保留幽門胰十二指腸切除術(shù)在胰腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

趙曉輝，洪 明，路曉欽，張 耘，何種林，常 清 (重慶市第九人民醫(yī)院普外一科，重慶 400700)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenostomy，PD)是臨床上治療胰頭癌的主要手術(shù)方式，但是PD手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥多及死亡率較高。近年來(lái)，隨著對(duì)胰腺癌的認(rèn)識(shí)的加深和外科技術(shù)的發(fā)展，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(pylorus-preserving pancreaticoduodenostomy，PPPD)逐漸在臨床上引起重視，并開始用于胰腺癌的治療。我院2009年1月至2003年1月采用PPPD治療胰腺癌58例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2009年1月至2013年1月手術(shù)治療胰腺癌患者98例，其中男52例，女46例，平均年齡(38.7±21.7)歲。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為PPPD組(n=58)和PD組(n=40)。98例患者中62例為導(dǎo)管腺癌，26例為腺泡細(xì)胞癌，10例為胰腺黏液癌;根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟分期，Ⅰ期:22例、Ⅱ期:32例、Ⅲ期:26例、Ⅳ期18例;無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移85例、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例。排除惡病質(zhì)、嚴(yán)重臟器功能不全、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移(肝胃)，癌腫浸潤(rùn)周圍血管患者。2組患者在性別、年齡及患病程度等情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

PPPD組:保留全胃、幽門及十二指腸球部，在幽門管遠(yuǎn)端2～4 cm處離斷十二指腸，切除膽囊。膽管的切斷線與胰腺的切除范圍應(yīng)根據(jù)病變部位、性質(zhì)與通常的標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)相同。術(shù)中注意完整保留胃右動(dòng)脈，保留胃小彎神經(jīng)叢，重建消化道的基本原則(符合生理功能、防止吻合口滲漏、不易發(fā)生逆行感染)。PD組:切除1/3～1/2的胃，于腸系膜上靜脈左側(cè)緣3 cm處切斷胰腺，切除膽囊和胰腺鉤突對(duì)腫瘤局部侵犯腸系膜上靜脈者，可部分切除腸系膜血管壁，予以端端吻合。完整切除標(biāo)本后，嚴(yán)密止血、沖洗，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后再行消化道重建，胰空腸吻合采用端端套入式吻合，膽腸吻合采用端側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)(包括5、6組淋巴結(jié)數(shù))、胃排空延遲的發(fā)生率及1年生存率。同時(shí)觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PPPD組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于PD組，胃排空延遲發(fā)生率明顯高于PD組(P＜0.05)，但是2組患者術(shù)中輸血、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)和5、6組淋巴結(jié)數(shù)及1年生存率均無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見表1。2組患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例發(fā)生，PPPD組患者2例腹腔出血、1例腹腔感染、1例胰瘺、1例腸漏;PD組患者6例腹腔感染、3例胰瘺、2例腸漏，5例膽漏，PPPD患者術(shù)后并發(fā)癥分發(fā)生率(16.7%)，稍低于對(duì)照組(18.2%)，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 患者術(shù)后臨床資料比較

3 討論

胰腺癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，其中胰頭癌是胰腺癌最常見的類型［1］。胰腺癌惡性程度較高，對(duì)放化療均不敏感，導(dǎo)致其預(yù)后較差。目前手術(shù)治療是胰腺癌最主要的治療方式，也是最有效的治療方式。PD作為治療胰頭癌的經(jīng)典術(shù)式已有多年歷史，其療效也得到了廣泛的認(rèn)可。但是PD操作復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥多及死亡率較高，雖然目前隨著外科技術(shù)的發(fā)展，其手術(shù)并發(fā)癥和死亡率明顯下降，但是傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥，如術(shù)后體重下降和傾倒綜合征等問題尚不能解決，對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響［2］。近年來(lái)，PPPD逐漸受到重視，PPPD作為PD的一種改良術(shù)式，其與PD術(shù)的不同之處在于在幽門下2～4 cm切斷十二指腸，保留全胃、幽門及十二指腸球部，目前在許多歐美研究中心通常采用PPPD治療胰頭癌。PPPD的主要優(yōu)點(diǎn)是縮小了手術(shù)范圍，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了輸血量，同時(shí)完整地保留了胃貯存和消化食物的功能，其能促進(jìn)術(shù)后消化、有效預(yù)防傾倒綜合征，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量［3］。

