上海市中心城區(qū)無抗病毒治療史HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化特征研究

汪瀾+黃文鴛++莊鳴華+何納

CD4+T淋巴細(xì)胞是HIV感染的主要靶細(xì)胞，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是監(jiān)測(cè)HIV感染者自然免疫進(jìn)程的重要參數(shù)，其快速下降代表了艾滋病病情的進(jìn)行性發(fā)展以及出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)的增加[1-3]。由于缺乏系統(tǒng)和長期的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，國內(nèi)關(guān)于艾滋病自然史的研究資料很少，來自大城市的分析數(shù)據(jù)尚未見報(bào)道。上海市于1987年發(fā)現(xiàn)首例HIV感染者，2005年起逐步開展的HIV感染者和病人CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)為本次研究提供了基礎(chǔ)。本文將對(duì)上海市中心城區(qū)（徐匯區(qū)和靜安區(qū)）HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化情況進(jìn)行匯總和分析。

1材料與方法

1.1 資料來源

在“艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)”中下載上海市某中心城區(qū)的歷史卡片，包含本地報(bào)告病例和外地報(bào)至本地病例，病例終審日期和隨訪日期截至2013年5月31日。對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥15歲；② 無抗病毒治療史（已接受抗病毒治療者，只分析其抗病毒治療前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平；③ CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果至少有兩次（即取第一次檢測(cè)為首次、最后一次檢測(cè)為末次），且檢測(cè)時(shí)間明確、相鄰兩次檢測(cè)時(shí)間差值>7天（d）。

截至2013年5月31日兩區(qū)共累計(jì)報(bào)告1494例HIV／AIDS，其中1052例至少接受過1次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)，從中剔除1例年齡小于15歲、1例檢測(cè)時(shí)間不明確、2例兩次檢測(cè)間隔時(shí)間≤7d和683例（64.9%）僅有一次檢測(cè)結(jié)果者，共有365例（34.7%）入組分析。

1.2 變量定義與計(jì)算方法

以“末次與首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差值（cell/?L）／末次與首次檢測(cè)時(shí)間間隔（d）×30.5d”作為“月均CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化速率（cell/?L）”。結(jié)果如為正值，表示末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于首次；如為負(fù)值，則表示末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于首次。將末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降≥30%者定義為CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)“顯著下降”，且具有生物學(xué)意義（結(jié)局變量Y=1，即病情進(jìn)展者）[4]。

1.3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用秩和檢驗(yàn)比較不同年份報(bào)告和不同人口學(xué)特征者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化速率差異，分別應(yīng)用單因素和多因素logistic回歸模型分析CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2結(jié)果

2.1 一般情況

此次研究共納入HIV感染者365例。其中2008年以后的病例占絕大多數(shù)（91.2%）；外省戶籍對(duì)象（54.0%）超過本地戶籍對(duì)象；男性占91.5%；年齡以15-39歲為主（72.9%）；民族主要為漢族（97.3%）；職業(yè)以干部職員（27.1%）和商業(yè)服務(wù)者（21.9%）為主；高中以上學(xué)歷（75.6%）和未婚者（60.3%）居多；感染途徑以性傳播（98.3%）為主，同性傳播超過異性傳播（見表1）。

表1 研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征

變量分組 人數(shù) 構(gòu)成比（%）

報(bào)告年份

1987-2006 9 2.5

2007 23 6.3

2008 41 11.2

2009 65 17.8

2010 90 24.7

2011 73 20.0

2012-2013.5 64 17.5

地區(qū)類別

本市 168 46.0

其他省 197 54.0

性別

男 334 91.5

女 31 8.5

年齡（歲）

＜30 150 41.1

30-39.9 116 31.8

40-49.9 47 12.9

≥50 52 14.2

民族

漢族 355 97.3

其他 10 2.7

職業(yè)

