分散注意力對健康人群試驗(yàn)性疼痛的影響＊

崔 敏，馮雪巖，竇 鑫，李越秀，王 嬌，李俊發(fā)，羅艷琳△

（首都醫(yī)科大學(xué)：1.2009級(jí)七年制臨床專業(yè)1班；2.神經(jīng)生物學(xué)系，北京100069）

疼痛是由實(shí)際或潛在組織損傷產(chǎn)生的不愉快感覺及情感體驗(yàn)，它已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征［1］。疼痛日益顯現(xiàn)的重要性使得如何減輕疼痛成為研究的熱點(diǎn)。目前，分散注意力法作為一種簡便、經(jīng)濟(jì)的非藥物治療方法，在國內(nèi)外得到了臨床醫(yī)務(wù)人員的普遍應(yīng)用，并發(fā)現(xiàn)在靜脈穿刺、外傷換藥及各項(xiàng)手術(shù)及術(shù)后的疼痛干預(yù)中均能有效地降低疼痛，改善生活質(zhì)量［2－4］。然而，國內(nèi)相關(guān)的基礎(chǔ)研究較少，且研究范圍較局限。因此，本研究采用點(diǎn)探測試驗(yàn)的認(rèn)知任務(wù)來分散健康人群的注意力，觀察試驗(yàn)性加壓疼痛感知的變化。為進(jìn)一步深入細(xì)致地研究分散注意力與疼痛關(guān)系的領(lǐng)域提供試驗(yàn)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)招募20名首都醫(yī)科大學(xué)在校大學(xué)生或研究生作為被試者，男女各10例，年齡19～26歲，平均（21.3±2.1）歲。通過愛丁堡利手測量量表測評(píng)20例均為右利手大于或等于（40.7±24.6）分。視力或矯正視力正常，血壓正常、無皮膚損傷、無神經(jīng)系統(tǒng)外傷或疾病。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有被試者簽署被試知情同意書。

1.1.1 點(diǎn)探測試驗(yàn)材料

1.1.1.1 圖片材料 本研究參考以往文獻(xiàn)［5－7］，從國際情感圖片系統(tǒng)（international affective picture system，IAPS）及網(wǎng)絡(luò)收集選取了正性、負(fù)性與中性三類圖片作為圖片材料，并對圖片進(jìn)行喜愛程度（情緒價(jià)）與喚醒度的評(píng)定。最終入選圖片的喜愛程度與喚醒度分別為：正性圖片［（8.7±0.6）、（6.8±1.6）］，負(fù)性圖片［（2.1±1.1）、（6.5±2.0）］，中性圖片［（5.2±0.7）、（4.8±1.6）］。且正性、負(fù)性圖片與中性圖片相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。132張圖片試驗(yàn)刺激由三類圖片兩兩組合上下排列構(gòu)成，其中由正性與中性圖片構(gòu)成46個(gè)試驗(yàn)刺激，負(fù)性與中性圖片構(gòu)成46個(gè)試驗(yàn)刺激，正（負(fù)）性圖片在上或在下的概率相等；中性與中性上下排列構(gòu)成40個(gè)試驗(yàn)刺激。組成試驗(yàn)刺激的三類圖片寬10.2～9.4cm，平均（9.8±0.4）cm；高6.9～6.5cm，平均（6.7±0.2）cm。

1.1.1.2 字詞材料 字詞試驗(yàn)刺激為上下排列的成對雙字詞，分為五類：情感性疼痛詞（A）與中性詞（N）；感覺性疼痛詞（S）與N；社會(huì)威脅性詞（T）與 N；積極詞（P）與 N。N出現(xiàn)在上和在下的概率各半。字詞試驗(yàn)刺激共120個(gè)字詞對，每類刺激各24對。雙字詞筆畫數(shù)為8～34畫，不同類型雙字詞之間筆畫數(shù)、詞頻差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。字詞來源參考文獻(xiàn)［8－10］。雙字詞采用華文中宋字體，字號(hào)為96。雙字詞圖片寬5.0cm，高2.5cm。正式試驗(yàn)中，各試驗(yàn)刺激混合后，偽隨機(jī)呈現(xiàn)于電腦屏幕中央。

