改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的融合率

朱文虎，陳國平，洪天祿，李淑葵，顧玉強(qiáng)，顧秋華，宋永勝，季李華，韓耀輝，黃鑫

(張家港市香山醫(yī)院骨傷科，江蘇 張家港 215600)

改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的融合率

朱文虎，陳國平，洪天祿，李淑葵，顧玉強(qiáng)，顧秋華，宋永勝，季李華，韓耀輝，黃鑫

(張家港市香山醫(yī)院骨傷科，江蘇 張家港 215600)

目的探討改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療腰椎退行性疾病的療效。方法回顧性分析自2010年11月至2011年12月，筆者對(duì)常規(guī)TLIF技術(shù)進(jìn)行改良，在擴(kuò)大減壓時(shí)利用后路腰椎椎間融合(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)部分技術(shù)，采用肌間隙入路直視下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎退行性疾病153 例，共193個(gè)節(jié)段，男76 例，女77 例；年齡22～74 歲，平均53.1 歲。Ⅰ°～Ⅱ°退行性腰椎滑脫癥33 例，腰椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)70 例，腰椎管狹窄癥50 例。采用腰椎功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)和日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分評(píng)定患者手術(shù)后的療效；椎體間植骨融合評(píng)定參照美國食品藥品管理局推薦的Simmons法并結(jié)合CT檢查。結(jié)果153 例均獲得隨訪，時(shí)間13～26個(gè)月，平均20.6個(gè)月。無椎弓根釘失敗及Cage前、后側(cè)移位。1 例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木感，為TLIF側(cè)，于3個(gè)月內(nèi)癥狀消除；2 例術(shù)后1年出現(xiàn)腰痛，X線片示未融合。根據(jù)ODI及JOA評(píng)定顯示患者手術(shù)前、手術(shù)后的分值改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，JOA評(píng)分術(shù)后平均改善率81.6%，植骨融合率為98.7%。結(jié)論微創(chuàng)改良TLIF擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，使操作更加簡單、安全，融合率高，選擇性用于治療腰椎退行性疾病療效滿意。

改良；微創(chuàng)；經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)；腰椎退行性疾病；融合率