干部職員 99 27.1

商業(yè)服務(wù) 80 21.9

家政家務(wù)待業(yè) 39 10.7

離退人員 24 6.6

其他 123 33.7

文化程度

初中及以下 89 24.4

高中或中專 100 27.4

大專及以上 176 48.2

婚姻狀況

未婚 220 60.3

已婚有配偶 105 28.8

離婚或喪偶 40 10.9

感染途徑

異性傳播 145 39.7

同性傳播 214 58.6

其他 6 1.7

首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（cell/mL）

≤200 31 8.5

201-350 87 23.8

351-500 140 38.4

＞500 107 29.3

首末次檢測(cè)間隔（月）

＜6 47 12.9

6-17.9 147 40.3

18-35.9 116 31.7

≥36 55 15.1

2.2 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其自然變化速率

首次檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)M=427 cell／?L（IQR：317～528），末次檢測(cè)中位數(shù)M=323 cell／?L （IQR：215～468）；首末次檢測(cè)間隔時(shí)間中位數(shù)M=493 d（IQR：270～869），145例（39.7%）研究對(duì)象首末次檢測(cè)間隔不到1年。

研究對(duì)象CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)月均自然變化速率的中位數(shù)M=-4.4（IQR：-11.1～0.2）。其中263例（72.1%）HIV感染者末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果低于首次，即CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降組，該組月均變化速率中位數(shù)M=-7.5（IQR：-14.6～-3.6）；另有102例（27.9%）HIV感染者末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果較首次結(jié)果持平或反升，即CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升組，該組月均變化速率中位數(shù)M=3.7（IQR：1.5～8.4）。

2.3 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降率及其影響因素

本研究對(duì)象中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降率為39.2%（143/365）。單因素和多因素logistic回歸分析結(jié)果均顯示：HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降率與年齡、首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平及首末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)間隔時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。相對(duì)于≥50歲年齡組、首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高水平組（＞500cell/?L）、首末次cell/?L檢測(cè)間隔時(shí)間＜6個(gè)月的HIV感染者，首末次檢測(cè)間隔時(shí)間≥6個(gè)月者更易出現(xiàn)末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降，而＜30歲或30-39.9歲年齡組、首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在201-350 或351-500cell/?L更不易出現(xiàn)末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降（見表2）。

表2 HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降率及其影響因素分析

特征 末次較首次CD4+T淋巴

細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降 單因素分析 多因素分析

OR值（95%CI） P值 OR值（95%CI） P值

性別

男 39.5（132/334） 1.000 - 1.000 -

女 35.5（11/31） 0.842（0.391-1.814） 0.660 1.125（0.425-2.975） 0.813

年齡

＜30 34.0（51/150） 0.477（0.251-0.905） 0.023 0.282（0.105-0.761） 0.012

30-39.9 40.5（47/116） 0.631（0.327-1.218） 0.170 0.382（0.148-0.986） 0.047

40-49.9 38.3（18/47） 0.575（0.258-1.280） 0.175 0.496（0.176-1.397） 0.185

≥50 51.9（27/52） 1.000 - 1.000 -

民族

漢族 39.7（141/355） 1.000 - 1.000 -

其他 20.0（2/10） 0.379（0.079-1.813） 0.225 0.355（0.063-1.990） 0.239

職業(yè)

