老年醫(yī)院獲得性肺炎常見(jiàn)病原體及危險(xiǎn)因素分析

丁 潔

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海200040)

患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48 h后發(fā)生的各種類型的肺實(shí)質(zhì)炎癥稱為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)，可由細(xì)菌、病毒、真菌、支原體等各種病原體感染所引起，發(fā)病率及病死率均較高。老年患者大多數(shù)伴有一種或一種以上的基礎(chǔ)疾病，急性發(fā)病時(shí)病情較重，住院時(shí)間偏長(zhǎng)，有些患者甚至長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致免疫功能嚴(yán)重下降，極易發(fā)生HAP。隨著社會(huì)老齡化的不斷加劇，以及環(huán)境污染、飲食不調(diào)等多種因素的影響，需要進(jìn)行住院治療的老年患者逐年上升，使得HAP的發(fā)生率也隨之升高。因此，老年患者HAP的預(yù)防及治療是臨床工作者的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題之一。本次研究對(duì)近年來(lái)我院老年科住院期間發(fā)生HAP的患者進(jìn)行病原學(xué)分析，并初步探討其危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防HAP及合理用藥提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月—2013年5月在我院老年科住院治療期間發(fā)生HAP的患者120例作為觀察組，均符合美國(guó)胸科協(xié)會(huì)與感染病協(xié)會(huì)在2005年發(fā)布的HAP診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且年齡≥65歲;排除入院后48 h內(nèi)出院或由于各種原因?qū)е碌娜朐汉?8 h內(nèi)死亡的患者。另隨機(jī)抽取同期住院治療期間未發(fā)生HAP的患者120例作為對(duì)照組，年齡均≥65歲。

1.2 方法

1.2.1 病原學(xué)分析 觀察組患者于清晨起床后以無(wú)菌生理鹽水漱口，用力咳出深部痰液留于無(wú)菌標(biāo)本瓶中，并于1 h內(nèi)送檢驗(yàn)科進(jìn)行病原菌常規(guī)培養(yǎng)及分離試驗(yàn)。其中，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣者使用一次性無(wú)菌痰管采集呼吸道深部分泌物，并于30 min內(nèi)送檢驗(yàn)科。連續(xù)3次送檢均培養(yǎng)出同一病原菌則可判定為致病菌。

1.2.2 危險(xiǎn)因素分析 比較觀察組及對(duì)照組患者一般情況(包括性別構(gòu)成、平均年齡、平均住院時(shí)間)，基礎(chǔ)疾病伴隨情況(包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等疾病)以及治療情況(包括治療措施及創(chuàng)傷性操作等)之間的差異，判斷導(dǎo)致老年HAP的可能危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2007以及SPSS13．0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)呈正態(tài)分布后組間比較采用t檢驗(yàn)，2組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布 觀察組120例患者痰液標(biāo)本中共分離出153株病原菌，其中革蘭陰性菌97株，包括銅綠假單胞菌37株占24．18%，肺炎克雷伯菌26株占16．99%，鮑曼不動(dòng)桿菌15株占9．80%，大腸埃希菌14株占9．15%，陰溝腸桿菌4株占2．61%，嗜麥芽窄食單胞菌1株占0．65%。革蘭陽(yáng)性菌31株，包括金黃色葡萄球菌18株占11．76%，溶血葡萄球菌6株占3．92%，肺炎鏈球菌 4株占 2．61%，糞腸球菌 3株占1.96%。真菌25株，位居前三位的病原菌為銅綠假單胞菌(24．18%)、肺炎克雷伯菌(16．99%)以及金黃色葡萄球菌(11．76%)。120例患者中混合感染9例占5．88%。

2.2 危險(xiǎn)因素

2.2.1 一般情況及基礎(chǔ)疾病伴隨情況 觀察組患者年齡和住院時(shí)間顯著大于對(duì)照組(P均＜0．01)，吸煙史、慢性阻塞性肺疾病、心臟病、心力衰竭、慢性腎功能不全、腦卒中、阿爾茨海默病及惡性腫瘤的比例，以及血漿白蛋白和血紅蛋白的平均水平均顯著高于對(duì)照組(P＜0．05或0．01)，見(jiàn)表1。

