應用擴張后胸三角皮瓣修復24例面頸部瘢痕攣縮畸形的效果分析

於國軍，王光軍，張大維，孫 勇

（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院燒傷整形科 223300）

面頸部的外觀形態(tài)在日常生活交往中起重要的作用，而由于燒燙傷導致的面頸部瘢痕攣縮畸形不僅會影響患者美觀和自信心，還會影響其相應的生理功能，如轉(zhuǎn)頸、抬頭、咀嚼、語言等功能，甚至產(chǎn)生障礙。特別是對于未成年人，將會對患者的生長發(fā)育造成嚴重影響［1］。傳統(tǒng)的皮瓣修復如遠位皮瓣移植、局部皮瓣及皮片移植，不可避免地存在皮瓣面積不足、攣縮、畸形及色素沉著等問題［2］。而擴張后胸三角皮瓣具有皮瓣面積充足、皮片顏色及質(zhì)地相近、易轉(zhuǎn)移等優(yōu)點［3］。因此，本研究旨在通過應用擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕攣縮畸形患者24例，以探討其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月至2012年3月收治的面頸部瘢痕攣縮畸形患者24例，其中，男13例，女9例；年齡16～35歲，平均（25.37±9.42）歲；病程0.5～6年，平均（3.24±1.73）年。全部患者均為燒燙傷所致瘢痕，其中以面部瘢痕為主18例，以頸部瘢痕為主6例。采用單側(cè)胸三角皮瓣修復21例，雙側(cè)修復3例。瘢痕最大面積12cm×15cm，最小面積10 cm×12cm。單側(cè)擴張后胸三角皮瓣最大面積15cm×23cm，最小面積11cm×18cm，供區(qū)均為直接拉攏縫合。共置入31個腎性擴張器，容量為450～600mL；注射壺外置13例，內(nèi)置11例。患者胸三角區(qū)皮膚無受損，完整性均較好；并排除肝腎疾病及心腦血管疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設計及擴張器植入 為使擴張后的胸三角皮瓣既能充分修復面頸部瘢痕，又不影響皮瓣供區(qū)的閉合，確定以第2肋骨至第3肋骨之間旁開2cm到肩峰端為中軸線，以第5至第6肋骨之間為下界，以鎖骨下緣為上界設計皮瓣。

于鎖骨下緣1cm處作約5cm的切口，切開皮下組織后，在深筋膜與胸大肌筋膜處作鈍性分離，內(nèi)側(cè)剝離至胸骨外緣2 cm處，注意保護皮瓣軸型血管；外側(cè)剝離時應防止胸大肌處頭靜脈和胸肩峰動脈受到損傷。將容量為450～600mL的腎形擴張器31個展平放置于已設計好的胸鎖關(guān)節(jié)腔隙，并于鎖骨上區(qū)處埋置注射壺。術(shù)后采用慢速注水方式即刻注入生理鹽水，注水量約為擴張器容量的20%；第2次注水于拆除切口縫合線后進行，注水量約為擴張器容量的15%；其后每隔4d注水1次，期間應密切觀察患者對注水后的反應，并及時調(diào)整注水量。8～10周內(nèi)共注入生理鹽水的量為1 000～1 500mL。

1.2.2 皮瓣轉(zhuǎn)移及處理 注入最大量后，仍繼續(xù)擴張1周，然后行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。于原擴張器植入切口旁行新切口，取出擴張器后，轉(zhuǎn)移擴張后胸三角皮瓣，供皮瓣區(qū)直接拉攏縫合。切除面頸部瘢痕，松解粘連并解除攣縮畸形，使其回復正常組織解剖形態(tài)。皮瓣下植入連接導管，縫合、包扎后于術(shù)后3d拔出連接導管。3周后皮瓣延遲，繼1周后行蒂部夾管訓練，當夾管時間達60min后即可斷蒂。斷蒂后均給予6個月抗瘢痕治療，對于瘢痕增生者，給予曲安奈德注射聯(lián)合硅膠制劑外用治療；對于瘢痕切口過寬者，進行切除治療；對于瘢痕不平者則進行磨削，使其更為美觀。

1.3 觀察指標 觀察患者在擴張器置入過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況及在瘢痕修復后皮瓣存活情況等。

2 結(jié) 果

2.1 擴張器植入情況 24例患者中，擴張器植入時及置入后擴張器充盈良好，均未出現(xiàn)滲出等情況；僅1例擴張器外露，但不影響手術(shù)效果；3例局部血腫，經(jīng)局部沖洗后正常擴張；4例出現(xiàn)局部感染，經(jīng)沖洗和常規(guī)抗感染治療后亦不影響擴張。

2.2 瘢痕修復情況 全部患者行面頸部瘢痕切除術(shù)后均獲得良好效果，24例患者共27個胸三角皮瓣中，23個存活良好，僅4個皮瓣血供不良，經(jīng)放血及壓迫療法處理后，血運障礙解除；術(shù)后2～3h，2個皮瓣溫度較健側(cè)低3℃，皮瓣呈暗紫色，經(jīng)提高室溫至25～27℃，并采用紅外線燈（距離35cm）照射皮瓣后，皮瓣溫度逐漸升高至與健側(cè)相同或略高，皮瓣血液循環(huán)正常；1個皮瓣出現(xiàn)壞死，經(jīng)拆除部分縫線后，及時引流分泌物，清創(chuàng)傷口并以碘仿紗條覆蓋，積極換藥后愈合良好。隨訪6個月，全部患者皮瓣存活良好，未出現(xiàn)瞼外翻或頦頸粘連等情況，其色澤及質(zhì)地等與周邊皮膚相近，患者對外形美觀滿意度高。

