后路單開門Centerpiece內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病

胡勇，董偉鑫，趙紅勇，袁振山，孫肖陽(yáng)，馬維虎，徐榮明

(1.寧波市第六醫(yī)院脊柱外科，浙江 寧波 315040；2.蕭山區(qū)第六人民醫(yī)院骨科，浙江 杭州 311261)

臨床論著

后路單開門Centerpiece內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病

胡勇1，董偉鑫1，趙紅勇2，袁振山1，孫肖陽(yáng)1，馬維虎1，徐榮明1

(1.寧波市第六醫(yī)院脊柱外科，浙江 寧波 315040；2.蕭山區(qū)第六人民醫(yī)院骨科，浙江 杭州 311261)

目的探討頸后路單開門結(jié)合Centerpiece鈦板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效和安全性。方法自2010年5月至2012年5月，采用頸后路單開門結(jié)合Centerpiece鈦板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病患者32 例，男20 例，女12 例；年齡49～77 歲，平均(60.4±7.6) 歲。以日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)17分法評(píng)定神經(jīng)功能，在側(cè)位X線片上測(cè)量C2與C7椎體后壁切線夾角α確定頸椎曲度，以過(guò)伸過(guò)屈位α的差異來(lái)計(jì)算頸椎活動(dòng)度，以頸肩疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估。結(jié)果手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間100～160 min，平均140 min；手術(shù)失血量250～800 mL，平均460 mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～38個(gè)月，平均22個(gè)月。術(shù)前和術(shù)后1周JOA分別為(9.26±3.16)分、(12.95±2.35)分(P<0.05)，JOA改善率為(56.4±9.3)%；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年JOA分值分別為(13.30±2.46)分、(13.16±1.39)分，與術(shù)后1周(12.95±2.56)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月頸椎曲度分別為(18.1±3.8)°和(16.7±5.4)°，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月頸椎活動(dòng)度分別為(35.46±11.54)°和(30.65±8.95)°，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月平均頸肩部VAS評(píng)分分別為(3.8±1.8)分和(1.6±1.5)分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論頸后路單開門結(jié)合Centerpiece鈦板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病能夠有效改善多節(jié)段脊髓型頸椎病患者神經(jīng)功能，保存頸椎曲度及活動(dòng)度，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的有效方法。

頸椎；脊髓型頸椎病；椎板成形術(shù)

