早期擬診為急性病毒性腦炎的腦電圖分析

周成東，顧慶樂(lè)，余雪芹

（重慶市精神衛(wèi)生中心：1.特檢科；2.科教科 400036）

急性病毒性腦炎是由多種病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，主要累及大腦實(shí)質(zhì)。但在早期，有的患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕或不典型，精神癥狀為主要或首發(fā)癥狀，各種檢查的陽(yáng)性率較低，腦電圖異常率高但無(wú)特異性，特別是在缺乏大型檢查設(shè)備的基層醫(yī)院，常被誤診為各類型的急性精神障礙，由于認(rèn)識(shí)不足而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。近年發(fā)現(xiàn)有一些首發(fā)的急性精神障礙患者早期臨床表現(xiàn)也不典型，其腦電圖常有異常發(fā)現(xiàn)，特別是在有上呼吸道感染等病史時(shí)，與急性病毒性腦炎的鑒別較難。這導(dǎo)致在急性病毒性腦炎的早期診斷中，有部分不典型病例只能擬診斷為急性病毒性腦炎，在急性病毒性腦炎與急性精神障礙二者之間不能明確。據(jù)最新研究發(fā)現(xiàn)，本病預(yù)后不良率達(dá)29.38%，且僅與顱腦MRI異常及意識(shí)狀態(tài)異常，即大腦損害程度密切相關(guān)，這提示早期診治能改善預(yù)后［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)病后1～7d，腦電圖的陽(yáng)性率顯著高于腦脊液及CT等檢查，有重要的早期協(xié)助診斷價(jià)值，但并未具體分析腦電圖早期的細(xì)微改變［2］。因此，筆者回顧分析了本中心的早期被擬診斷為急性病毒性腦炎病例的腦電圖，探討腦電圖早期助診的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2012年10月來(lái)本中心住院的首發(fā)病例，病程早期的腦脊液及CT等檢查正常而腦電圖為邊緣狀態(tài)或輕度異常，且均被擬診斷為急性病毒性腦炎。所有病例均于入院24h內(nèi)行第1次腦電圖檢查，距發(fā)病時(shí)間最短為1d，最長(zhǎng)為5d，平均3d，均無(wú)服用抗精神病藥物、激素類藥物、精神活性藥物及其他能影響大腦自發(fā)生物電的藥物史。根據(jù)出院的確診診斷，將患者分為急性病毒性腦炎組和急性精神障礙組。急性病毒性腦炎入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起病，有感染癥狀，如發(fā)熱、頭痛、全身不適等；（2）局灶或彌漫性腦癥狀，可呈意識(shí)障礙、精神異常、抽蓄、失語(yǔ)等；（3）顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征；（4）有的可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的原發(fā)部位體征，如麻疹、水痘、腮腺炎等；（5）血液白細(xì)胞正常或增加，腦脊液壓力正常或增高，血糖正?；蚪档停鞍踪|(zhì)可增加，或腦脊液完全正常；（6）腦電圖呈彌漫性異?；蚓衷钚援惓?；（7）顱腦CT、MRI呈炎性改變，也可正常；（8）特異性抗炎抗病毒及激素藥物治療有效。急性精神障礙入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起?。唬?）符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版關(guān)于各類急性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）抗精神病藥物治療有效。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：除外顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、癲癇、腦萎縮等其他器質(zhì)性疾病。

急性病毒性腦炎組共36例，男15例，女21例；年齡6～50歲，平均（23.81±1.99）歲；首次腦電圖檢查時(shí)總病程為1～5 d，平均（3.31±1.21）d。急性精神障礙組共21例，精神分裂癥10例，情感性精神障礙4例，急性心因性反應(yīng)6例，癔癥1例；男11例，女10例；年齡13～62歲，平均（27.26±3.53）歲；首次腦電圖檢查時(shí)總病程為1～5d，平均（3.19±1.25）d。

1.2 方法 采用彩色腦電圖／腦地形圖儀，按照國(guó)際10～20系統(tǒng)放置電極，時(shí)間常數(shù)0.3s，對(duì)受試者在安靜、閉目狀態(tài)下采集無(wú)干擾信號(hào)，記錄時(shí)間20min，并對(duì)配合的患者進(jìn)行過(guò)度換氣、睜閉眼、閃光刺激等誘發(fā)試驗(yàn)。腦電圖檢查結(jié)果評(píng)定依據(jù)馮應(yīng)琨《臨床腦電圖學(xué)》［3］的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分為正常、邊緣狀態(tài)、輕度異常、中度異常、重度異常5個(gè)級(jí)別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，兩組間計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 早期腦電圖表現(xiàn) 兩組腦電圖總體異常程度不高，多數(shù)為邊緣狀態(tài)，少數(shù)為輕度異常，未見(jiàn)明顯δ波、尖波、棘波等。急性病毒性腦炎組：α波波幅明顯降低23例，男10例，女13例，年齡（24.96±7.97）歲；兩側(cè)不對(duì)稱現(xiàn)象或局灶性異常21例，男10例，女11例，年齡（23.33±5.26）歲，且異常以右側(cè)居多；θ波增多16例，男7例，女9例，年齡（24.31±5.84）歲。急性精神障礙組：α波波幅明顯降低7例，男4例，女3例，年齡（28.56±7.07）歲；兩側(cè)不對(duì)稱現(xiàn)象或局灶性異常4例，男2例，女2例，年齡（27.43±6.43）歲；θ波增多9例，男4例，女5例，年齡（27.01±8.21）歲。兩組對(duì)比：α波波幅明顯降低及兩側(cè)不對(duì)稱現(xiàn)象或局灶性異常的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；θ波增多及年齡、性別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 早期腦電圖比較［n（%）］