本組資料表明PPPD治療胰腺癌能與PD達(dá)到相似的臨床療效，但是PPPD保留了胃的貯存和消化功能、有利于預(yù)防傾倒綜合征及改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，因此PPPD具有較好的手術(shù)療效和較大的應(yīng)用前景。PPPD組患者胃腸排空延遲的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，但所有患者的胃排空延遲均可經(jīng)胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療獲得緩解。PPPD患者術(shù)后發(fā)生胃排空延遲的原因可能是由于術(shù)中胃右動(dòng)脈的切斷導(dǎo)致幽門及十二指腸球部的血液供應(yīng)障礙，同時(shí)術(shù)中迷走神經(jīng)鴉爪支的損傷，以及術(shù)中切除了十二指腸起搏點(diǎn)及胃運(yùn)動(dòng)起搏點(diǎn)受抑制等有關(guān)。關(guān)于如何減少PPPD術(shù)后患者胃排空延遲的發(fā)生率，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前糾正水、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，術(shù)中注意保持幽門和十二指腸血管和神經(jīng)的完整。但是PPPD術(shù)后患者胃排空延遲的發(fā)生率是否是可控的還需要大量的臨床資料進(jìn)行論證［4-5］。

目前對(duì)于PPPD用于胰頭癌的治療還存在較大的爭(zhēng)議，其中爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一是其是否能行根治性手術(shù)治療。隨著對(duì)胰頭癌認(rèn)識(shí)的加深，目前多認(rèn)為胰頭周圍脂肪組織是其最常見的侵犯部位，多數(shù)胰頭導(dǎo)管癌通常遠(yuǎn)離幽門數(shù)厘米，通常只有晚期胰頭癌才會(huì)發(fā)現(xiàn)幽門淋巴結(jié)及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［6］。戴顯偉等［7］報(bào)道在30例行PPPD的胰頭癌患者中，很少有3、4、5組和6組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，術(shù)中清除12、8、13、14組和16組淋巴結(jié)保留幽門和全胃并不影響腫瘤的根治性切除和淋巴結(jié)清掃。研究表明，若無(wú)幽門、胃竇或第5、6組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，PPPD可用于治療所有的胰頭、壺腹周圍及十二指腸腫瘤性病變與胰頭炎性病變［8-9］。本研究中2組患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)和5、6組淋巴結(jié)數(shù)及1年后的生存率均無(wú)明顯差異，表明PPPD與PD對(duì)胰頭癌患者腫瘤根治性相似，對(duì)生存期的影響也無(wú)明顯差別。但Roder等［10］回顧性分析Ⅲ期胰腺癌患者實(shí)施PPPD后存活率較低于PD，因此PPPD對(duì)在胰腺癌的根治性還需要大量的臨床資料和多中心臨床研究進(jìn)一步論證。我們認(rèn)為雖然PPPD術(shù)能達(dá)到PD手術(shù)相似的臨床療效及根治性，但是其保留了胃的貯存和消化功能、有利于預(yù)防傾倒綜合征及提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，是一種值得推廣應(yīng)用的手術(shù)方式。

［1］楊運(yùn)泉.標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)與擴(kuò)大根治術(shù)對(duì)于胰腺癌治療的意義［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22(3):295 －296.

［2］張?zhí)剑购蚕?，趙玉沛.以規(guī)范化手術(shù)及綜合治療為策略改善胰腺癌預(yù)后［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(6):441 －443.

［3］董家鴻，冷建軍，張文智，等.G路徑保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)［J］.中華消化外科雜志，2013，12(3):191 －195.

［4］劉吉盛，吳國(guó)剛.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭占位病變臨床體會(huì)［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，26(6):663 －664.

［5］胡海洋，王 禹，權(quán) 成，等.保留幽門胰十二指腸切除術(shù)的臨床療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(4):958 －959.

［6］李慧鍇，崔云龍，李 強(qiáng).胰腺癌保留幽門胰十二指腸切除術(shù)式探討［J/CD］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2011，5(1):41－45.

［7］戴顯偉，馬 凱，何金貴，等.保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)［J］.外科理論與實(shí)踐，2003，8(5):409 －410.

［8］勾善淼，楊智勇，熊炯炘，等.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證與療效評(píng)價(jià)［J/CD］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2011，5(1):35－40.

［9］卡哈爾·吐爾遜，吳源泉，王曉嶸，等.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)與胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹周圍癌及胰頭癌的Meta分析［J］.中國(guó)普通外科雜志，2013，22(9):1114 －1121.

［10］Roder JD，Stein HJ，HuttlW.Pylorus-preserving versus standard pancreaticoduodenectomy:an analysis of 110 pancreatic and periampullary carcinomas［J］.Br J Surg，1992，79(2):152 －155.