干部職員 41.4（41/99） 1.000 - 1.000 -

商業(yè)服務(wù) 32.5（26/80） 0.681（0.368-1.260） 0.221 0.655（0.325-1.318） 0.236

家政家務(wù)待業(yè) 43.6（17/39） 1.093（0.517-2.311） 0.816 1.074（0.463-2.488） 0.868

離退人員 45.8（11/24） 1.197（0.488-2.935） 0.694 0.564（0.149-2.134） 0.399

其他 39.0（48/123） 0.905（0.528-1.553） 0.718 0.765（0.408-1.437） 0.405

文化程度

初中及以下 40.4（36/89） 1.000 - 1.000 -

高中或中專 41.0（41/100） 1.023（0.572-1.830） 0.939 1.027（0.536-1.968） 0.937

大專及以上 37.5（66/176） 0.883（0.524-1.489） 0.641 0.944（0.496-1.796） 0.860

婚姻狀況

未婚 37.3（82/220） 1.000 - 1.000 -

已婚有配偶 44.8（47/105） 1.364（0.851-2.186） 0.198 1.043（0.530-2.053） 0.904

離婚或喪偶 35.0（14/40） 0.906（0.448-1.834） 0.784 0.672（0.274-1.646） 0.384

感染途徑

異性傳播 38.6（56/145） 1.000 - 1.000 -

同性傳播 39.7（85/214） 1.047（0.680-1.613） 0.834 1.287（0.730-2.270） 0.384

其他 33.3（2/6） 0.795（0.141-4.482） 0.795 0.792（0.119-5.272） 0.810

首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（cell/?L）

≤200 32.3（10/31） 0.402（0.173-0.935） 0.034 0.528（0.201-1.384） 0.194

201-350 29.9（26/87） 0.360（0.198-0.654） 0.001 0.386（0.202-0.739） 0.004

351-500 35.0（49/140） 0.455（0.272-0.761） 0.003 0.464（0.268-0.806） 0.006

＞500 54.2（58/107） 1.000 - 1.000 -

首末次檢測(cè)間隔（月）

＜6 14.9（7/47） 1.000 - 1.000 -

6-17.9 38.1（56/147） 3.516（1.474-8.387） 0.005 3.448（1.383-8.594） 0.008

18-35.9 48.3（56/116） 5.333（2.208-12.880） ＜0.001 4.564（1.762-11.821） 0.002

≥36 43.6（24/55） 4.424（1.688-11.597） 0.002 3.718（1.284-10.769） 0.016

3討論

上海市作為艾滋病的低流行地區(qū)和流動(dòng)人口導(dǎo)入地，報(bào)告病例中外省戶籍對(duì)象（54.0%）已超過本地戶籍對(duì)象，其中不乏重病來滬求醫(yī)的HIV感染者，很多就診者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入發(fā)病期，在完成首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)后即進(jìn)入HARRT療程，特別是在醫(yī)療資源集中的中心城區(qū)，因此本次研究中有兩次及以上CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果的對(duì)象僅占1/3，遠(yuǎn)低于我國其他地區(qū)的報(bào)告比例[4,5]。

本次研究結(jié)果顯示：上海市中心城區(qū)HIV感染者中72.1%末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果低于首次，其中包括39.2%的HIV感染者出現(xiàn)顯著下降。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)月均自然變化速率（M=-4.4，IQR：-11.1～0.2），略高于國內(nèi)報(bào)道的云南德宏州（M=-2.0，IQR：-8.2～3.6）[1]和浙江臺(tái)州（M=-2.9，IQR：-9.7～1.6）[5]HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化速率，低于Phillips等[6]報(bào)道的撒哈拉以南非洲地區(qū)HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化速率（M=-5.25，IQR：-21.75-10.67）。上述差異可能與地域、人種、對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)等多種因素有關(guān)。

國內(nèi)外研究結(jié)果顯示年齡、生活習(xí)慣、自身免疫力、HIV感染病程進(jìn)展和其他外界刺激（社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理等方面）都是CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化的影響因素，其中HIV感染病程進(jìn)展對(duì)其自然變化的影響最明顯[7，8]。本研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降率與年齡、首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平及首末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)間隔時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)?！?0歲的感染者較中青年（15～39歲）更易出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降，可能與老年人CD4+T淋巴細(xì)胞再生和代償能力較弱有關(guān)。首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在201-350 cell/?L組或351-500cell/?L組較≥501cell/?L組不易出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的顯著下降，反映該兩組HIV感染者病情較為穩(wěn)定，同時(shí)提示對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于501cell/?L的對(duì)象也應(yīng)保證定期隨訪頻次，并更加關(guān)注其指標(biāo)下降速率。首末次檢測(cè)間隔時(shí)間越長末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降越顯著，此結(jié)果從另一個(gè)側(cè)面反映了HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的長期變化趨勢(shì)和動(dòng)態(tài)進(jìn)展情況。

