院前急救模式對(duì)道路交通傷救治結(jié)局的影響

孔質(zhì)彬，邱 俊，秦文玉，劉 翔，周繼紅 (.解放軍第8醫(yī)院急救部，廣西 桂林 54000;.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所第四研究室，重慶 40004)

在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家，道路交通事故傷是創(chuàng)傷的主要原因和類型，其造成的后果較嚴(yán)重，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)如果不采取及時(shí)有效的措施，到2030年道路交通傷害將上升至第5位死亡原因［1］。在中國，道路交通事故所致死亡的10萬人口死亡率居傷害致死之首，達(dá)21.07人/100 000人，在所有原因所致傷害的死亡與傷亡比中道路交通事故所致者比例最高，達(dá)32.35%［2］，道路交通事故已成為所有傷害致死的第一位原因。因此，提高交通傷救治成功率將是降低傷害所致的人員傷亡的有效途徑之一。

創(chuàng)傷“黃金1小時(shí)”內(nèi)的早期救治是交通傷救治成功的決定因素之一，特別是傷后10 min是挽救生命的決定性時(shí)間［3］，這段時(shí)間內(nèi)，如果傷員的出血被控制住，窒息得以有效預(yù)防，即可使一部分傷員避免死亡，因此盡快地讓交通傷傷員得到醫(yī)療救治將對(duì)交通傷救治效果起著舉足輕重的作用。在創(chuàng)傷傷員的院前急救中，組織合理、管理科學(xué)的創(chuàng)傷急救模式可以促進(jìn)醫(yī)療救治水平的提高，特別是當(dāng)交通事故所致傷害發(fā)生時(shí)，道路交通運(yùn)輸往往會(huì)出現(xiàn)擁堵，包括醫(yī)療急救運(yùn)輸也會(huì)出現(xiàn)不暢通的情況，而此時(shí)院前的急救組織和管理將對(duì)交通傷的救治結(jié)果產(chǎn)生重要影響［4-7］。本文擬對(duì)本院實(shí)施醫(yī)警聯(lián)動(dòng)前后交通傷救治結(jié)局比較，探索交通傷院前急救經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從“中華創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫”中提取2001年至2012年本院收治的住院病人損傷、救治及結(jié)局等信息。

1.2 數(shù)據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)第9版國際疾病分類(international classification of dis-eases，ICD 9)中疾病和損傷編碼，選擇納入編碼為“E810”到“E826.901”的道路交通事故傷病人數(shù)據(jù)進(jìn)入研究［8-9］。排除鐵路、非機(jī)動(dòng)車和空運(yùn)事故損傷數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)分組

將新模式實(shí)行以前，即2001年1月至2005年12月交通傷急診入院的病人數(shù)據(jù)設(shè)置為舊模式(old model，OM)組，將新模式實(shí)行以后，2006年1月至2012年12月通過新模式收治入院的病人數(shù)據(jù)設(shè)置為新模式(new model，NM)組。

1.4 損傷嚴(yán)重程度判定

以2005版簡(jiǎn)明損傷定級(jí)(the abbreviated injury scale，AIS)對(duì)交通傷嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，AIS 1分定為輕度損傷，AIS 2～3分定為中度損傷，AIS 4分定為重度損傷，AIS 5～6分定為危、急重?fù)p傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

基本情況描述性分析，數(shù)據(jù)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 交通傷病人收治量

2001年至2005年共收治道路交通事故傷害病人(OM組)1 652人，年均331人。2006年至2012年共收治道路交通事故傷害病人(NM組)2 021人，年均289人(原來數(shù)量多可能由于原來有其他救護(hù)車運(yùn)送病人，新方式后只有本院救護(hù)車運(yùn)送病人)。