20世紀(jì)70年代，頸椎后路單開門椎板成形術(shù)作為頸椎椎板切除術(shù)的一種替代術(shù)式運(yùn)用于臨床，近幾年出現(xiàn)了多種頸椎后路單開門椎板成形術(shù)的改良術(shù)式，其中頸后路單開門結(jié)合Centerpiece鈦板內(nèi)固定術(shù)式運(yùn)用于臨床。該術(shù)式較傳統(tǒng)的椎板成形術(shù)增加了開門椎板固定的穩(wěn)定性，減少了術(shù)后并發(fā)癥[1-4]。自2010年5月至2012年5月，采用頸后路單開門結(jié)合Centerpiece鈦板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病患者32 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32 例，男20 例，女12 例；年齡49～77 歲，平均(60.4±7.6) 歲；病程5～60個(gè)月，平均(39.3±6.4)個(gè)月。所有患者均為多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，臨床上有進(jìn)行性的脊髓損傷癥狀，表現(xiàn)為不同程度的四肢麻木、無(wú)力，胸腹部束帶感，行走不穩(wěn)，雙足踩棉花樣感覺等。術(shù)前頸椎中立側(cè)位X線片示頸椎前凸保留，過(guò)伸過(guò)屈位X線片無(wú)頸椎不穩(wěn)；均行CT及MRI檢查，證實(shí)為有3個(gè)或3個(gè)以上的節(jié)段頸脊髓受壓。開門節(jié)段：C3～618 例，C3～714 例；選擇神經(jīng)癥狀較重的一側(cè)為開門側(cè)，若雙側(cè)癥狀一樣則依術(shù)者習(xí)慣而定，左側(cè)開門22 例，右側(cè)開門10 例。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后取俯臥位，借助Mayfield頭架使患者處于輕度屈頸位。減壓范圍依據(jù)手術(shù)節(jié)段而定。根據(jù)手術(shù)節(jié)段選擇，逐層顯露C3～7椎板及兩側(cè)小關(guān)節(jié)，術(shù)中注意保護(hù)頸半棘肌C2棘突止點(diǎn)，用尖嘴咬骨鉗剪除C3～6或C3～7部分棘突。開門側(cè)選擇神經(jīng)癥狀較重的一側(cè)，在矢狀面，用球形磨鉆在開門側(cè)椎板與側(cè)塊聯(lián)合處磨出骨槽，用薄式槍狀咬骨鉗縱行先遠(yuǎn)后近咬除殘余的內(nèi)板骨質(zhì)，保證骨槽的形成。選用適合的球形磨鉆在門軸側(cè)作“V”形開槽，夾角在45°～50°。保留1 mm厚度的松質(zhì)骨和內(nèi)層皮質(zhì)骨，切斷開門區(qū)上下兩端的黃韌帶及椎板相互重疊的部分，然后向門軸側(cè)完整掀起C3～6或C3～7椎板以擴(kuò)大椎管，仔細(xì)切除硬膜外黏連組織進(jìn)行充分減壓，見硬膜囊后移搏動(dòng)明顯，術(shù)中注意保護(hù)各椎板間黃韌帶和棘間韌帶的完整以達(dá)到開門的整體完整性。跳躍式在C3、C5、C6或C7上放置3塊Centerpiece鈦板。用試模確定每塊Centerpiece鈦板的尺寸，開門尺寸通?？刂圃?2 mm。將Centerpiece鈦板安裝在側(cè)塊及掀開的椎板間，然后用直徑2.6 mm、長(zhǎng)度7.0～9.0 mm的自攻鈦釘固定，其中鈦板的爪形側(cè)正好夾住掀起的椎板并以1～2枚鈦釘固定，鈦板的平板側(cè)與腹側(cè)的叉尖正好夾住門軸側(cè)側(cè)塊的內(nèi)緣并以2枚鈦釘固定。

1.3 觀察指標(biāo) a)神經(jīng)功能：采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)17分法評(píng)估頸脊髓病患者術(shù)前、術(shù)后1周(此時(shí)傷口疼痛基本緩解)、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年的神經(jīng)功能狀態(tài)，計(jì)算術(shù)后1周的神經(jīng)功能改善率，JOA改善率(%)=[(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)]×100%。b)頸椎曲度：利用患者頸椎中立側(cè)位X線片上C2與C7椎體后壁切線夾角α來(lái)確定(見圖1)，記錄患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的α角。c)頸椎活動(dòng)度：用頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線片上C2與C7椎體后壁切線交角α的差異來(lái)計(jì)算頸椎活動(dòng)度，統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的頸椎活動(dòng)度。d)軸性癥狀：用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)記錄患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月頸肩疼痛范圍的VAS分值，來(lái)評(píng)估術(shù)后軸性癥狀。

圖1 頸椎曲度計(jì)算示意

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患者不同時(shí)期各項(xiàng)觀察指標(biāo)均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1年與術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1周的JOA分值差值、術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月頸肩疼痛范圍的VAS分值差值、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前頸椎曲度差值、頸椎活動(dòng)度差值經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)性和方差齊性。

2 結(jié) 果

所有病例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間100～160 min，平均140 min；手術(shù)失血量250～800 mL，平均460 mL。所有患者切口愈合良好，術(shù)中無(wú)因內(nèi)固定植入引起神經(jīng)血管損傷，術(shù)后無(wú)傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥出現(xiàn)。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～38個(gè)月，平均22個(gè)月。

術(shù)后1周隨訪，患者的JOA評(píng)分較術(shù)前有顯著的改善(P<0.05)，神經(jīng)功能改善率(56.4±9.3)%，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年患者的JOA分值與術(shù)后1周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)；術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者的頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度較術(shù)前均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，患者頸肩的VAS分值較術(shù)前顯著減少(P<0.05，見表1)。