在HIV感染者的隨訪管理過程中， 定期監(jiān)測(cè)其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平和變化速率，及時(shí)評(píng)估病情進(jìn)展，開展有針對(duì)性的行為干預(yù)和臨床干預(yù)，同時(shí)不斷完善監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，深入開展自然史及其影響因素的研究，這是此次研究給我們的提示及下一步需要開展的工作。

4 參考文獻(xiàn)

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作者簡介：汪瀾（1974）,女，主管醫(yī)師，碩士。

40-49.9 38.3（18/47） 0.575（0.258-1.280） 0.175 0.496（0.176-1.397） 0.185

≥50 51.9（27/52） 1.000 - 1.000 -

民族

漢族 39.7（141/355） 1.000 - 1.000 -

其他 20.0（2/10） 0.379（0.079-1.813） 0.225 0.355（0.063-1.990） 0.239

職業(yè)

干部職員 41.4（41/99） 1.000 - 1.000 -

商業(yè)服務(wù) 32.5（26/80） 0.681（0.368-1.260） 0.221 0.655（0.325-1.318） 0.236

家政家務(wù)待業(yè) 43.6（17/39） 1.093（0.517-2.311） 0.816 1.074（0.463-2.488） 0.868

離退人員 45.8（11/24） 1.197（0.488-2.935） 0.694 0.564（0.149-2.134） 0.399

其他 39.0（48/123） 0.905（0.528-1.553） 0.718 0.765（0.408-1.437） 0.405

文化程度

初中及以下 40.4（36/89） 1.000 - 1.000 -

高中或中專 41.0（41/100） 1.023（0.572-1.830） 0.939 1.027（0.536-1.968） 0.937

大專及以上 37.5（66/176） 0.883（0.524-1.489） 0.641 0.944（0.496-1.796） 0.860

婚姻狀況

未婚 37.3（82/220） 1.000 - 1.000 -

已婚有配偶 44.8（47/105） 1.364（0.851-2.186） 0.198 1.043（0.530-2.053） 0.904

離婚或喪偶 35.0（14/40） 0.906（0.448-1.834） 0.784 0.672（0.274-1.646） 0.384

感染途徑

異性傳播 38.6（56/145） 1.000 - 1.000 -

同性傳播 39.7（85/214） 1.047（0.680-1.613） 0.834 1.287（0.730-2.270） 0.384

其他 33.3（2/6） 0.795（0.141-4.482） 0.795 0.792（0.119-5.272） 0.810

首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（cell/?L）

≤200 32.3（10/31） 0.402（0.173-0.935） 0.034 0.528（0.201-1.384） 0.194

201-350 29.9（26/87） 0.360（0.198-0.654） 0.001 0.386（0.202-0.739） 0.004

351-500 35.0（49/140） 0.455（0.272-0.761） 0.003 0.464（0.268-0.806） 0.006

＞500 54.2（58/107） 1.000 - 1.000 -

首末次檢測(cè)間隔（月）

＜6 14.9（7/47） 1.000 - 1.000 -

6-17.9 38.1（56/147） 3.516（1.474-8.387） 0.005 3.448（1.383-8.594） 0.008

18-35.9 48.3（56/116） 5.333（2.208-12.880） ＜0.001 4.564（1.762-11.821） 0.002

≥36 43.6（24/55） 4.424（1.688-11.597） 0.002 3.718（1.284-10.769） 0.016

3討論

上海市作為艾滋病的低流行地區(qū)和流動(dòng)人口導(dǎo)入地，報(bào)告病例中外省戶籍對(duì)象（54.0%）已超過本地戶籍對(duì)象，其中不乏重病來滬求醫(yī)的HIV感染者，很多就診者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入發(fā)病期，在完成首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)后即進(jìn)入HARRT療程，特別是在醫(yī)療資源集中的中心城區(qū)，因此本次研究中有兩次及以上CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果的對(duì)象僅占1/3，遠(yuǎn)低于我國其他地區(qū)的報(bào)告比例[4,5]。