2.2 中后期腦電圖表現(xiàn) 急性病毒性腦炎組均達(dá)到中度異常以上，可見(jiàn)彌漫性高波幅慢波，多數(shù)不對(duì)稱，伴有一側(cè)加重或局灶性加重，且多以額顳葉為重，雙側(cè)高波幅慢波、棘（尖）波或棘（尖）慢綜合波，多呈明顯高波幅慢波，慢波可局限也可彌散。急性精神障礙組腦電圖無(wú)明顯變化。

3 討 論

急性病毒性腦炎以精神癥狀為首發(fā)癥狀或突出癥狀的常就診于精神科，其發(fā)病急、病勢(shì)兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如果得不到明確診斷和及時(shí)治療，后果嚴(yán)重，甚至危及生命。在早期，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不典型，頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查在早期敏感性低，腦脊液檢查近一半是正常。腦電圖能反映大腦功能障礙的程度，是一種較為準(zhǔn)確和客觀地判別腦損傷的指標(biāo)［4－5］，雖然腦電圖對(duì)急性病毒性腦炎很敏感，但在發(fā)病早期較輕而無(wú)特異性，甚至無(wú)異常［6］。有文獻(xiàn)報(bào)道，病毒性腦炎發(fā)病1周內(nèi)一般無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)［7］，且輕度異常腦電圖可重疊于5%～10%的健康人［8］。急性病毒性腦炎常伴有明顯精神癥狀和意識(shí)障礙，出現(xiàn)率可高達(dá)81%［9］，有1／3～1／2的病例以精神癥狀為主要臨床相或首發(fā)癥狀，軀體癥狀出現(xiàn)率低［10］，常被誤診為各類型的急性精神障礙，其誤診率高達(dá)41.1%～45.0%，極易與神經(jīng)精神某些類似疾病相混淆［10－11］。本研究回顧分析了在早期被擬診斷為急性病毒性腦炎的腦電圖，其早期的腦電圖對(duì)比發(fā)現(xiàn)：（1）急性病毒性腦炎的兩側(cè)不對(duì)稱現(xiàn)象或局灶性異常較明顯，有不少病例只有明顯的兩側(cè)不對(duì)稱現(xiàn)象，且異常以右側(cè)居多，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）急性病毒性腦炎的α波波幅明顯降低，α波百分比指數(shù)也降低，甚至可見(jiàn)α節(jié)律解體。兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（3）少量或稍多出現(xiàn)的波幅較低的θ波在兩組病例均可見(jiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未見(jiàn)明顯的高波幅δ波、棘（尖）波或棘（尖）慢綜合波等病理波。急性病毒性腦炎主要是大腦實(shí)質(zhì)的病變，筆者認(rèn)為在早期病變可能尚未累及全腦，只局限在一側(cè)大腦或大腦皮層下的某些局部，導(dǎo)致了兩側(cè)不對(duì)稱現(xiàn)象或局灶性異常。急性病毒性腦炎的早期MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)丘腦、海馬區(qū)域及顳葉的病變較左側(cè)明顯［12－13］，與本研究發(fā)現(xiàn)異常以右側(cè)居多是一致的。早期的大腦實(shí)質(zhì)病變可能尚輕，首先受干擾的只是腦組織的正常自發(fā)生物電位，故正常腦波被抑制較其他病理性腦波更早發(fā)生。雖然急性病毒性腦炎的θ、δ波波形以多形性為多見(jiàn)，但在早期未達(dá)到特異性的程度，故不能從兩組疾病中區(qū)別出來(lái)。其中少數(shù)急性病毒性腦炎病例的α波波幅明顯降低的同時(shí)伴有較低波幅的θ波增多，呈彌漫性分布，而β頻帶功率增高不明顯。

綜上所述，病毒性腦炎的腦電地形圖的主要特點(diǎn)為：彌漫性慢波、兩側(cè)不對(duì)稱現(xiàn)象或局灶性異常較明顯，異常波形不規(guī)則，以多形性δ波較多見(jiàn)，而θ波的波形也不整齊［3］。本組36例雖為不典型病例，其中后期腦電圖表現(xiàn)形式：隨病情進(jìn)展呈彌漫性高波幅慢波，多數(shù)不對(duì)稱，伴有一側(cè)加重或局灶性加重，且多以額顳葉為重，雙側(cè)高波幅慢波、棘（尖）波或棘（尖）慢綜合波在急性期及亞急性期腦電圖改變最顯著，多呈明顯高波幅慢波，慢波可局限也可彌散，這與病毒性腦炎呈彌漫性損害的特點(diǎn)相符合。

總之，急性病毒性腦炎在病程中后期，根據(jù)各種臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果容易明確診斷，但這時(shí)部分患者已經(jīng)會(huì)留下后遺癥，所以，早期診斷和及時(shí)治療尤其重要。有些不典型病例在早期主要與各類型的急性精神障礙較難鑒別，在急性病毒性腦炎的早期，腦電圖可見(jiàn)生理波被抑制，α波明顯降低，兩側(cè)不對(duì)稱現(xiàn)象及局灶性異常等一些細(xì)微變化，這對(duì)協(xié)助診斷有積極意義，但仍需及時(shí)復(fù)查并進(jìn)一步完善其他檢查，如與病史、臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查等相結(jié)合，方可明確診斷。由于本研究入組病例較少，有待更大樣本進(jìn)一步研究。

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