術(shù)后6個(gè)月CT平掃均見門軸骨性愈合，骨性愈合率達(dá)100%。末次隨訪患者椎管充分?jǐn)U大，內(nèi)固定位置良好，無(wú)松動(dòng)、拔出和斷裂，未見再關(guān)門現(xiàn)象。典型病例影像學(xué)資料見圖2～5。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)JOA分值、頸椎曲度(α)、頸椎活動(dòng)度及頸肩VAS分值比較

3 討 論

3.1 多節(jié)段脊髓型頸椎病術(shù)式選擇 多節(jié)段脊髓型頸椎病患者多存在脊髓前后方壓迫，目前手術(shù)入路選擇意見仍不統(tǒng)一，較常用的有單純前路、后路，也有部分選擇前后聯(lián)合入路。單純前路減壓融合術(shù)已在單節(jié)段和雙節(jié)段脊髓型、神經(jīng)根型和混合型頸椎病中廣泛應(yīng)用，但其應(yīng)用于多節(jié)段脊髓型頸椎病治療中目前仍有較多問(wèn)題，如融合固定節(jié)段過(guò)多、假關(guān)節(jié)形成，進(jìn)而使得鄰椎病出現(xiàn)的概率增加，故遠(yuǎn)期效果不佳，這方面國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道[5，6]。后路減壓術(shù)主要是全椎板或半椎板切除術(shù)和椎管擴(kuò)大成形術(shù)，而Centerpiece單開門椎板成形術(shù)是椎管擴(kuò)大成形術(shù)中應(yīng)用較為廣泛的一種。兩種術(shù)式目前應(yīng)用都較為廣泛，其中椎板切除減壓術(shù)主要有兩個(gè)缺點(diǎn)：a)術(shù)后易導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性下降和后凸畸形；b)由于椎板廣泛切除，硬膜過(guò)多外露，大量瘢痕膜形成可導(dǎo)致椎管再狹窄和蛛網(wǎng)膜炎[7，8]。相比前路減壓融合術(shù)和后路椎板切除術(shù)，椎板成形術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、遠(yuǎn)近期療效好的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 Centerpiece單開門椎板成形術(shù)改善多節(jié)段脊髓型頸椎病患者神經(jīng)功能癥狀的優(yōu)勢(shì) Ratliff等[9]對(duì)收集整理的71篇文獻(xiàn)，約2 000 例患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)椎板成形術(shù)在維持頸椎序列、減少后凸畸形發(fā)生率和改善神經(jīng)功能效果上并不優(yōu)于頸椎后路椎板切除融合術(shù)，并有C5神經(jīng)麻痹和軸性疼痛的并發(fā)癥。我們現(xiàn)在提到的Centerpiece微型鈦板系統(tǒng)與傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)相比，其特點(diǎn)如下：a)可抵抗椎板的移位，鋼板的頭側(cè)卡住椎板緣，而鋼板外側(cè)的腹側(cè)尖沿溝槽卡在側(cè)塊上，鉆孔和螺釘置入都更加容易；b)力學(xué)穩(wěn)定性上等于或大于現(xiàn)行的技術(shù)[10]，可允許早期活動(dòng)；c)排除了對(duì)微型鋼板塑形的要求，方便了頸椎椎板成形術(shù)的過(guò)程；d)有效地維持?jǐn)U大的頸椎管容積，防止“單開門”手術(shù)再關(guān)門風(fēng)險(xiǎn)，保證脊髓減壓徹底，有利于脊髓功能恢復(fù)[3]；e)有效的使硬膜囊完全保護(hù)在椎管內(nèi)，達(dá)到了真正的椎管成形，不會(huì)受到瘢痕增生的影響；f)在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的保證下，術(shù)后3 d即可佩戴頸圍下床活動(dòng)，2 d后就可在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行頸部肌肉的主動(dòng)鍛煉，從而減少術(shù)后軸性癥狀和運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失的發(fā)生率。我們的研究結(jié)果顯示Centerpiece單開門椎板成形術(shù)有著良好的臨床效果，術(shù)后1周的神經(jīng)功能改善率為(56.4±9.3)%；術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年的JOA分值分別為(13.30±2.46)分、(13.16±1.39)分，與術(shù)后1周(12.95±2.56)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其臨床效果可得到良好的維持；患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月頸椎曲度分別為(18.1±3.8)°和(16.7±5.4)°，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者頸椎活動(dòng)度術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月頸椎活動(dòng)度分別為(35.46±11.54)°和(30.65±8.95)°，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見Centerpiece單開門椎板成形術(shù)后，多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的頸椎曲度和頸椎活動(dòng)度可得到良好的維持?；颊咝g(shù)前、術(shù)后3個(gè)月平均頸肩部VAS分值分別為(3.8±1.8)分和(1.6±1.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在一定意義上緩解了軸性癥狀的程度。