本次研究結(jié)果顯示：上海市中心城區(qū)HIV感染者中72.1%末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果低于首次，其中包括39.2%的HIV感染者出現(xiàn)顯著下降。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)月均自然變化速率（M=-4.4，IQR：-11.1～0.2），略高于國內(nèi)報(bào)道的云南德宏州（M=-2.0，IQR：-8.2～3.6）[1]和浙江臺(tái)州（M=-2.9，IQR：-9.7～1.6）[5]HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化速率，低于Phillips等[6]報(bào)道的撒哈拉以南非洲地區(qū)HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化速率（M=-5.25，IQR：-21.75-10.67）。上述差異可能與地域、人種、對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)等多種因素有關(guān)。

國內(nèi)外研究結(jié)果顯示年齡、生活習(xí)慣、自身免疫力、HIV感染病程進(jìn)展和其他外界刺激（社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理等方面）都是CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化的影響因素，其中HIV感染病程進(jìn)展對(duì)其自然變化的影響最明顯[7，8]。本研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降率與年齡、首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平及首末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)間隔時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。≥50歲的感染者較中青年（15～39歲）更易出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降，可能與老年人CD4+T淋巴細(xì)胞再生和代償能力較弱有關(guān)。首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在201-350 cell/?L組或351-500cell/?L組較≥501cell/?L組不易出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的顯著下降，反映該兩組HIV感染者病情較為穩(wěn)定，同時(shí)提示對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于501cell/?L的對(duì)象也應(yīng)保證定期隨訪頻次，并更加關(guān)注其指標(biāo)下降速率。首末次檢測(cè)間隔時(shí)間越長末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降越顯著，此結(jié)果從另一個(gè)側(cè)面反映了HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的長期變化趨勢(shì)和動(dòng)態(tài)進(jìn)展情況。

在HIV感染者的隨訪管理過程中， 定期監(jiān)測(cè)其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平和變化速率，及時(shí)評(píng)估病情進(jìn)展，開展有針對(duì)性的行為干預(yù)和臨床干預(yù)，同時(shí)不斷完善監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，深入開展自然史及其影響因素的研究，這是此次研究給我們的提示及下一步需要開展的工作。

4 參考文獻(xiàn)

[1] Phillips AN，Lee CA，Elford J，et al．Serial CD4 counts and development of AIDS[J]. Lancet，1991，337（8738）：389-392.

[2] Mellors JW，Munoz A，Giorgi JV，et al．Plasma viral load and CD4 lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection[J]．Annals of Internal Medicine，1997，126（12）：946-954.

[3] 陳麗，游晶．HIV/AIDS發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（24）:3713-3716．

[4] 葉潤華，段松，項(xiàng)麗芬等．云南省德宏州無抗病毒治療史的HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化及其影響因素[J]．中華流行病學(xué)雜志，2011，32（9）：882-887.

[5] 華近，林海江，朱萍等．浙江省臺(tái)州市未接受抗病毒治療HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化研究[J]．中華疾病控制雜志，2012，16（12）：1015-1018.

[6] Phillips AN，Lampe FC，Smith CJ，et al. Ongoing changes in HIV RNA levels during untreated HIV infection：implications for CD4 cell count depletion[J] .AIDS，2010，24（10）：1561-1567.

[7] Aina O，Dadik J，Charurat M，et al. Reference values of CD4 T lymphocytes in human immunodeficiency virus-negative adult Nigerians[J]. Clinical and diagnostic laboratory immunology，2005，12（4）：525-530.