1.1.2 試驗(yàn)設(shè)備 在單人隔音的行為試驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行本研究。室溫保持23℃。被試坐于試驗(yàn)桌前，眼睛距離電腦屏幕58 cm。全部試驗(yàn)刺激在17寸標(biāo)準(zhǔn)電腦屏幕中央呈現(xiàn)，分辨率為1 024×768。利用E－prime軟件設(shè)計(jì)并呈現(xiàn)試驗(yàn)。加壓性疼痛誘發(fā)設(shè)備為上海玉兔牌XJ11D臺(tái)式血壓計(jì)。

1.1.3 試驗(yàn)量表 （1）口頭評(píng)分量表（VRS）：利用VRS對被試疼痛強(qiáng)度與不適度進(jìn)行評(píng)定，分別分為0～9個(gè)等級(jí)，0表示無變化，1表示輕微疼痛，9表示無法忍受，具體參照文獻(xiàn)［11－12］。（2）改良 MPQ量表（MPQ－SF）：MPQ－SF由三部分組成，疼痛等級(jí)指數(shù)（PRI），對疼痛的感覺性成分（S）和情感性成分（A）進(jìn)行等級(jí)評(píng)定。視覺模擬標(biāo)尺（VAS），用一條長度為100 mm的視覺模擬標(biāo)尺對最大疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估?，F(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度指數(shù)（PPI），為10點(diǎn)疼痛評(píng)分量表，0表示無痛，9表示無法忍受。在試驗(yàn)結(jié)束后對試驗(yàn)中的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估。

1.2 方法 本研究由單純加壓疼痛試驗(yàn)、圖片點(diǎn)探測疼痛試驗(yàn)和字詞點(diǎn)探測疼痛試驗(yàn)構(gòu)成，被試者參加所有試驗(yàn)。單純加壓疼痛試驗(yàn)中，被試者左上臂給予200mm Hg持續(xù)壓力，報(bào)告的疼痛強(qiáng)度大于或等于2時(shí)開始正式試驗(yàn)，每隔30s記錄1次疼痛強(qiáng)度與不適度，持續(xù)10min。

圖片點(diǎn)探測疼痛試驗(yàn)是在單純加壓疼痛試驗(yàn)基礎(chǔ)上增加圖片點(diǎn)探測認(rèn)知任務(wù)。被試者先進(jìn)行練習(xí)試驗(yàn)，待熟悉試驗(yàn)過程且正確率超過90%后進(jìn)行正式試驗(yàn)。正式試驗(yàn)開始時(shí)，屏幕中央呈現(xiàn)400ms“十”字注視點(diǎn)，注視點(diǎn)消失后，呈現(xiàn)2張圖片構(gòu)成的試驗(yàn)刺激600ms。試驗(yàn)刺激消失后，在其中1張圖片的中心位置上出現(xiàn)“＊”探測點(diǎn)1 500ms，要求被試者對觀察到的探測點(diǎn)準(zhǔn)確快速地按鍵判斷，“＊”出現(xiàn)的位置在上按鼠標(biāo)左鍵，位置在下按鼠標(biāo)右鍵?？瞻椎却?00ms后，開始下一個(gè)試驗(yàn)項(xiàng)目。如果被試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)沒有做出反應(yīng)，該次試驗(yàn)項(xiàng)目計(jì)為錯(cuò)誤，程序自動(dòng)進(jìn)入下一個(gè)。每17個(gè)圖片刺激（約56s）后，被試者報(bào)告疼痛強(qiáng)度與疼痛不適度，試驗(yàn)人員在旁記錄。試驗(yàn)結(jié)束后，被試填寫MPQ－SF。