3.3 Centerpiece單開門椎板成形術(shù)較傳統(tǒng)單開門術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單、效果理想的手術(shù)方法，已廣泛應(yīng)用于治療多節(jié)段脊髓型頸椎病[11]。Hirabayashil術(shù)式是傳統(tǒng)單開門手術(shù)的主流方式，但相關(guān)研究報(bào)道的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示該術(shù)式中懸吊固定于門軸側(cè)小關(guān)節(jié)囊或椎旁肌上的縫線強(qiáng)度難以對(duì)抗輕微的外力，如門軸側(cè)頸部肌肉收縮時(shí)的擠壓力或頸后部的外力作用，縫線蠕變及椎板的彈性回縮等因素均可引起椎板塌陷致“再關(guān)門”[12]；此外因無(wú)可靠支撐穩(wěn)定，術(shù)后患者頸部制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，缺乏及時(shí)康復(fù)鍛煉，小關(guān)節(jié)囊縫合懸吊使得頸椎活動(dòng)度減少等因素[13，14]導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)頸部慢性疼痛、僵硬不適等癥狀，即“軸性癥狀”，這些不足一直困擾著脊柱外科醫(yī)生。正是鑒于這些不足，Centerpiece鈦板作為頸后路椎板成形術(shù)的改良術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生。Centerpiece鈦板生物相容性好，有良好的韌性及強(qiáng)度，比Dimar等[15]使用的鈦板在外形上有明顯獨(dú)特之處，操作簡(jiǎn)便，穩(wěn)定性可靠。安裝時(shí)其叉形側(cè)扣住打開的椎板并以1～2枚螺釘固定，平板側(cè)呈叉形以2枚螺釘固定于側(cè)塊，為開門側(cè)提供可靠的力學(xué)支持，與傳統(tǒng)固定方法比較大大提高了即刻穩(wěn)定性。術(shù)后頸痛是傳統(tǒng)后路手術(shù)的常見并發(fā)癥，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間過(guò)久，頸部肌肉活動(dòng)不足，是引起軸性頸痛的重要原因[12]。Cavanaugh等[16]的研究指出，術(shù)后軸性癥狀與頸后肌群和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞有關(guān)。采用Centerpiece鈦板內(nèi)固定后提供了極佳的初始穩(wěn)定性，術(shù)中雖然和傳統(tǒng)術(shù)式一樣需剝離頸后部肌肉及小關(guān)節(jié)囊，但無(wú)需縫扎懸吊，可避免對(duì)軟組織進(jìn)一步造成損傷，且術(shù)后制動(dòng)時(shí)間顯著縮短，只需頸托保護(hù)2周左右即可行康復(fù)訓(xùn)練，提高穩(wěn)定性的同時(shí)也減少了軸性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，傳統(tǒng)手術(shù)的懸吊方法中因缺乏穩(wěn)定的內(nèi)固定，掀起的椎板可能長(zhǎng)時(shí)間處于微動(dòng)狀態(tài)，不利于門軸側(cè)骨性愈合，是導(dǎo)致“關(guān)門”的可能因素，Centerpiece鈦板固定提供了極佳的即刻穩(wěn)定性，對(duì)門軸側(cè)骨缺損的骨性愈合起到了促進(jìn)作用。本組病例術(shù)中對(duì)門軸側(cè)均未行植骨處理，術(shù)后6個(gè)月CT均見骨性愈合。