腰椎融合術(shù)是治療腰椎退變性疾病的重要手段，多年來，醫(yī)務(wù)工作者一直在研究、探索一種有效的手術(shù)術(shù)式，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療效果。2010年11月至2011年12月筆者在常規(guī)微創(chuàng)TLIF技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，在擴(kuò)大減壓時(shí)利用后路腰椎椎間融合(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)部分技術(shù)，術(shù)中采用自行設(shè)計(jì)的腰椎微創(chuàng)器械[1]治療腰椎退行性疾病患者153 例，臨床療效滿意，腰椎融合率高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組153 例193節(jié)段，男76 例，女77 例；年齡22～74 歲，平均53.1 歲。本組病例均有腰痛，其中151 例伴有根性放射痛，67 例伴有間歇性跛行，1 例伴有大小便功能障礙；153 例均有腰部壓痛、叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)均陽性，其中下肢肌力減退93 例，支配區(qū)皮膚感覺改變128 例，膝踝反射改變90 例；全部病例術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線攝片，腰椎CT及MRI檢查，確診為Ⅰ°～Ⅱ°退行性腰椎滑脫癥33 例，腰椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)70 例，腰椎管狹窄癥50 例，其中2個(gè)節(jié)段病變40 例，二次手術(shù)8 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)過程 手術(shù)采用氣管插管全麻，俯臥位，墊空腹部，常規(guī)消毒鋪巾，以病變節(jié)段為中心，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確定椎弓根針進(jìn)入點(diǎn)，將2 mm×150 mm定位針分別經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，于上下定位針間分別做長2.5～3.0 cm切口，手術(shù)時(shí)避開原手術(shù)切口。為使術(shù)野更加清晰，在頭燈放大鏡下操作，逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，找到最長肌與多裂肌之間的肌間隙，手指鈍性分離、用微創(chuàng)撐開鉗(自行研發(fā))牽開顯露關(guān)節(jié)突及部分椎板，沿定位導(dǎo)針分別擰入可折斷式“U”形椎弓釘，選擇有下肢神經(jīng)根性癥狀側(cè)進(jìn)入(對(duì)椎管狹窄嚴(yán)重、雙下肢均有癥狀的患者可以兩側(cè)減壓)，對(duì)側(cè)先置入縱向調(diào)節(jié)桿，撐開、擴(kuò)大椎間隙，擰緊螺帽，于上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間、椎間隙平面(上下椎弓根釘連線下1/3處)用小圓鑿開窗，盡量保留上關(guān)節(jié)突外下部分1/4～1/5，上關(guān)節(jié)突及內(nèi)側(cè)椎板切除要根據(jù)椎間盤突出的部位、大小和神經(jīng)根卡壓程度而定，以保證神經(jīng)根徹底減壓和融合器能植入，切除關(guān)節(jié)突間黃韌帶，擴(kuò)大松解側(cè)隱窩。進(jìn)入椎間隙時(shí)先用尖頭刀切開后縱韌帶外側(cè)部，用刮匙由小到大刮除；進(jìn)入達(dá)7 mm時(shí)改用髓腔擴(kuò)大器，向內(nèi)傾斜35°～40°切髓核組織，擴(kuò)大至8～9 mm，再用刮匙(8～10 mm，不同角度)將髓核及軟骨板盡量刮除(先下后上、先后后前，以免遺漏)。同時(shí)根據(jù)患者年齡及骨質(zhì)疏松的程度，掌握力度，保留上下終板，沖洗椎間隙，用試模插入椎間隙準(zhǔn)確測(cè)量術(shù)中椎間高度與深度，一般為10 mm×25 mm到12 mm×25 mm，選擇同樣大小的融合器，先用與之相配套的融合器磨鉆，旋切上下終板，形成骨道，方向仍向?qū)?cè)傾斜35°～40°，用漏斗狀植骨器插入椎間隙，將顆粒狀的松質(zhì)骨植入達(dá)椎間隙前中2/3處，再將填滿松質(zhì)骨的融合器嵌入骨道中。融合器后緣離椎體后緣2.5～3.0 mm，C型臂X線影像增強(qiáng)器透視下位置適中、滿意后，松開對(duì)側(cè)撐開的縱桿，用微創(chuàng)撐開加壓器(自行研發(fā))嵌入上下“U”型椎弓根釘尾部，將力臂連接到切口外進(jìn)行椎體間加壓并鎖緊螺帽，使椎體間即刻穩(wěn)定。放橫連：用微創(chuàng)瞄準(zhǔn)器(自行研發(fā))經(jīng)皮鉆孔，置入橫桿，同時(shí)將引流管從鉆孔處引出。0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)野，嚴(yán)密止血后，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后給予預(yù)防感染、活血、止痛等對(duì)癥治療，無菌清潔換藥。在腰圍保護(hù)下2～5 d可下床活動(dòng)，腰圍佩戴1～2個(gè)月，患者半年內(nèi)禁止過度彎腰及負(fù)重。

1.2.3 隨訪 術(shù)后、術(shù)后1個(gè)月及每隔3個(gè)月行X線檢查，必要時(shí)行CT或MRI檢查，以便了解腰椎融合及內(nèi)固定情況。以后每年隨訪一次，隨訪采取電話隨訪、患者來院及醫(yī)患面對(duì)面上門隨訪，記錄隨訪內(nèi)容。

1.2.4 療效評(píng)價(jià) 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)和日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分評(píng)定患者手術(shù)后的療效。ODI評(píng)分系統(tǒng)共有10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目依據(jù)其輕重程度評(píng)分，分值從0～5分，總分=(所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問題項(xiàng)目數(shù))×100%；JOA下腰痛評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，正?？偡?9分，包括3個(gè)主觀癥狀(9分)，3個(gè)臨床癥狀(6分)，7個(gè)日常活動(dòng)受限情況(14分)。JOA改善率=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)]×100%。優(yōu)：改善率大于75%；良：改善率50%～74%；一般：改善率25%～49%；差：改善率0%～24%或低于術(shù)前。