2.2 道路交通事故傷病人急救時(shí)間與距離

OM組交通傷病人院前急救時(shí)間最短5 min，最長(zhǎng)36 min;急救距離最近5 km，最遠(yuǎn)23 km。實(shí)行新模式的NM組病人院前急救時(shí)間最短3 min，最長(zhǎng)20 min;急救距離最近2 km，最遠(yuǎn)15 km，急救時(shí)間和距離明顯較舊模式明顯縮短，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 新舊模式交通事故傷病人急救時(shí)間與距離

2.3 病人損傷嚴(yán)重程度

在本研究中新、舊模式收治的道路交通事故傷病人以輕中度損傷為主，分別為1 896人(占 NM組病人的93.81%)和1 592人(占OM組病人的96.84%)。2組中重度損傷病人均為51人，分別占2.52%(NM)和3.10%(OM)。但危急重度病人新模式組中為74人，占3.66%，明顯高于其在舊模式組中的數(shù)量和比例(1 人，0.06%)，P ＜0.05。具體見圖1。

圖1 新舊模式救治不同嚴(yán)重程度道路交通事故傷病人比例

2.4 道路交通事故傷病人救治結(jié)局

2.4.1 道路交通事故傷病人總體結(jié)局 舊模式組病人中痊愈者占56.30%，好轉(zhuǎn)占37.83%，死亡占2.60%;新模式組病人中痊愈者占 37.65%，好轉(zhuǎn)占 55.07%，死亡占 4.70%(表2)。道路交通事故傷病人在采用新的院前急救模式后痊愈率低于舊急救模式，病人好轉(zhuǎn)率和死亡率高于舊急救模式(P ＜0.05)。

表2 新舊模式交通事故傷病人救治結(jié)局情況

2.4.2 不同嚴(yán)重程度病人救治結(jié)局 舊模式下輕中度道路交通事故傷病人痊愈與好轉(zhuǎn)占94.60%，死亡病人占2.20%;重度傷病人痊愈與好轉(zhuǎn)占80.39%，死亡病人占15.69%;危急重傷病人僅1例，好轉(zhuǎn)出院。在新模式救治下輕中度傷病人痊愈與好轉(zhuǎn)占93.30%，死亡病人占4.54%;重度傷病人痊愈與好轉(zhuǎn)占82.35%，死亡病人比例為0;危急重病人痊愈與好轉(zhuǎn)占85.14%，死亡病人占 12.16%，見表 3。

表3 病人不同嚴(yán)重程度病人救治結(jié)局比例(%)

3 討論

道路交通事故傷主要以受傷人數(shù)多、傷情重、多發(fā)傷多、死亡率高為顯著特點(diǎn)［10］，且傷員傷后早期死亡占到受傷人數(shù)的50%以上，縮短院前急救時(shí)間和距離，使傷員及時(shí)得到高效的救治是有效降低死亡率和傷殘率的關(guān)鍵和核心［11］。目前世界上主要存在有兩類院前急救模式，即美英模式和法德模式［12-13］，國內(nèi)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的院前急救模式，根據(jù)各地實(shí)際情況，建立了多種模式，即獨(dú)立型急救模式、指揮型急救模式、院前型急救模式、依托型急救模式、聯(lián)動(dòng)型急救模式、與消防聯(lián)合型急救模式，以上各種急救模式各有千秋，皆有利弊［14-16］。

