腹腔鏡下大徑線子宮肌瘤剔除術(shù)37例臨床分析

鄧小鳳，楊冬梅

（重慶市永川區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 402160）

生育年齡婦女中有25%～50%患有子宮肌瘤，80%的外科標(biāo)本和解剖都有肌瘤改變的微觀證據(jù)［1］。因此，子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，臨床治療以手術(shù)為主。在美國(guó)，每年用于子宮肌瘤的住院費(fèi)用超過(guò)200億美元［2］。大子宮肌瘤多發(fā)生在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，因?yàn)楹鲆?，子宮肌瘤可能增長(zhǎng)到一個(gè)很大的體積，造成手術(shù)難度和創(chuàng)傷增加，治療費(fèi)用也相應(yīng)地增加。隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，一些大子宮肌瘤手術(shù)也能在腹腔鏡下順利完成，給患者提供了微創(chuàng)的手術(shù)機(jī)會(huì)。現(xiàn)回顧性分析本院2007年1月至2011年12月37例大徑線子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)的臨床資料，并與同期53例大徑線子宮肌瘤經(jīng)腹手術(shù)比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2011年12月，本院婦產(chǎn)科應(yīng)用腹腔鏡下大徑線子宮肌瘤剔除術(shù)，選取37例術(shù)前超聲檢查提示最大肌瘤直徑大于或等于7cm，子宮體積大于12孕周的子宮肌瘤患者為研究組，同期因肌瘤體積較大行經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的53例為對(duì)照組。全部患者術(shù)前排除慢性心、肺功能不全等疾病。腹腔鏡下大徑線子宮肌瘤剔除術(shù)占同期住院治療子宮肌瘤5.5%（37／673）。所有患者術(shù)前均行常規(guī)婦科檢查，明確肌瘤大小、數(shù)目、位置和子宮活動(dòng)度；常規(guī)宮頸檢查，排除宮頸病變。有月經(jīng)過(guò)多病史，超聲提示子宮內(nèi)膜增厚或?qū)m內(nèi)放置節(jié)育器者，先行診斷性刮宮（同時(shí)取環(huán)），以排除子宮內(nèi)膜病變。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前超聲檢查 明確盆腔情況，是否有其他盆腔疾病；結(jié)合婦科檢查，明確肌瘤情況，術(shù)前肌瘤徑線介于7～15cm。

表1 兩種術(shù)式臨床資料和手術(shù)參數(shù)比較

1.2.2 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù) 術(shù)前陰道擦洗1～3d，清潔臍部，術(shù)前12h禁食并灌腸。全部采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，麻醉后取頭低臀高截石位。氣腹針在臍孔部或臍孔上方穿刺注入CO2氣體建立氣腹至腹內(nèi)壓達(dá)2kPa（12mm Hg），用10mm套管針穿刺置入腹腔鏡鏡頭，肌瘤過(guò)大的則行小切口后置入套管針。于左側(cè)腹部各置入第2、3套管，于右側(cè)腹部置入第4個(gè)套管針，各套管的放置點(diǎn)視肌瘤大小酌情偏向上腹部。腹腔鏡鏡頭置入后常規(guī)檢查子宮、附件及盆腔情況后，縮宮素20U注入子宮肌壁。經(jīng)陰道放置舉宮器以操縱子宮。將舉宮器偏向一側(cè)，于宮旁宮骶韌帶上2cm處打開闊韌帶后頁(yè)，游離出子宮動(dòng)靜脈，雙極電凝子宮動(dòng)靜脈阻斷血流，或用絲線打活結(jié)以暫時(shí)阻斷子宮血流；同法處理對(duì)側(cè)。此時(shí)可見子宮因?yàn)槿毖兂砂底仙?。如果子宮上舉困難，則于闊韌帶前頁(yè)打開，游離子宮動(dòng)脈。單極電鉤沿肌瘤最大徑切開包膜直達(dá)瘤體，較大肌瘤可用梭形切口。用有齒抓鉗緊夾瘤體或肌瘤牽引器牽拉瘤體，鈍銳性分離至瘤體完全剝出，基底部電凝止血。1號(hào)可吸收線間斷或連續(xù)縫合關(guān)閉瘤腔。對(duì)于穿透宮腔者，應(yīng)用3／0可吸收線間斷縫合子宮內(nèi)膜，關(guān)閉宮腔。于左側(cè)下腹部靠?jī)?nèi)側(cè)10mm穿刺孔，置入15mm擴(kuò)展器，再置入子宮粉碎器，分次將瘤體組織粉碎取出體外。