2.2.2 治療情況 觀察組抗生素使用種類＞2種、留置鼻胃管以及行機(jī)械通氣的比例均顯著高于對(duì)照組(P＜0．05或0.01)，見(jiàn)表2。

表1 2組患者一般情況及基礎(chǔ)疾病伴隨情況比較

表2 2組患者治療情況比較 例(%)

3 討 論

相關(guān)數(shù)據(jù)表明［2］，我國(guó)HAP的發(fā)病率在所有醫(yī)院感染性疾病中位居前列，為1．3% ～3．4%。盡管病原學(xué)分析技術(shù)不斷進(jìn)步，抗菌藥物的種類及療效也得到較大幅度的改善，HAP的患病率及病死率仍然維持在較高水平，嚴(yán)重影響著住院患者的預(yù)后，尤其是老年住院患者，其肺組織彈性及支氣管纖毛上皮運(yùn)動(dòng)均明顯下降，導(dǎo)致呼吸道對(duì)各種病理因素的清除功能減弱，極易發(fā)生呼吸道感染，可加重病情甚至導(dǎo)致死亡。因此，明確HAP的病原菌分布及可能的危險(xiǎn)因素可有效指導(dǎo)臨床合理用藥，控制HAP的發(fā)生與發(fā)展。

對(duì)于老年患者肺炎病原菌的檢測(cè)方法很多，如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、支氣管灌洗液培養(yǎng)等，其中最為常用的為痰培養(yǎng)。盡管此種檢測(cè)方法可能會(huì)受呼吸道寄生菌的干擾，但痰培養(yǎng)特異性較高，只要嚴(yán)格按照標(biāo)本采集和培養(yǎng)的要求，依然可以得出可信的結(jié)果，且操作簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜，適合大多數(shù)患者。本研究中，筆者采用痰培養(yǎng)對(duì)120例老年HAP患者的痰液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)分析，最終共分離出153株病原菌，其中革蘭陰性菌占63．40%，革蘭陽(yáng)性菌占20．26%，真菌占16．34%，位居前三位的病原菌為銅綠假單胞菌(24．18%)、肺炎克雷伯菌(16．99%)以及金黃色葡萄球菌(11．76%)。田甜等［3］對(duì)669例HAP老年患者進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查，結(jié)果顯示位居前三位的致病菌分別為銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌;肖明生等［4］的研究中，位居前三位的致病菌分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌;而陳勁龍等［5］的研究結(jié)果依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。本次研究結(jié)果與其他相關(guān)報(bào)道的致病菌譜相似，但不完全相同，可能與各個(gè)研究納入患者的居住環(huán)境、生活習(xí)慣、醫(yī)院施行的抗生素分級(jí)管理制度不同等因素有關(guān)，但總體來(lái)看，革蘭陰性菌為HAP的主要致病菌。需要注意的是，近年來(lái)銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及真菌等感染呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，而且混合感染(即同時(shí)感染2個(gè)菌種以上)的現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，給抗生素的使用帶來(lái)一定挑戰(zhàn)性，需引起臨床醫(yī)生的重視。