[8] Montarroyos UR，Miranda DB，Miranda DB，et al.Factors Related to Changes in CD4+ T-Cell Counts over Time in Patients Living with HIV/AIDS：A Multilevel Analysis[J].Plos One，2014，9（2） ：e84276.

作者簡介：汪瀾（1974）,女，主管醫(yī)師，碩士。

40-49.9 38.3（18/47） 0.575（0.258-1.280） 0.175 0.496（0.176-1.397） 0.185

≥50 51.9（27/52） 1.000 - 1.000 -

民族

漢族 39.7（141/355） 1.000 - 1.000 -

其他 20.0（2/10） 0.379（0.079-1.813） 0.225 0.355（0.063-1.990） 0.239

職業(yè)

干部職員 41.4（41/99） 1.000 - 1.000 -

商業(yè)服務(wù) 32.5（26/80） 0.681（0.368-1.260） 0.221 0.655（0.325-1.318） 0.236

家政家務(wù)待業(yè) 43.6（17/39） 1.093（0.517-2.311） 0.816 1.074（0.463-2.488） 0.868

離退人員 45.8（11/24） 1.197（0.488-2.935） 0.694 0.564（0.149-2.134） 0.399

其他 39.0（48/123） 0.905（0.528-1.553） 0.718 0.765（0.408-1.437） 0.405

文化程度

初中及以下 40.4（36/89） 1.000 - 1.000 -

高中或中專 41.0（41/100） 1.023（0.572-1.830） 0.939 1.027（0.536-1.968） 0.937

大專及以上 37.5（66/176） 0.883（0.524-1.489） 0.641 0.944（0.496-1.796） 0.860

婚姻狀況

未婚 37.3（82/220） 1.000 - 1.000 -

已婚有配偶 44.8（47/105） 1.364（0.851-2.186） 0.198 1.043（0.530-2.053） 0.904

離婚或喪偶 35.0（14/40） 0.906（0.448-1.834） 0.784 0.672（0.274-1.646） 0.384

感染途徑

異性傳播 38.6（56/145） 1.000 - 1.000 -

同性傳播 39.7（85/214） 1.047（0.680-1.613） 0.834 1.287（0.730-2.270） 0.384

其他 33.3（2/6） 0.795（0.141-4.482） 0.795 0.792（0.119-5.272） 0.810

首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（cell/?L）

≤200 32.3（10/31） 0.402（0.173-0.935） 0.034 0.528（0.201-1.384） 0.194

201-350 29.9（26/87） 0.360（0.198-0.654） 0.001 0.386（0.202-0.739） 0.004

351-500 35.0（49/140） 0.455（0.272-0.761） 0.003 0.464（0.268-0.806） 0.006

＞500 54.2（58/107） 1.000 - 1.000 -

首末次檢測(cè)間隔（月）

＜6 14.9（7/47） 1.000 - 1.000 -

6-17.9 38.1（56/147） 3.516（1.474-8.387） 0.005 3.448（1.383-8.594） 0.008

18-35.9 48.3（56/116） 5.333（2.208-12.880） ＜0.001 4.564（1.762-11.821） 0.002

≥36 43.6（24/55） 4.424（1.688-11.597） 0.002 3.718（1.284-10.769） 0.016

3討論

上海市作為艾滋病的低流行地區(qū)和流動(dòng)人口導(dǎo)入地，報(bào)告病例中外省戶籍對(duì)象（54.0%）已超過本地戶籍對(duì)象，其中不乏重病來滬求醫(yī)的HIV感染者，很多就診者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入發(fā)病期，在完成首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)后即進(jìn)入HARRT療程，特別是在醫(yī)療資源集中的中心城區(qū)，因此本次研究中有兩次及以上CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果的對(duì)象僅占1/3，遠(yuǎn)低于我國其他地區(qū)的報(bào)告比例[4,5]。