椎體間植骨融合標(biāo)準(zhǔn)參照美國食品藥品管理局推薦的Simmons法，術(shù)后6個(gè)月X線片見Cage周圍出現(xiàn)透亮區(qū)、過屈-過伸位X線片融合節(jié)段角度變化大于5°為不融合，并結(jié)合薄層CT掃描(見有連續(xù)骨痂通過)、重建，部分病例使用MRI和體格檢查綜合評(píng)估。

2 結(jié) 果

本組153 例患者，共融合193個(gè)節(jié)段(其中有40 例為2個(gè)節(jié)段)。手術(shù)時(shí)間60～340 min，平均212.8 min；出血量100～1 000 mL，平均373.9 mL；術(shù)后引流量2～300 mL，平均75.5 mL；術(shù)后離床時(shí)間2～5 d，平均3.5 d。所有患者均獲得隨訪，時(shí)間13～26個(gè)月，平均20.6個(gè)月。無椎弓根釘失敗及Cage前、后側(cè)移位；1 例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木感，為TLIF側(cè)，于3個(gè)月內(nèi)癥狀消除，2 例術(shù)后1年出現(xiàn)腰痛，X線片示未融合。根據(jù)ODI及JOA評(píng)定顯示，患者手術(shù)前后4周的分值改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)，JOA評(píng)分術(shù)后平均改善率81.6%；其中優(yōu)125 例，良25 例，一般1 例，差2 例，優(yōu)良率為98%(150/153)；植骨融合率為98.7%。

表1 患者手術(shù)前后評(píng)分結(jié)果比較分)

3 討 論

目前通過多種途徑可以實(shí)現(xiàn)腰椎融合，椎間融合由于具有穩(wěn)定脊柱前中柱的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)而成為腰椎融合的主要方式。根據(jù)不同的手術(shù)入路，椎間融合又分為后路腰椎椎間融合(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、前路腰椎椎間融合(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、360°環(huán)形融合、極外側(cè)入路椎間融合(extreme lateral interbody fusion，XLIF)、經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF)等。TLIF是近十年在PLIF基礎(chǔ)上發(fā)展起來的椎體間融合技術(shù)，與PLIF相比，TLIF具有術(shù)后療效較好、并發(fā)癥少、可早期恢復(fù)活動(dòng)等特點(diǎn)，這些技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)使得TLIF技術(shù)獲得迅速推廣。