2.3 對于女性患者胸部乳房的影響 由于術(shù)區(qū)在上胸部，因此，對于女性患者若僅采用單側(cè)皮瓣供區(qū)修復，則術(shù)后可能會引起兩側(cè)乳房不對稱（乳房及乳頭移位）。

2.4 典型病例 患者男，34歲，因面部燒傷后瘢痕攣縮畸形6個月入院。檢查：下頜緣不規(guī)則瘢痕11cm×8cm，瘢痕質(zhì)硬，略帶血紅色。術(shù)前各項檢查正常，靜脈麻醉下于右側(cè)胸三角皮瓣供區(qū)置入500mL擴張器。皮瓣供區(qū)擴張充分后，切除部分面部瘢痕，充分松解創(chuàng)面約12cm×14cm，并設計單側(cè)15cm×23cm胸三角皮瓣，轉(zhuǎn)移至面部修復。術(shù)后皮瓣血運豐富，3周后皮瓣延遲，繼1周后斷蒂，修復剩余創(chuàng)面。隨訪6個月，皮瓣存活良好，患者對外形滿意度高（圖1）。

圖1 修復面部瘢痕手術(shù)前、后影像

3 討 論

日常生活中，對于某些重度燒燙傷，如果處理不當，就會留下嚴重的疤痕，如面部瘢痕、頸部瘢痕等。由于面頸部位外露于人體外，面頸部瘢痕攣縮畸形常會導致瞼外翻、唇外翻、頦頸粘連等毀容情況，給患者帶來嚴重的心理陰影，甚至出現(xiàn)不自信、抑郁等問題。另外，轉(zhuǎn)頸、抬頭、咀嚼、語言等功能產(chǎn)生障礙亦會嚴重影響患者的生活自理能力。因此，面頸部瘢痕攣縮畸形問題已引起相關(guān)醫(yī)療工作人員的重視［4］。傳統(tǒng)的面頸部瘢痕攣縮畸形修復方法如遠位皮瓣移植、局部皮瓣及皮片移植，不可避免地存在皮瓣面積不足、二次攣縮畸形及色素沉著等問題，對外形美觀產(chǎn)生較大的影響［5］。而采用擴張后胸三角皮瓣修復則具有皮瓣面積充足、皮片顏色及質(zhì)地相近、易轉(zhuǎn)移等優(yōu)點，美觀效果令患者較為滿意［6］。

擴張器植入后注水擴張是一個非常重要的過程，稍有不慎將影響后期的修復效果。建議：（1）須嚴格施行無菌操作，避免由于注射壺導致的逆行感染；（2）每次注水量要掌握在擴張器容量的20%左右，并注意觀察擴張皮瓣的張力情況，使其有一定的張力，但又要防止張力過大，導致彈性纖維斷裂，從而形成“妊娠紋”，最終影響患者的美觀度；（3）應使用彈性組織物對擴張囊下方進行外固定，以避免因注水量的增加導致擴張囊向胸部下方的移位，并可為后期修復術(shù)提供便利［7－8］。經(jīng)過擴張后的胸三角皮瓣進行面頸部瘢痕攣縮畸形修復，結(jié)果顯示，24例患者中，僅1例擴張器外露，但不影響手術(shù)效果；3例局部血腫，經(jīng)局部沖洗后正常擴張；4例出現(xiàn)局部感染，經(jīng)沖洗和常規(guī)抗感染治療后亦不影響擴張。說明患者在擴張器置入過程中所發(fā)生的少許并發(fā)癥均在可控范圍，不影響后期皮瓣修復術(shù)［9］。本研究結(jié)果亦顯示，24例患者共27個胸三角皮瓣中，23個存活良好，僅4個皮瓣血供不良，經(jīng)放血及壓迫療法處理后，血運障礙解除；2個皮瓣溫度較低，皮瓣呈暗紫色，經(jīng)提高室溫和紅外線燈照射處理后，皮瓣溫度升高，皮瓣血液循環(huán)正常；1個皮瓣出現(xiàn)壞死，經(jīng)拆除部分縫線后，及時引流分泌物，清創(chuàng)傷口并以碘仿紗條覆蓋，積極換藥后愈合良好。隨訪6個月，全部患者皮瓣存活良好，未出現(xiàn)瞼外翻或頦頸粘連等情況，其色澤及質(zhì)地等與周邊皮膚相近，患者對外形美觀滿意度高，說明面頸部瘢痕攣縮畸形患者行擴張后胸三角皮瓣修復治療均獲得較好效果［10］。

當然，應用擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕攣縮畸形亦有其不足之處：（1）修復治療時間較長，無形之中加重了患者經(jīng)濟負擔；（2）對于年輕女性患者，若僅采用一側(cè)皮瓣供區(qū)修復，則術(shù)后可能會引起兩側(cè)乳房不對稱。但總體比較，還是利大于弊，患者易于接受［11－12］。

綜上所述，應用擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕攣縮畸形具有皮瓣易存活及美觀效果好的優(yōu)點，是一種較為理想的修復方法，值得臨床推廣應用。

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