醫(yī)保農(nóng)合監(jiān)管與肝膽外科合作經(jīng)驗(yàn)淺談

吳玉層

摘 要：目的：探討醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科與臨床科室相互協(xié)作機(jī)制以減少醫(yī)保違規(guī)，做好事前防范。方法：從醫(yī)保政策宣教、與科室溝通協(xié)作、設(shè)立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、患者滿(mǎn)意度調(diào)查等各方面，對(duì)肝膽外科手術(shù)患者的臨床診療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)不合理情況及類(lèi)別，做出針對(duì)性改良方案。結(jié)果：通過(guò)相互協(xié)作，科室明顯降低了醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，醫(yī)保結(jié)算效率及患者滿(mǎn)意度提高。結(jié)論：協(xié)調(diào)好具體實(shí)施的臨床科室與醫(yī)保監(jiān)管的醫(yī)?？浦g的關(guān)系，才能合理、規(guī)范、有效的實(shí)施監(jiān)管。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保監(jiān)管；科室合作；經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）25-0071-02

醫(yī)保農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院作為醫(yī)療、農(nóng)合保險(xiǎn)制度實(shí)施的主要載體，承擔(dān)著貫徹執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)政策，并按規(guī)章管理與使用好醫(yī)?；鸬呢?zé)任，這是保證醫(yī)療、農(nóng)合保險(xiǎn)基金運(yùn)行和管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院的醫(yī)?？剖以诩?xì)化醫(yī)療、農(nóng)合保險(xiǎn)政策上面除了監(jiān)管保證資金的合理規(guī)范應(yīng)用，還應(yīng)在某些程度上保證入?；颊叩淖畲罄?，我們?cè)谄綍r(shí)工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，臨床科室對(duì)醫(yī)保政策的實(shí)施執(zhí)行、對(duì)醫(yī)?；颊叩脑\療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用涵蓋范圍、比例、內(nèi)容有部分認(rèn)識(shí)盲區(qū)，我們除了加強(qiáng)宣傳，嘗試與臨床科室在平時(shí)工作中就建立一些長(zhǎng)效機(jī)制，提出相應(yīng)監(jiān)督管理對(duì)策，獲得了滿(mǎn)意的效果。

一、對(duì)象與方法

（一）對(duì)象

從2013年3月至2014年2月期間，我院肝膽外科在院的醫(yī)保、農(nóng)合手術(shù)患者。選定腹腔鏡膽囊切除術(shù)、雙鏡聯(lián)合十二指腸鏡取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)、肝部分切除術(shù)的患者共450例進(jìn)行評(píng)估。

（二）方法

分別在患者入院至手術(shù)前、手術(shù)至手術(shù)后、到出院的過(guò)程中醫(yī)保、農(nóng)合費(fèi)用的產(chǎn)生及項(xiàng)目的合理情況進(jìn)行階段性評(píng)估及監(jiān)管。

（三）依據(jù)

評(píng)估以《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》、《臨床診療指南外科學(xué)》、衛(wèi)生部各類(lèi)臨床路徑以及相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)等為依據(jù)。

二、結(jié)果

450例患者經(jīng)過(guò)科室間的合作協(xié)調(diào)，明顯降低了醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，醫(yī)保費(fèi)用產(chǎn)生合理，醫(yī)保信息完善有序，加強(qiáng)了合理診治，確保了患者的利益，得到患者及家屬的認(rèn)可。

三、體會(huì)

作為醫(yī)院的醫(yī)?？剖?，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策和各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查管理制度和協(xié)議執(zhí)行情況，及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并提出改進(jìn)措施，不斷完善各項(xiàng)醫(yī)保管理制度和工作流程是我們的主要工作之一，通過(guò)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的管理補(bǔ)充及完善各項(xiàng)措施，使我們能更好地服務(wù)醫(yī)保農(nóng)合患者，更好地服務(wù)臨床一線科室。我們選擇一個(gè)科室進(jìn)行跟蹤評(píng)估監(jiān)管，這種建立科室間的協(xié)作關(guān)系、互相信任，能更加有效地提升工作效率，做好我們的工作。

肝膽外科新入院的這三類(lèi)手術(shù)、醫(yī)保農(nóng)合患者，從一入院，由科室通過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士確認(rèn)患者醫(yī)保、農(nóng)合身份，向其介紹醫(yī)保、農(nóng)合的登記辦理工作，對(duì)相關(guān)的醫(yī)保、農(nóng)合政策，騙保的嚴(yán)重性進(jìn)行宣傳告知，必要時(shí)可協(xié)同辦理相關(guān)手續(xù)。從入院到手術(shù)前跟蹤其費(fèi)用產(chǎn)生情況，主要為術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，各項(xiàng)檢查，科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員與管床醫(yī)生相互協(xié)調(diào)工作，從醫(yī)囑開(kāi)具、醫(yī)囑執(zhí)行、重大檢查審批、病程及談話(huà)記錄體現(xiàn)等各方面做到自我評(píng)估，術(shù)前我們?cè)俳y(tǒng)一檢查，有問(wèn)題積極糾正。

患者手術(shù)期間產(chǎn)生的費(fèi)用基本是手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、輸血費(fèi)、耗材費(fèi)等，這三種手術(shù)具相對(duì)手術(shù)成熟度高、耗材單純等特點(diǎn)，我們對(duì)相關(guān)費(fèi)用的產(chǎn)生行術(shù)前家屬告知，對(duì)于不理解的患者可行術(shù)前醫(yī)保手術(shù)相關(guān)費(fèi)用、耗材告知談話(huà)記錄簽字，其中對(duì)相關(guān)自費(fèi)的藥品都須簽署自費(fèi)藥品使用同意書(shū)，重大耗材進(jìn)行申請(qǐng)，確保費(fèi)用產(chǎn)生的合理性及相關(guān)文件的及時(shí)性。

患者術(shù)后恢復(fù)至出院期間，相關(guān)使用的藥品及檢查進(jìn)行規(guī)范，若恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題，需要特殊檢查，告知患者家屬的同時(shí)，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員與管床醫(yī)生相互協(xié)調(diào)，對(duì)于換藥、出院帶藥等方面適時(shí)提醒避免漏操作及誤操作，出院前告知患者結(jié)算時(shí)所需要的單據(jù)及證件，評(píng)估患者費(fèi)用產(chǎn)生是否符合臨床診治路徑。

最終結(jié)算時(shí)，患者在科室滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)方面加入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，得到患者及家屬的認(rèn)可是我們最終的工作目標(biāo)。

臨床一線醫(yī)生平時(shí)工作量非常大，可能存在對(duì)醫(yī)保相關(guān)政策的掌握不夠或?qū)φ呃斫獯嬖阱e(cuò)誤，醫(yī)囑漏開(kāi)、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，自我保護(hù)下系列檢查及治療中出現(xiàn)過(guò)度診療等行為。我們從醫(yī)保政策宣教、與科室溝通協(xié)作、設(shè)立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、患者滿(mǎn)意度調(diào)查等各方面，對(duì)肝膽外科手術(shù)患者的臨床診療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)不合理情況及類(lèi)別，做出針對(duì)性改良方案。當(dāng)制度細(xì)化成可操作的程序，又變成了習(xí)慣，才能更好地為醫(yī)生及患者減負(fù)。通過(guò)這種相互協(xié)作，科室明顯降低了醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，醫(yī)保結(jié)算效率及患者滿(mǎn)意度提高，我們將進(jìn)一步推廣到其他科室。

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