微創(chuàng)TLIF技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療中，因其不但保留了TLIF的優(yōu)點(diǎn)，而且克服了開放椎管手術(shù)的一些缺點(diǎn)，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、對(duì)腰椎原有組織破壞少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)明顯。這方面臨床報(bào)道較多，F(xiàn)oley等[2]報(bào)道12 例(均為單節(jié)段)微創(chuàng)TLIF患者平均手術(shù)時(shí)間240 min，術(shù)中平均失血量75 mL，術(shù)后住院時(shí)間1.7 d；Schwender等[3]報(bào)道49 例(均為單節(jié)段)微創(chuàng)TLIF患者平均手術(shù)時(shí)間240 min，術(shù)中平均失血量140 mL；李立鈞等[4]報(bào)道26 例(均為單節(jié)段)微創(chuàng)TLIF患者平均手術(shù)時(shí)間175 min，術(shù)中平均失血量215 mL。微創(chuàng)常規(guī)TLIF盡管存在諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍存在以下不足[5]：a)適應(yīng)證較窄，只適用于無神經(jīng)癥狀或僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的退行性疾?。籦)減壓范圍有限，微創(chuàng)常規(guī)TLIF通過單側(cè)椎間孔外側(cè)操作，將上下關(guān)節(jié)突切除，未行椎板切除及神經(jīng)根管減壓；c)技術(shù)要求高，醫(yī)源性損傷可能大。微創(chuàng)常規(guī)TLIF操作空間小，需在狹小的工作管道中操作，特別是置入Cage時(shí)容易擠壓神經(jīng)根，造成醫(yī)源性損傷；d)需昂貴的器械、儀器及設(shè)備，使該技術(shù)不容易在基層醫(yī)院推廣。而PLIF技術(shù)雖然在進(jìn)行椎間融合時(shí)對(duì)硬脊膜及神經(jīng)根的牽拉操作較多，增加了神經(jīng)損傷、腦脊液漏以及硬膜外纖維化的風(fēng)險(xiǎn)[6]，但PLIF技術(shù)椎管內(nèi)減壓徹底，能增加椎間高度，提供良好的椎間融合環(huán)境，縮短融合時(shí)間，減少假關(guān)節(jié)形成[7，8]。因此，筆者根據(jù)間盤突出的部位、大小和神經(jīng)根卡壓程度來決定上關(guān)節(jié)突及內(nèi)側(cè)椎板的切除范圍。對(duì)于僅有單側(cè)神經(jīng)根性癥狀的腰椎退行性疾病，應(yīng)用微創(chuàng)TLIF技術(shù)，選擇有神經(jīng)根性癥狀側(cè)經(jīng)椎間孔減壓；雙下肢均有神經(jīng)根性癥狀的腰椎退行性疾病，應(yīng)用微創(chuàng)TLIF技術(shù)選擇雙側(cè)經(jīng)椎間孔減壓。無論是單側(cè)減壓還是雙側(cè)減壓，都盡量保留上關(guān)節(jié)突外下側(cè)的1/4～1/5，避免術(shù)中對(duì)上位神經(jīng)根的損傷。對(duì)于有腰椎管狹窄的患者，在原來微創(chuàng)常規(guī)TLIF技術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)用部分PLIF技術(shù)，再切除部分內(nèi)側(cè)椎板，保留椎板外側(cè)部分1/4～1/5，保留棘突，術(shù)中采取介于PLIF與TLIF手術(shù)操作之間的區(qū)域。與PLIF相比，操作區(qū)域明顯外移，與TLIF相比工作區(qū)域明顯內(nèi)移，避免了PLIF手術(shù)術(shù)中牽拉硬膜囊及神經(jīng)根致其損傷可能，與微創(chuàng)常規(guī)TLIF手術(shù)相比又?jǐn)U大了手術(shù)適應(yīng)證，簡化操作，保留后方韌帶，有效限制對(duì)硬膜囊及下位神經(jīng)根的牽拉。術(shù)中無需暴露上位神經(jīng)根，避免上位神經(jīng)根損傷[9]，并能對(duì)椎管狹窄的患者充分減壓。另外，本組采用自行研發(fā)的腰椎微創(chuàng)器械代替了進(jìn)口的、價(jià)格昂貴的可擴(kuò)張管通道微創(chuàng)系統(tǒng)，借助頭燈放大鏡，在微創(chuàng)通道內(nèi)完成包括經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎間盤摘除、椎管減壓、椎體間植骨、椎間融合器植入系列手術(shù)，使該技術(shù)易于在基層醫(yī)院推廣。

