輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染的對比研究

程洪林，郭 闖，李旭明，程宗勇，李 鋒，張 力，李元仲

（重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 401220）

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一。傳統(tǒng)方法是采用輸尿管切開取石術(shù)，配合體外震波碎石術(shù)，具有諸多缺陷。對于輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染，目前有微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）以及經(jīng)尿道輸尿管鏡經(jīng)氣壓彈道碎石取石術(shù)（trans－ureteroscope lithotripsy，URL）兩種常用的治療方法，每種方式各有優(yōu)缺點［1］。本院于2007年7月至2011年7月收治的輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并腎內(nèi)感染的共126例，分別采用URL和MPCNL兩種微創(chuàng)手術(shù)方法進行治療，比較分析其有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染的126例，根據(jù)對手術(shù)的選擇分為MPCNL組和URL組。MPCNL組68例，男35例，女33例；年齡45～73歲，平均55.68歲；結(jié)石直徑1.2～2.8cm；左側(cè)38例，右側(cè)30例；31例曾行體外震波碎石治療1～5次。URL組共有58例，男32例，女26例；年齡43～70歲，平均53.17歲；結(jié)石直徑1.1～2.7cm；左側(cè)32例，右側(cè)26例；27例曾行體外震波碎石治療1～4次。所選患者同時滿足以下標準的確定為輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染的病例：（1）輸尿管結(jié)石位于第4腰椎以上，輸尿管結(jié)石最大直徑大于或等于1.5cm；（2）靜脈腎盂造影結(jié)果顯示造影劑不能通過輸尿管結(jié)石所在部位，延遲平片（2h后）中造影劑亦不能通過；（3）輸尿管上段結(jié)石原位停留時間至少超過3個月；（4）發(fā)熱寒戰(zhàn)，排除呼吸系統(tǒng)等疾病感染；（5）有多次膿尿病史；（6）多次尿液檢查提示尿路感染；（7）尿培養(yǎng)或腎積水穿刺引流液培養(yǎng)陽性。所選患者術(shù)前均行腹部平片，靜脈腎盂造影，泌尿系B超以及泌尿系CT以及腎功能等檢查。所選患者均有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌。術(shù)前常規(guī)抗感染治療。對于明顯腎積膿患者先行Ⅰ期腎穿刺造瘺引流，抗感染治療，待感染控制后行Ⅱ期碎石術(shù)。兩組所選患者性別、年齡、結(jié)石大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL組 采取全身麻醉，取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管至輸尿管上段，留置導(dǎo)尿。再取俯臥位，腹部墊一小枕，充分暴露手術(shù)區(qū)域。穿刺點選擇在第11肋間或第12肋緣下，與肩胛線至腋后線間的區(qū)域。B超引導(dǎo)下，14G腎穿刺針通過腎臟后外側(cè)經(jīng)腎實質(zhì)進入集合系統(tǒng)，取出針芯，見有尿液溢出，表明穿刺成功。斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘引入腎集合系統(tǒng)。筋膜擴張管沿斑馬導(dǎo)絲將穿刺通道從8F擴張至18F，順利置入18FPeel－away鞘，退出擴張管，留置工作鞘，沿鞘進入Wolf F8／9.8輸尿管鏡，在電視監(jiān)視系統(tǒng)配合下，進入腎集合系統(tǒng)，找到輸尿管上段結(jié)石，用氣壓彈道碎石，將碎石沖洗或鉗夾排出，術(shù)畢留置16F腎造瘺管。術(shù)后2～3d復(fù)查腹部平片，留置16F腎造瘺管4～5d，留置5F輸尿管雙J管2～4周。

1.2.2 URL組 連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下用Wolf F8／9.8輸尿管硬鏡插入患側(cè)輸尿管，到達輸尿管上段，找到結(jié)石后，氣壓彈道擊碎結(jié)石，較大結(jié)石碎塊用取石鉗夾出。置入5F雙J管。術(shù)后2～3d復(fù)查腹部平片，對返流入腎臟的較大結(jié)石，行體外震波碎石治療，術(shù)后2～4周拔除輸尿管雙J管。

1.2.3 療效評估 記錄兩組的手術(shù)時間，碎石成功率，術(shù)后結(jié)石清除率，術(shù)后輔助治療情況，術(shù)后血紅蛋白水平改變情況，術(shù)后感染情況，以及平均住院時間。兩組均在術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查腹部平片或者泌尿系B超，結(jié)石碎至長徑小于等于0.3cm為臨床治療成功，長徑大于0.3cm的殘余結(jié)石術(shù)后結(jié)合體外震波碎石行輔助治療。術(shù)后1個月再次復(fù)查腹部平片或者泌尿系B超了解結(jié)石清除情況，并拔出輸尿管雙J管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示，采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組碎石成功率、術(shù)后結(jié)石清除率、術(shù)后輔助治療的比較