字詞點(diǎn)探測試驗(yàn)程序與圖片試驗(yàn)相同，將圖片刺激替換為字詞刺激，并在每24組字詞刺激（約59s）后測評(píng)疼痛強(qiáng)度與不適度即可。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 記錄并統(tǒng)計(jì)VRS及MPQ－SF數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用表示。采用Sigma Stat 3.5統(tǒng)計(jì)軟件對VRS數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)知任務(wù)（單純加壓、圖片、字詞）與時(shí)間（基線、1、2…8 min）雙因素方差分析。對MPQ數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)知任務(wù)的單因素方差分析，組間分析使用Holm－Sidak法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛強(qiáng)度 單純加壓、圖片點(diǎn)探測試驗(yàn)及字詞點(diǎn)探測試驗(yàn)中的疼痛強(qiáng)度結(jié)果見圖1。雙因素方差分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知任務(wù)主效應(yīng)顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（2，8）＝21.424，P＜0.001］。組內(nèi)分析發(fā)現(xiàn)，被試感知圖片點(diǎn)探測（3.1±1.3）與字詞點(diǎn)探測（3.3±1.4）任務(wù)中的疼痛強(qiáng)度低于單純加壓時(shí)的疼痛強(qiáng)度（4.1±1.8），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，第4～8分鐘差異顯著，圖片點(diǎn)探測任務(wù)中的疼痛強(qiáng)度明顯低于單純加壓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 不同認(rèn)知任務(wù)中疼痛強(qiáng)度隨時(shí)間的變化曲線（n＝20）

2.2 疼痛不適度 單純加壓、圖片點(diǎn)探測試驗(yàn)及字詞點(diǎn)探測試驗(yàn)中的疼痛不適度結(jié)果見圖2。雙因素方差分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知任務(wù)主效應(yīng)顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（2，8）＝17.962，P＜0.001］。組內(nèi)分析發(fā)現(xiàn)，圖片點(diǎn)探測（3.0±1.2）與字詞點(diǎn)探測任務(wù)（3.8±1.5）時(shí)的疼痛不適度低于單純加壓的疼痛不適度（4.0±1.8），其中，第1、2分鐘時(shí)圖片［（2.3±0.7）、（2.5±0.8）］與字詞［（2.4±0.8）、（2.9±0.9）］點(diǎn)探測任務(wù)時(shí)疼痛不適度降低較單純加壓時(shí)［（3.7±1.3）、（4.0±1.4）］更為突出，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。圖片點(diǎn)探測與字詞點(diǎn)探測相比，不適度降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 不同認(rèn)知任務(wù)中疼痛不適度隨時(shí)間的變化曲線（n＝20）

2.3 MPQ－SF結(jié)果 單純加壓、圖片點(diǎn)探測試驗(yàn)及字詞點(diǎn)探測試驗(yàn)中的MPQ－SF結(jié)果見圖3。單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，只有PPI結(jié)果顯示認(rèn)知任務(wù)主效應(yīng)顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝5.097，P＝0.009）。組內(nèi)分析發(fā)現(xiàn)，單純加壓（5.0±1.6）高于圖片點(diǎn)探測任務(wù)的PPI值（3.5±1.4），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 不同認(rèn)知任務(wù)中的MPQ－SF（n＝20）

3 討 論

分散注意力，即分心止痛法，作為一種簡便、經(jīng)濟(jì)的疼痛非藥物治療方法，以多種形式應(yīng)用于臨床疼痛的醫(yī)療與護(hù)理中，成為基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。Yoo等［14］研究發(fā)現(xiàn)，采用電腦演示故事的方法能很好地降低小兒靜脈穿刺的疼痛感與血糖、血皮質(zhì)醇濃度；外傷換藥過程中讓患者聽一些自己喜歡的歌曲或唱歌也有助于減輕疼痛感［3］；頭腦想象、觸覺分辨等方法也可以降低疼痛刺激帶來的疼痛［15］。同時(shí)，Miller等［16］研究發(fā)現(xiàn)多形式分散注意力（MMD）的效果要好于傳統(tǒng)方式（玩具或電視）和單純游戲機(jī)的方式。

