強(qiáng)化總額控制 實(shí)現(xiàn)收支平衡——樂山市五通橋區(qū)醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理運(yùn)行分析

吳志君 張軍

自2010年以來，樂山市五通橋區(qū)針對醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院率、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保基金支付快速攀升等情況，對醫(yī)保付費(fèi)方式進(jìn)行了改革探索，取得了一定的效果和經(jīng)驗(yàn)。2013年，該區(qū)繼續(xù)實(shí)施以醫(yī)保基金總額控制為主的支付方式改革，收到了明顯成效，遏制了基金支付不合理攀升的勢頭。但盡管如此，目前付費(fèi)方式改革中還存在著主要指標(biāo)仍維持高位運(yùn)行、基金平衡壓力大等問題，有必要將相關(guān)運(yùn)行情況作簡要分析，提出進(jìn)一步深化改革的思路。

基本方法

方案制定。五通橋區(qū)2013年的總額控制實(shí)施方案，是按照醫(yī)?；稹耙允斩ㄖВ罩胶狻钡脑瓌t確定的。依據(jù)本年度分險(xiǎn)種（職工醫(yī)保與居民醫(yī)保）基金預(yù)算收入總額，提取5%市級調(diào)劑金、5%區(qū)級風(fēng)險(xiǎn)金、居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)基金（按人均20元預(yù)算）、年度門診基金（含門診統(tǒng)籌或個(gè)人賬戶、一般診療費(fèi)和A類特殊疾病門診），扣除異地就醫(yī)和精神病按床日付費(fèi)年度預(yù)算額后，確定年度住院基金控制總額；按照分險(xiǎn)種“基金基數(shù)×調(diào)節(jié)系數(shù)”計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金控制指標(biāo)額。區(qū)政府辦印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》，出臺《五通橋區(qū)2013年醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施方案》，有效推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制改革。

監(jiān)管配套。在實(shí)施階段，為確?？偪刂贫鹊挠行七M(jìn)，區(qū)人社與衛(wèi)生部門聯(lián)合制定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法》，將均次住院費(fèi)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)員率、病員滿意度、自費(fèi)率和門診住院率等33項(xiàng)指標(biāo)納入了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評分體系，考核結(jié)果與當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)保基金年度決算和次年總控指標(biāo)實(shí)行掛鉤管理。同時(shí)，針對實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為進(jìn)行嚴(yán)查，加強(qiáng)對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。

運(yùn)行情況

表1. 五通橋區(qū)醫(yī)保病員近三年住院率比較表

表2. 五通橋區(qū)醫(yī)保病員近三年住院次均費(fèi)用比較表

五通橋區(qū)實(shí)行總控管理以來，在主要醫(yī)保業(yè)務(wù)指標(biāo)運(yùn)行、緩解基金支付壓力和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為等方面均取得明顯成效。一是主要業(yè)務(wù)指標(biāo)運(yùn)行趨穩(wěn)。2013年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院率和次均住院費(fèi)同比增幅均明顯回落；其中，居民醫(yī)保住院率、職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用出現(xiàn)了相應(yīng)醫(yī)保制度啟動以來首次同比下降；二是基金支付壓力得到有效緩解。醫(yī)保住院病員近三年統(tǒng)籌基金支付同比增幅大幅度降低，有效地緩解了基金支付壓力。三是倒逼了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我規(guī)范。通過付費(fèi)“總額控制，超額分擔(dān)”的改革以及醫(yī)保總額控制等醫(yī)保付費(fèi)方式改革的深入開展，使得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用不合理增長的內(nèi)生動力正在逐步形成，倒逼了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我規(guī)范和良性發(fā)展，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動參與控制醫(yī)療費(fèi)用的局面正在逐步形成。

存在問題

一方面是住院率仍處于高位運(yùn)行，總控運(yùn)行超額情況嚴(yán)峻。2013年該區(qū)醫(yī)保住院率雖增幅明顯放緩，但仍處于高位運(yùn)行，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院率分別達(dá)到26.17%和16.76%，均高于全市同期平均水平（分別為21.25%、15.53%）。從總控運(yùn)行情況看，職工醫(yī)?；鹂偪爻~18萬元，僅超額比例0.45%，控制情況較好；但居民醫(yī)?；鸪~2004萬元，超額比例達(dá)到33.62%，超額幅度仍然較大。

圖1.五通橋區(qū)2013年總控超額條圖

另一方面，參保人員住院就醫(yī)分布與基金流向不盡合理，未體現(xiàn)“基層首診，分級醫(yī)療”的效應(yīng)，大量本可以在基層就醫(yī)的參保人員盲目到二級、三級醫(yī)院就醫(yī)。究其原因，除了與近年來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力下降、基藥制度實(shí)施、基層醫(yī)院績效工資改革、醫(yī)療需求水平提高等因素有關(guān)外，主要還是與樂山市未實(shí)行“基層首診，逐級轉(zhuǎn)診”制度有重大的關(guān)系。

圖2.五通橋區(qū)2013年居民醫(yī)保病員住院就醫(yī)分布圖

圖3.五通橋區(qū)2013年居民醫(yī)保病員住院基金分布圖

工作建議

調(diào)整居民醫(yī)保待遇政策。近年來，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不斷調(diào)高支付政策，超過了基金支付的合理承受能力，違背了醫(yī)保基金“以收定支，收支平衡”基本原則，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬Ц秹毫薮?。建議根據(jù)基金運(yùn)行分析，科學(xué)合理測算，制定基金支付水平與基金籌集水平相匹配的待遇支付政策，消除因待遇政策原因?qū)е碌幕鹗詹坏种У囊蛩?。如暫無條件全市統(tǒng)一調(diào)整支付待遇，建議市上授權(quán)各縣（市、區(qū)）依據(jù)各自基金運(yùn)行態(tài)勢，在一定額度內(nèi)自行調(diào)整待遇支付政策。

盡早實(shí)現(xiàn)基金市級統(tǒng)籌管理。樂山市自2011年起，在全市范圍內(nèi)將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并實(shí)行了全市統(tǒng)一的征繳與待遇支付政策，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金卻未同步實(shí)行市級統(tǒng)籌管理，而是要求市本級和各區(qū)、縣“分級負(fù)責(zé)，自求平衡”?；鹗屑壗y(tǒng)籌管理，是全市統(tǒng)一支付政策的前提條件，也是利用大數(shù)法則提高醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力的必然要求，應(yīng)盡快實(shí)施。

盡快建立分級醫(yī)療制度。完善的基金總額控制管理應(yīng)是基于參保人員就醫(yī)分布相對固定、轉(zhuǎn)診可控。但包括樂山市在內(nèi)的多數(shù)地區(qū)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)是自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，轉(zhuǎn)診管理也較為隨意，導(dǎo)致病員就醫(yī)分布和基金流向不盡合理。推行總額控制正是規(guī)范就醫(yī)和轉(zhuǎn)診管理的良好契機(jī)，應(yīng)盡快同步推進(jìn)“引導(dǎo)基層首診，逐級分類轉(zhuǎn)診”制度。

醫(yī)院規(guī)模無序擴(kuò)張問題應(yīng)引起重視?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》規(guī)定：“每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到4張的，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模。”醫(yī)療資源的不合理規(guī)劃和無序擴(kuò)張，將進(jìn)一步加劇醫(yī)保基金“僧多粥少”局面，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬Ц哆B年攀升，不堪重負(fù)，作為醫(yī)改的主要責(zé)任部門，醫(yī)保部門對此應(yīng)引起足夠重視，并制定相應(yīng)的對策。