總之，多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的手術(shù)治療方案還沒有十分明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論何種手術(shù)方式，其首要目的是減壓，擴(kuò)大椎管容積并維持?jǐn)U大的椎管容積，從而有望恢復(fù)脊髓形態(tài)，消除脊髓水腫，增加脊髓血供，為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供條件，防止脊髓進(jìn)一步損傷引起神經(jīng)功能惡化。雖然前路、后路均能獲得滿意的脊髓功能恢復(fù)，但手術(shù)的優(yōu)劣不僅需要考慮神經(jīng)功能改善情況，還需要考慮頸椎曲度及活動(dòng)度的保存及術(shù)后并發(fā)癥等[5，6，17]?；趯?duì)這些因素的綜合考慮，頸后路單開門結(jié)合Centerpiece鈦板內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病是合適的，并且隨著對(duì)頸后路單開門椎板成形術(shù)的不斷完善，此類術(shù)式有望成為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的主流方式[18，19]。

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TreatmentofMulti-segmentalCervicalSpondyloticMyelopathyTreatedPosteriorUnilateralOpen-doorLaminoplastyCombinedwithCenterpieceTtitaniumPlateInternalFixation

HU Yong1，DONG Wei-xin1，ZHAO Hong-yong2，etal

(1.Department of Spine Surgery，Ningbo 6th Hospital，Ningbo 315040，China；2.Department of Orthopeadics，6th People′s Hospital of Xiaoshan District，Hangzhou 311261，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect and safty of posterior unilateral open-door laminoplasty combined with Centerpiece titanium plate internal fixation for multi-segmental cervical spondylotic myelopathy.MethodsFrom May 2010 to May 2012，32 patients with multi-segmental cervical spondylotic myelopathy were treated by posterior unilateral open door laminoplasty combined with Centerpiece titanium plate internal fixation.There were 20 males and 12 females，with a mean age of (60.4±7.6) years(ranged 49 to 77 years).The neurofunction was evaluated by Japan Orthopaedic Association(JOA)score.The cervical curvature angle(α) was demonstrated by the cross angle between posterior vertebral body margins of C2and C7on cervical radiographs.Calculated cervical range of motion according to the difference of the angle of α between hyperextension and hyperflexion cervical radiographs.Calculated shoulder and pain VAS scores assess the range of axial symptoms.ResultsThe operative time and intraoperative blood loss were respectively 140 min(100～160 min) and 460 mL(250～800) mL.All patients were followed up from 12 to 38 months with an median of 22 months.The JOA scores was (9.26±3.16) before surgery and (12.95±2.35) at 1 week after surgery，which showed significant differences(P<0.05).The improve rate of Japanese Orthopaedic Association(JOA) scores was (56.4±9.3)%.The JOA scores was (13.30±2.46) 3 months after surgery and (13.16±1.39) 1 year after surgery，there were no significant differences when compared with the JOA scores at 1 week after surgery (P>0.05).The cervical curvature angle were (18.1±3.8)° before surgery an (16.7±5.4)° 3 months after surgery.There were no significient differences (P>0.05).The cervical range of motion was (35.46±11.54)° before surgery and (30.65±8.95)° 3 months after surgery.There were no significient differences (P>0.05).The VAS scores were ((3.8±1.8) before surgery and (1.6±1.5) 3 months after surgery，which had significient differences (P>0.05).ConclusionPosterior unilateral open-door laminoplasty combined with Centerpiece titanium plate internal fixation can effectively improve neurofunction of patients with multi-segmental cervical spondylotic myelopathy and conserve cervical curvature and activ ity.It is an effective and safe method for multi-segmental cervical spondylotic myelopathy.

cervical vertebra；cervical spodylosis myelopathy；laminoplasty

1008-5572(2014)05-0385-05

寧波市農(nóng)業(yè)與社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目(2011C50031)

R681.5+5

：B

2013-02-07

胡勇(1974- )，男，主治醫(yī)師，寧波市第六醫(yī)院脊柱外科，315040。