在老年HAP的可能危險(xiǎn)因素方面，筆者比較了確診為HAP以及同期住院期間未發(fā)生HAP的2組患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病伴隨情況以及治療情況之間的差異。結(jié)果顯示:①觀察組患者年齡和住院時(shí)間顯著大于對(duì)照組，說(shuō)明年齡越大發(fā)生HAP的概率越高，而住院時(shí)間越長(zhǎng)者，其呼吸道定植菌種類和數(shù)量越多，加上長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的胸廓活動(dòng)度下降，肺底部可能存在淤血、水腫等表現(xiàn)，使呼吸道排痰及清除功能減弱，容易受細(xì)菌侵犯，導(dǎo)致肺炎。②觀察組患者吸煙史、慢性阻塞性肺疾病、心臟病、心力衰竭、慢性腎功能不全、腦卒中、阿爾茨海默病、惡性腫瘤的比例均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明伴有上述基礎(chǔ)疾病的老年患者機(jī)體本身抵抗力較差，在住院期間發(fā)生HAP的風(fēng)險(xiǎn)有增大的趨勢(shì)。需要注意的是，蛋白質(zhì)對(duì)維持細(xì)胞組織修復(fù)、更新等生理活動(dòng)具有重要意義，血漿白蛋白的降低提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，或者可能存在器質(zhì)性疾病，而血紅蛋白的減少提示患者存在貧血，本研究中觀察組血漿白蛋白、血紅蛋白的平均水平均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明低蛋白血癥、貧血的老年患者更容易發(fā)生HAP。③觀察組患者抗生素使用種類＞2種、留置鼻胃管和行機(jī)械通氣的比例均顯著高于對(duì)照組，廣譜抗生素的不合理應(yīng)用容易導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)，甚至引發(fā)二重感染，因此盡快進(jìn)行病原學(xué)及耐藥分析，選擇合適的抗生素極為重要。老年患者的吞咽、咳嗽反射等功能顯著下降，長(zhǎng)期留置鼻胃管容易導(dǎo)致誤吸，使致病菌侵入呼吸道，引發(fā)肺炎，因此應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)方式的合理安排，且餐后2 h內(nèi)應(yīng)盡量保持半臥位姿勢(shì)，以降低誤吸發(fā)生率。另外本研究還顯示觀察組留置導(dǎo)尿管、靜脈置管、使用激素或免疫制劑、制酸劑等比例均有高于對(duì)照組的趨勢(shì)，可能由于樣本量的不足，還未顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣管插管或切開后，患者呼吸道屏障功能被破壞，纖毛清除運(yùn)動(dòng)削弱，潴留在導(dǎo)管氣囊周圍的分泌物可伴隨著鼻腔內(nèi)的細(xì)菌繼續(xù)堆積、或者發(fā)生下行感染，引發(fā)肺炎，本研究中2組患者氣管插管或切開但未行機(jī)械通氣的比例均較低，因此未顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。行機(jī)械通氣的老年患者由于呼吸道對(duì)病原微生物的過(guò)濾作用減弱，如果再發(fā)生呼吸機(jī)裝置消毒不嚴(yán)格、醫(yī)護(hù)人員手部攜帶致病菌等因素，均可導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。徐軼等［6］研究顯示，在接受機(jī)械通氣10 d時(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為6．5%，20 d時(shí)為19．0%，而在30 d時(shí)可達(dá)28．0%，說(shuō)明接受機(jī)械通氣是導(dǎo)致老年HAP的可能危險(xiǎn)因素之一。

本院老年HAP患者致病菌以革蘭陰性菌為主，位居前三位的為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及金黃色葡萄球菌;高齡、住院時(shí)間長(zhǎng)、有吸煙史、伴有心、肺、腦、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病、抗生素使用種類＞2種、留置鼻胃管、行機(jī)械通氣、血漿白蛋白及血紅蛋白水平下降等均是老年HAP的可能危險(xiǎn)因素。這些病原菌分布與危險(xiǎn)因素會(huì)因地理環(huán)境、人口流行病學(xué)、醫(yī)院抗生素管理制度等的不同而有所差異，應(yīng)依據(jù)老年HAP的防治原則，結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況制定出合理的方案，以降低HAP的發(fā)生率，改善預(yù)后。

［1］ American Thoracic Society;Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］．Am JRespir Crit Care Med，2005，171(4):388 －416

［2］ 吳錫林，諸葛毅．老年患者醫(yī)院獲得性肺炎易患因素分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(9):2035－2036;2039

［3］ 田甜，劉長(zhǎng)庭，方向群，等．老年醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)及預(yù)后危險(xiǎn)因素分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(20):4469－4470

［4］ 肖明生，宋寧燕．高齡老人醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌及其耐藥性［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30(23):3469－3471

［5］ 陳勁龍，劉朝暉，謝長(zhǎng)江，等．老年患者醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)及危險(xiǎn)因素研究［J］．中國(guó)基層醫(yī)藥，2008，15(10):1599－1600

［6］ 徐軼，何禮賢．老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素［J］．上海醫(yī)學(xué)，2007，30(9):660 －664