本次研究結(jié)果顯示：上海市中心城區(qū)HIV感染者中72.1%末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果低于首次，其中包括39.2%的HIV感染者出現(xiàn)顯著下降。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)月均自然變化速率（M=-4.4，IQR：-11.1～0.2），略高于國內(nèi)報(bào)道的云南德宏州（M=-2.0，IQR：-8.2～3.6）[1]和浙江臺(tái)州（M=-2.9，IQR：-9.7～1.6）[5]HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化速率，低于Phillips等[6]報(bào)道的撒哈拉以南非洲地區(qū)HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化速率（M=-5.25，IQR：-21.75-10.67）。上述差異可能與地域、人種、對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)等多種因素有關(guān)。

國內(nèi)外研究結(jié)果顯示年齡、生活習(xí)慣、自身免疫力、HIV感染病程進(jìn)展和其他外界刺激（社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理等方面）都是CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化的影響因素，其中HIV感染病程進(jìn)展對(duì)其自然變化的影響最明顯[7，8]。本研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降率與年齡、首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平及首末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)間隔時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)?！?0歲的感染者較中青年（15～39歲）更易出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降，可能與老年人CD4+T淋巴細(xì)胞再生和代償能力較弱有關(guān)。首次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在201-350 cell/?L組或351-500cell/?L組較≥501cell/?L組不易出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的顯著下降，反映該兩組HIV感染者病情較為穩(wěn)定，同時(shí)提示對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于501cell/?L的對(duì)象也應(yīng)保證定期隨訪頻次，并更加關(guān)注其指標(biāo)下降速率。首末次檢測(cè)間隔時(shí)間越長末次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降越顯著，此結(jié)果從另一個(gè)側(cè)面反映了HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的長期變化趨勢(shì)和動(dòng)態(tài)進(jìn)展情況。

在HIV感染者的隨訪管理過程中， 定期監(jiān)測(cè)其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平和變化速率，及時(shí)評(píng)估病情進(jìn)展，開展有針對(duì)性的行為干預(yù)和臨床干預(yù)，同時(shí)不斷完善監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，深入開展自然史及其影響因素的研究，這是此次研究給我們的提示及下一步需要開展的工作。

4 參考文獻(xiàn)

[1] Phillips AN，Lee CA，Elford J，et al．Serial CD4 counts and development of AIDS[J]. Lancet，1991，337（8738）：389-392.

[2] Mellors JW，Munoz A，Giorgi JV，et al．Plasma viral load and CD4 lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection[J]．Annals of Internal Medicine，1997，126（12）：946-954.

[3] 陳麗，游晶．HIV/AIDS發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（24）:3713-3716．

[4] 葉潤華，段松，項(xiàng)麗芬等．云南省德宏州無抗病毒治療史的HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化及其影響因素[J]．中華流行病學(xué)雜志，2011，32（9）：882-887.

[5] 華近，林海江，朱萍等．浙江省臺(tái)州市未接受抗病毒治療HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)自然變化研究[J]．中華疾病控制雜志，2012，16（12）：1015-1018.

[6] Phillips AN，Lampe FC，Smith CJ，et al. Ongoing changes in HIV RNA levels during untreated HIV infection：implications for CD4 cell count depletion[J] .AIDS，2010，24（10）：1561-1567.

[7] Aina O，Dadik J，Charurat M，et al. Reference values of CD4 T lymphocytes in human immunodeficiency virus-negative adult Nigerians[J]. Clinical and diagnostic laboratory immunology，2005，12（4）：525-530.

[8] Montarroyos UR，Miranda DB，Miranda DB，et al.Factors Related to Changes in CD4+ T-Cell Counts over Time in Patients Living with HIV/AIDS：A Multilevel Analysis[J].Plos One，2014，9（2） ：e84276.

作者簡介：汪瀾（1974）,女，主管醫(yī)師，碩士。