如果融合的節(jié)段達(dá)不到有效的融合，最終將導(dǎo)致假關(guān)節(jié)的形成及內(nèi)固定的松動(dòng)，從而導(dǎo)致治療的失敗。因此，融合節(jié)段是否融合一直是判斷腰椎融合術(shù)成敗的金標(biāo)準(zhǔn)。影響椎間融合的主要因素有，a)植骨床：筆者的經(jīng)驗(yàn)是要徹底清除椎間盤組織和終板軟骨，使植骨床表面的滲血呈汗珠樣為宜，注意保留終板下骨完整性，使植骨有足夠強(qiáng)度，避免融合器或植骨塊陷入椎體；b)植骨量：植骨量要充足，本組153 例患者中，其中2 例未融合，均是早期患者因植骨量不足造成(后經(jīng)再次手術(shù)，達(dá)到融合)；c)融合材料：筆者選擇有活躍成骨、骨誘導(dǎo)和爬行替代無免疫活性的骨移植材料，輔以椎間融合器，融合器嵌壓于兩椎體間起固定作用，并可最大限度地恢復(fù)椎間高度，同時(shí)利用自行研制的微創(chuàng)撐開加壓器簡單可靠的撐開壓縮功能，可使椎體與植入骨間緊密接觸，對(duì)融合極其有利；d)內(nèi)固定器械：附加內(nèi)固定時(shí)應(yīng)遵循脊柱生物力學(xué)原則，慎重選擇單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，特別是腰椎滑脫或退變性脊柱側(cè)凸患者應(yīng)選擇雙側(cè)椎弓根螺釘固定，否則易導(dǎo)致椎弓根螺釘系統(tǒng)斷裂或椎間融合器移位[10，11]。筆者153 例患者均采用雙側(cè)椎弓根螺釘固定，并應(yīng)用自行研發(fā)的微創(chuàng)瞄準(zhǔn)器，放置橫連，以確保維持局部的矯形和穩(wěn)定。另外，手術(shù)中應(yīng)注意掌握好減壓與穩(wěn)定的關(guān)系。本組手術(shù)在徹底減壓、解除神經(jīng)受壓癥狀的同時(shí)，注意恢復(fù)腰椎正常的生物力學(xué)關(guān)系，穩(wěn)定脊柱，促進(jìn)融合。

[1]陳國平，洪天祿，李淑葵，等.多裂肌間隙入路手術(shù)治療腰椎手術(shù)失敗綜合征[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19(4)：289-293.

[2]Foley KT，Holly LT，Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion[J].Spine，2003，28(15)：26-35.

[3]Schwender JD，Holly LT，Rouben DP，etal.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)：technical feasibility and Initial results[J].J Spinal Disord Tech，2005，18(Suppl)：1-6.

[4]李立鈞，周煒，陸晴友，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療下腰椎疾患的初步報(bào)告[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22(4)：501-503.

[5]賴征文，李敏，熊卜貴，等.微創(chuàng)改良TLIF聯(lián)合單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定治療腰椎退行性疾病[J].中國矯形外科雜志，2011，19(10)：816-819.

[6]王以朋.腰椎融合方式及相關(guān)問題[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一屆骨科學(xué)術(shù)會(huì)議暨第四屆國際COA學(xué)術(shù)大會(huì)骨科教程，2009：30-35.

[7]Mummaneni PV，Haid RW，Rodts GE.lumbar interbody fusion：state of the art technical advances[J].Neurosurg Spine，2004，1(1)：24-30.

[8]Folman Y，Lee SH，Silvera JR，etal.posterior lumbar interbody fusion for degenerative disc disease using a minimally invasive btwin expandable spinal spacer：A multicenter study[J].Spinal Disord Tech，2003，16(5)：455-460.

[9]蔣建元，馬昕，呂飛舟，等.改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的解剖學(xué)研究及臨床意義[J].中華外科雜

志，2009，59(14)：1100-1103.

[10]Tuttle J，Shakir A，Choudhri HF.Paramedian approach for transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation technical note and preliminary report on 47cases[J].Nearosurg Focus，2006，20(3)：5.

[11]Aoki Y，Yamagata M，Nakajima F，etal.posterior migration of fusion cages in degenerative lumbar disease treated with transforaminal lumbar interbody fusion：A report of three patients[J].Spine，2009，34(1)：54-58.

1008-5572(2014)05-0450-04

R681.5+7

：B

2013-10-31

朱文虎(1978- )，男，主治醫(yī)師，張家港市香山醫(yī)院骨傷科，215600。