1.2.3 開腹子宮肌瘤剔除術(shù) 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，麻醉后取平臥位，按常規(guī)開腹術(shù)式進(jìn)行手術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，預(yù)防性使用抗菌藥物3d。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、半年和1年門診隨訪婦科B超，此后每年復(fù)查1次，進(jìn)行避孕和生育指導(dǎo)。長(zhǎng)期隨訪術(shù)后月經(jīng)情況，肌瘤復(fù)發(fā)，子宮脫垂以及妊娠情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)和非參秩和檢驗(yàn)（Mann－Whitney U檢驗(yàn)）進(jìn)行分析，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料中理論頻數(shù)過(guò)小的采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者子宮全部得以保留，子宮肌瘤剔除在完全腹腔鏡下完成28例，6例輔以腹部小切口完成手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹。研究組2例術(shù)后發(fā)熱。1例術(shù)后輸尿管腹腔瘺，行二次開腹輸尿管吻合術(shù)治愈。研究組術(shù)后3例發(fā)熱。采用Logistic回歸分析中轉(zhuǎn)開腹病例的相關(guān)因素，中轉(zhuǎn)開腹與患者年齡、肌瘤大小、肌瘤個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與研究組比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后病率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者平均隨訪51個(gè)月（18～78個(gè)月），隨訪率100%，兩組患者術(shù)后月經(jīng)正常例數(shù)和術(shù)后妊娠例數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

子宮肌瘤臨床治療以手術(shù)為主，是否采取手術(shù)治療主要取決于患者的臨床癥狀、肌瘤生長(zhǎng)速度及對(duì)生育的要求。一般認(rèn)為，對(duì)于臨床癥狀明顯或不育不孕癥患者，肌瘤徑線大于3cm者應(yīng)行手術(shù)治療［3－4］。常用的手術(shù)方式有子宮切除術(shù)和子宮肌瘤切除術(shù)，與前者比較，子宮肌瘤切除術(shù)不僅保留了患者的生育能力，維護(hù)了盆底的解剖結(jié)構(gòu)的完整性，更重要的是保護(hù)了子宮生理功能。雖然子宮切除可以避免子宮肌瘤復(fù)發(fā)，避免患者面臨再次手術(shù)的可能。然而，子宮切除可導(dǎo)致盆底功能障礙、陰道壁膨出、內(nèi)分泌紊亂及性生活受影響等相關(guān)問(wèn)題。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，要求保留子宮的患者逐漸增多，越來(lái)越多的子宮肌瘤患者要求剔除子宮肌瘤以解除癥狀，保持子宮的完整性。

腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短的特點(diǎn)，已經(jīng)作為婦科的理想術(shù)式選擇［5－6］。但是，大徑線子宮肌瘤剔除術(shù)一直被認(rèn)為難以在腹腔鏡下操作［7－8］，如鏡下分離困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，圍術(shù)期出血及中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)等。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的日益完善，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證亦逐漸擴(kuò)大，然而，對(duì)于腹腔鏡用于治療癥狀陽(yáng)性的大肌瘤仍存有爭(zhēng)議［9］。對(duì)腹腔鏡手術(shù)而言，作者認(rèn)為肌瘤的部位及子宮活動(dòng)度比子宮大小更為重要。如位于前壁、宮底部肌瘤或明顯凸起的漿膜下肌瘤，雖然子宮體積較大，但手術(shù)比較容易，而子宮后壁、肌壁間肌瘤體積不一定很大，但手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)大，縫合亦困難［10］。因此，術(shù)前應(yīng)該充分明確肌瘤的位置，評(píng)估是否能夠在腹腔鏡下順利完成手術(shù)是至關(guān)重要的［11］。

