīng)再行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)進行活檢。對穿刺病理良性的患者，隨訪觀察3、6、12、24個月[7，8]，若進展或內(nèi)科治療無效，則行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)及胸腔鏡肺葉切除術(shù)。

相較我院其余胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者，本組行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的SPN患者中無中轉(zhuǎn)開胸發(fā)生，可能因為SPN患者淋巴結(jié)侵犯周圍結(jié)構(gòu)的幾率較小。胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺腫塊病例則會因肺葉體積過大影響術(shù)野暴露、淋巴結(jié)腫大粘連及周圍侵犯等造成術(shù)中大出血或無法分離。

對適合VATS的SPN患者，我們優(yōu)先考慮VATS。單中心大樣本回顧性分析[9]、 多中心薈萃分析[10]均顯示胸腔鏡肺葉切除術(shù)在手術(shù)安全性、有效性、根治性方面與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比較均無顯著性差異，而具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點。我們發(fā)現(xiàn)，只要不是廣泛致密的胸腔粘連，在胸腔鏡下處理粘連不是問題，反而較開放手術(shù)更直觀，止血更確切。但在胸腔鏡操作時，不宜多度夾持、牽拉正常肺組織，以免增加術(shù)后肺水腫、肺部感染等發(fā)生。肺結(jié)節(jié)切除邊緣不宜離病灶過近，應(yīng)離結(jié)節(jié)邊緣1～2 cm，以免擠壓腫瘤。術(shù)后麻醉復(fù)蘇時，機械通氣潮氣量應(yīng)在（6～10） mL/kg，肺氣腫患者可適當(dāng)增加潮氣量，但不應(yīng)超過（10～12）mL/kg[11]，以免造成肺切緣撕裂。同時，建議肺氣腫患者在切割時使用滌綸墊片予以切緣加固。本組中1例胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后出現(xiàn)長期肺漏氣，經(jīng)修補手術(shù)證實肺切緣撕裂，考慮麻醉復(fù)蘇時潮氣量過大。

因此，對于SPN患者，可先選用創(chuàng)傷小的CT定位下肺穿刺活檢術(shù)，明確病理后進一步確定是否行胸腔鏡肺癌根治術(shù)或胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。當(dāng)然，受我院規(guī)模限制，該診療程序中的病例篩選、穿刺病理良性患者的隨訪時限等還需大的醫(yī)療中心論證。

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（收稿日期：2014-03-26）endprint