本醫(yī)院所在地區(qū)為旅游區(qū)，人口較密集，道路狹窄，游客和車輛集中，因此道路交通事故頻發(fā)。本院是當(dāng)?shù)氐缆方煌ㄊ鹿蕚戎蔚淖≡簷C(jī)構(gòu)，每年救治道路交通事故傷病人占總數(shù)的35%以上。提高道路交通事故傷病人的救治效率，將可以帶動(dòng)當(dāng)?shù)氐缆方煌ㄊ鹿蕚Φ木戎嗡教岣?。本醫(yī)院在指揮型急救模式的基礎(chǔ)上，于2006年1月與當(dāng)?shù)毓簿纸煌ň熘ш?duì)簽訂了“軍警共建生命綠色通道”合作協(xié)議［17］，以醫(yī)院與警方聯(lián)合行動(dòng)的模式開展交通事故傷害的醫(yī)療救援。此模式主要特點(diǎn)是通過改變急救呼叫模式和院前縮短搶救時(shí)間和距離，使對(duì)道路交通傷傷員盡快得到醫(yī)療救治。具體是在通往城市的4個(gè)城郊結(jié)合部交通事故多發(fā)地段設(shè)立了醫(yī)療急救分站，4個(gè)急救分站至醫(yī)院的離距最短約5 km，最長(zhǎng)約15 km。每個(gè)分站派駐2名醫(yī)護(hù)人員和1名專職司機(jī)24 h值班(同時(shí)配備1輛配置齊全的救護(hù)車)。交警在接到交通事故報(bào)警后，立即通知分站醫(yī)護(hù)人員隨警出診，醫(yī)務(wù)人員1 min內(nèi)出診，平均12 min到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行緊急處理后立即轉(zhuǎn)送回醫(yī)院，在轉(zhuǎn)送中交警負(fù)責(zé)疏導(dǎo)指揮交通，有必要時(shí)交警負(fù)責(zé)警車開道護(hù)送回院。

新的急救模式實(shí)行后本院收治的道路交通事故傷病人在數(shù)量和嚴(yán)重程度類型上較前出現(xiàn)了一些差異。首先新模式下改變了以前道路交通事故傷病人由“120”急救中心運(yùn)送的方式，改為主要由本院駐站救護(hù)車運(yùn)送入院，導(dǎo)致了道路交通事故傷病人來源的減少，因此從本研究可以看到醫(yī)院收治病人年均數(shù)量也較前有所減少。

其次新模式下，急救人員和設(shè)備的前移，道路交通事故傷病人院前救治時(shí)間和相對(duì)急救距離縮短，使收治病人的嚴(yán)重程度分布和救治結(jié)局均發(fā)生了一些變化。本研究顯示急救時(shí)間和相對(duì)距離的縮短使更多的危急重病人得到了救治的機(jī)會(huì)，入院救治的危急重病人病例從0.06%升高到了3.66%。另一方面，因及時(shí)救治，重度傷病人的死亡率也從舊模式的15.69%降低至0，同時(shí)也使87.84%的入院危急重病人免于死亡。

但本研究數(shù)據(jù)顯示實(shí)行新的急救模式后道路交通事故傷病人總體死亡率和輕中度傷病人死亡率均有增高，分別從2.60%和2.20%增高到4.70%和4.54%。其可能的原因，一方面因?yàn)槭罩蔚缆方煌ㄊ鹿蕚∪酥形＜敝夭∪嗽黾?，其死亡例?shù)抬高了總體死亡率;另一方面，特別是輕中度傷病人的死亡率增加可能與本院創(chuàng)傷急救水平和容量不夠有關(guān)，因本院的新模式注重減少院前急救距離和時(shí)間，沒有涉及傷員的分流，當(dāng)急救危急重傷員增多時(shí)，會(huì)耗費(fèi)更多的人力和設(shè)備資源，由于醫(yī)療資源向危急重傷員救治的傾斜，也導(dǎo)致了對(duì)輕中度傷員救治可能會(huì)存在不同程度的拖延。從而導(dǎo)致新模式下道路交通事故傷病人死亡率增加。

本院新急救模式對(duì)道路交通事故傷病人的急救時(shí)間和距離明顯縮短，使重度交通傷病人獲得成功救治，也使大部分危急重傷病人得到有效救治。但本急救模式?jīng)]有涉及病人轉(zhuǎn)診分流，即沒有很好幫助解決醫(yī)療資源、救治能力與道路交通事故傷救治需求的矛盾。如在未來傷員救治中加以改進(jìn)并推廣，將會(huì)有效提高道路交通事故傷病人的救治效率和水平。

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