本文對(duì)37例大徑線子宮肌瘤行腹腔鏡下大徑線子宮肌瘤剔除術(shù)，34例在鏡下順利完成，占91.9%。由于子宮大，肌瘤多，創(chuàng)面大，估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，因而術(shù)中作者多先行子宮動(dòng)脈阻斷，術(shù)中術(shù)后均無(wú)一例輸血治療。對(duì)于巨大子宮肌瘤挖除，必須通過(guò)高質(zhì)量縫合，才能達(dá)到徹底止血，關(guān)閉瘤腔，對(duì)合子宮壁的目的，這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵［12－13］。隨訪中，患者恢復(fù)較好，月經(jīng)基本正常，可見子宮動(dòng)脈阻斷對(duì)卵巢功能無(wú)明顯影響。文獻(xiàn)中報(bào)道，子宮動(dòng)脈阻斷下行肌瘤剔除能降低子宮肌瘤復(fù)發(fā)率；臨時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈對(duì)生育功能無(wú)影響［14］。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)尤其是鏡下縫合技巧者，可適當(dāng)放寬腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的指征。

本組病例中1例發(fā)生輸尿管損傷，占2.7%。發(fā)生輸尿管損傷可能有以下原因：（1）大徑線子宮肌瘤導(dǎo)致輸尿管發(fā)生解剖變異，或者肌瘤壓迫輸尿管梗阻增粗，術(shù)中誤認(rèn)為結(jié)締組織而誤傷；（2）術(shù)中用雙極電凝分離止血時(shí)由于層次不清或大面積電凝導(dǎo)致輸尿管電凝損傷；（3）游離輸尿管時(shí)損傷輸尿管鞘膜，引起輸尿管的缺血、壞死。

綜上所述，筆者對(duì)手術(shù)操作有幾點(diǎn)體會(huì)：（1）大徑線子宮肌瘤手術(shù)時(shí)，先用垂體后葉素或?qū)m縮素注入子宮肌層，可以減少肌瘤剝離時(shí)子宮創(chuàng)面出血。（2）如果術(shù)前估計(jì)手術(shù)空間不夠時(shí)，可以盡量提高穿刺點(diǎn)，術(shù)中助手用力牽拉子宮或推向?qū)?cè)，以暴露宮旁解剖。（3）行子宮動(dòng)脈阻斷時(shí)要盡量避免輸尿管損傷，術(shù)前根據(jù)患者的具體病情充分估計(jì)術(shù)中難度，必要時(shí)術(shù)前行輸尿管支架置入；有腹部手術(shù)史患者，用超聲刀分離組織；子宮和肌瘤充滿盆腔的要先游離輸尿管可減少輸尿管的熱損傷；如無(wú)法判定是否有輸尿管損傷，可術(shù)后留置雙J管。

本組資料中，6例由于肌瘤過(guò)大，有腹腔手術(shù)史，遂行輔助小切口，建立氣腹，避免損傷腹腔其他臟器；另外3例由于肌瘤過(guò)大，位置于子宮后壁，盆腔固定，部分組織粘連，手術(shù)暴露困難，故中轉(zhuǎn)開腹?？梢姼骨荤R下手術(shù)具有一定的局限性。對(duì)于盆腔解剖變異嚴(yán)重，輸尿管解剖位置不易辨認(rèn)；子宮創(chuàng)面大，瘤腔張力過(guò)大，鏡下縫合困難，不易關(guān)閉，出血較多者，中轉(zhuǎn)開腹或輔助小切口能快速有效地閉合瘤腔，更好恢復(fù)子宮的解剖結(jié)構(gòu)，避免盲目追求微創(chuàng)造成重創(chuàng)。熟練的腹腔鏡縫合技術(shù)可能對(duì)減少中轉(zhuǎn)開腹有一定幫助。因此，手術(shù)者掌握好這些技巧，腹腔鏡下大徑線子宮肌瘤剔除術(shù)是安全和可行的。

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