本研究首次從疼痛強(qiáng)度與不適度兩方面評(píng)價(jià)分心止痛的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于疼痛強(qiáng)度，有認(rèn)知任務(wù)的疼痛強(qiáng)度比單純加壓時(shí)明顯降低，顯示了認(rèn)知任務(wù)對加壓疼痛有顯著的分心止痛效果，支持了以往研究分心止痛的結(jié)論。隨著試驗(yàn)的進(jìn)行，尤其在第4分鐘以后，分心條件下與單純加壓時(shí)相比，疼痛強(qiáng)度下降得更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明分心止痛的效果隨時(shí)間延長而更加明顯，具有延時(shí)效應(yīng)。這一現(xiàn)象也曾被Alhani等［17］發(fā)現(xiàn)，在對透析患者進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)，“找不同”的游戲方法可以降低患者疼痛感，但這種效果直到第6次才顯現(xiàn)出來。同時(shí)，與低恐懼被試者相比，高恐懼被試者的分心止痛過程中也會(huì)出現(xiàn)延遲效果［18］。以往的研究中多在疼痛強(qiáng)度的維度上分析分心止痛的效果，很少涉及疼痛不適度。本研究對于疼痛不適度的結(jié)果顯示，分心時(shí)疼痛不適度比單純加壓時(shí)也明顯降低，但僅在試驗(yàn)開始的第1、2分鐘時(shí)表現(xiàn)明顯，之后兩種條件下的不適度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明，分心止痛對于疼痛強(qiáng)度與不適度的作用具有差異性，對疼痛強(qiáng)度的作用表現(xiàn)得明顯、持久。

本研究還通過兩種試驗(yàn)刺激，即字詞點(diǎn)探測與圖片點(diǎn)探測刺激，來觀察分心對疼痛感知的影響，試圖考查圖片與字詞表達(dá)的情緒對疼痛感知影響的差異性。VRS結(jié)果顯示，圖片與字詞相比，在不適度水平存在差異，表現(xiàn)為圖片點(diǎn)探測試驗(yàn)時(shí)被試者的疼痛不適度更低。以前研究發(fā)現(xiàn)，圖片的情感效價(jià)更高，比字詞更能吸引注意力［19］。試驗(yàn)刺激的情感效價(jià)越高，它所占用的注意資源越多，相應(yīng)對疼痛的分心效果越好，疼痛感知降低。本研究結(jié)果支持上述假設(shè)，圖片認(rèn)知任務(wù)比字詞的分心效果更好。此外，本研究首次采用了兩套疼痛評(píng)定量表，即VRS與試驗(yàn)后的 MPQ－SF，對疼痛強(qiáng)度與不適度進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，在認(rèn)知任務(wù)過程中進(jìn)行VRS實(shí)時(shí)評(píng)定的方法，能保證疼痛數(shù)據(jù)多點(diǎn)采樣，及時(shí)反映疼痛變化，并免受疼痛回憶的影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VRS在反映在疼痛隨時(shí)間的變化趨勢方面比MPQ－SF量表更突出，能充分反映疼痛強(qiáng)度與不適度上的分心效果。MPQ－SF的結(jié)果，即試驗(yàn)結(jié)束后對試驗(yàn)中疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)定的結(jié)果，只在單純加壓與圖片分心條件下的疼痛試驗(yàn)間出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MPQ－SF結(jié)果中未發(fā)現(xiàn)圖片與字詞間的差異，僅表現(xiàn)為圖片點(diǎn)探測試驗(yàn)時(shí)的疼痛強(qiáng)度低于單純加壓時(shí)的疼痛強(qiáng)度。

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