URL組手術(shù)成功48例，10例患者因輸尿管結(jié)石進入腎盂腎盞無法碎石，單純放置輸尿管雙J管引流，術(shù)后行體外震波碎石輔助治療。MPCNL組術(shù)后有1例因腎臟殘余結(jié)石較大而行體外震波碎石輔助治療。比較兩組碎石成功率、術(shù)后結(jié)石清除率、術(shù)后輔助治療，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組碎石成功率、術(shù)后結(jié)石清除率以及術(shù)后輔助治療的比較［n（%）］

2.2 兩組手術(shù)時間，住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥的比較 比較兩組手術(shù)時間、住院時間，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。比較兩組術(shù)后高熱（體溫大于39.0℃）以及術(shù)后血培養(yǎng)陽性率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。URL組以及MPCNL組術(shù)后均有1例出現(xiàn)持續(xù)性出血。URL組出血患者拔出雙J管以及止血治療后治愈。MPCNL組出血患者行超選擇性腎動脈栓塞治療后治愈，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥以及住院天數(shù)比較

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石及其造成的梗阻對患者造成嚴重的腎功能損害，其發(fā)病率逐年升高［2］。目前輸尿管上段結(jié)石常用的治療方法有體外震波碎石治療，URL以及 MPCNL等［3］。但是對于輸尿管上段嵌頓結(jié)石，因結(jié)石與輸尿管黏膜緊密接觸，用體外震波碎石治療，碎石成功率僅為35.00%［4］。URL利用人體自然腔道進行微創(chuàng)操作，具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。特別是近年來鈥激光以及阻止結(jié)石上移的輔助設(shè)備的應(yīng)用，URL治療輸尿管上段結(jié)石取得了更好的效果。Khairy－Salem等［5］研究認為輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石的成功率可達98.60%。也有研究認為，URL治療輸尿管中下段結(jié)石的成功率可達100.00%［6］，但是URL容易使輸尿管上段結(jié)石反流至腎臟內(nèi)致碎石失敗，或者結(jié)石下方可能存在輸尿管狹窄、扭曲等情況，輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位而不能碎石。研究表明，對輸尿管上段嵌頓結(jié)石，直徑大于1.5cm的，伴有中重度積水的，或者體外震波碎石治療失敗的，或者URL手術(shù)困難的，采用MPCNL治療有很好的療效［7］。本研究結(jié)果顯示，MPCNL組碎石成功率（100.00%）較URL組的碎石成功率（82.76%）高；術(shù)后1周以及1個月結(jié)石清除率，MPCNL治療組分別為98.53%、100.00%，明顯高于URL組的62.07%以及81.03%；URL組術(shù)后輔助體外震波碎石術(shù)治療率為37.93%，高于MPCNL組的1.47%。但是MPCNL組的手術(shù)時間和住院時間相對于URL組較長。

感染性尿路結(jié)石約占上尿路復(fù)雜性腎結(jié)石的15.00%，近年來其發(fā)病率有逐年升高的趨勢［8］。感染性尿路結(jié)石具有復(fù)雜的病理生理特點，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，采用開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險大，相比之下，微創(chuàng)手術(shù)治療損傷小，且可以根據(jù)病情采?、衿谒槭蛘撷衿谀I穿刺造瘺引流，Ⅱ期碎石的方法進行治療，大大降低了手術(shù)風(fēng)險［9］。研究表明，MPCNL治療上尿路結(jié)石，其術(shù)后出血、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率為5.00%～14.00%［10］，其術(shù)后繼發(fā)性出血和感染性休克等并發(fā)癥，如不及時治療會導(dǎo)致生命危險。MPCNL術(shù)后感染發(fā)熱與術(shù)前存在的尿路感染、手術(shù)操作時間以及術(shù)中灌注液的壓力等因素緊密相關(guān)［11］。本研究中，MPCNL組術(shù)后有發(fā)熱感染病例，但均未造成嚴重危害。對于控制感染，本研究的體會是：術(shù)前給予抗菌藥物積極抗感染治療，行血尿培養(yǎng)檢查或者腎穿刺造瘺液培養(yǎng)檢查，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果以及藥敏實驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物針對性抗感染治療；手術(shù)中，盡量縮短手術(shù)時間，減小灌注液壓力，以減少感染的發(fā)生；術(shù)后積極抗感染治療。

出血是MPCNL術(shù)后最常見、最嚴重的并發(fā)癥［12］。超選擇性腎動脈栓塞治療已廣泛用于治療MPCNL術(shù)后大出血。該方法不僅可以明確出血部位，還能夠準確地對出血部位進行栓塞治療，達到立即止血的目的，從而能夠最大限度保留腎臟組織功能［13－15］。在本研究中，采用超選擇性腎動脈栓塞技術(shù)對MPCNL組術(shù)后出血患者進行栓塞治療，效果滿意。

綜上所述，MPCNL治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染，能夠提高結(jié)石清除率，且無嚴重并發(fā)癥，具有顯著的臨床應(yīng)用價值。

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