糖化血紅蛋白和內(nèi)皮素變化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系

周秀軍，何 樂(lè)，劉玉潔

（天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科 300222）

心血管疾病是危害人類(lèi)健康的嚴(yán)重疾病。其中，冠心?。╟oronary heart disease，CHD）占重要比例，糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）被認(rèn)為是CHD的等危癥，DM患者大多并發(fā)CHD，由于斑塊破裂以及血栓形成，增加致死性冠脈事件的發(fā)生。糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）是指血紅蛋白糖基化，可以反映糖尿病患者取血前2～3個(gè)月的平均血糖水平。有實(shí)驗(yàn)證明HbA1c與冠脈血管并發(fā)癥相關(guān)，但也有學(xué)者由病例統(tǒng)計(jì)對(duì)其提出異議［1－2］。內(nèi)皮素（endothelin，ET）是由內(nèi)皮及血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的強(qiáng)效血管收縮肽，亦是血管內(nèi)皮功能障礙最具有代表性的循環(huán)標(biāo)志物之一。在心臟內(nèi)科臨床，CHD患者合并DM占很大比例，對(duì)于此類(lèi)患者，如何尋找便捷有效的標(biāo)記物檢測(cè)指導(dǎo)臨床初篩、診斷具有非常切實(shí)的意義。本研究通過(guò)比較CHD、DM及CHD合并DM患者之間HbA1c及ET的差異，探討HbA1c及ET測(cè)定的臨床意義及其與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2012年11月連續(xù)入選天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科住院患者572例，經(jīng)既往病史、臨床生化檢查及冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）檢查結(jié)果確診／排除CHD及DM，并記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓史、吸煙史、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（P2hPG）。

1.1.1 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有肝膽系統(tǒng)疾患、血液系統(tǒng)疾患、其他出血性疾患和嚴(yán)重心力衰竭（NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)）、肝腎功能衰竭及急性感染性疾病者。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAG結(jié)果示至少1支血管內(nèi)徑狹窄大于或等于50%診斷為CHD。DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）公布，同年得到中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)等認(rèn)同，并建議在中國(guó)執(zhí)行的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有 典型癥 狀，F(xiàn)PG≥7.0mmol／L 或 P2hPG≥11.1 mmol／L；（2）沒(méi)有典型癥狀，僅FPG≥7.0mmol／L或P2hPG≥11.1mmol／L應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為DM；（3）沒(méi)有典型癥狀，僅FPG≥7.0mmol／L或 P2hPG≥11.1 mmol／L，糖耐量實(shí)驗(yàn)2h血糖大于或等于11.1mmol／L者可以確診為DM。

表1 各組患者一般情況比較

表2 各組患者HbA1c、ET的比較

1.2 分組 根據(jù)CAG結(jié)果及血糖測(cè)定值將所有研究對(duì)象分為對(duì)照組、單純糖尿病組（DM組）、單純冠心病組（CHD組）和糖尿病合并冠心病組（DM＋CHD組）。

4組患者之間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓史、吸煙史等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），F(xiàn)PG、P2hPG水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 研究對(duì)象入院第2天（其中急性心肌梗死患者發(fā)病12～72h之內(nèi)）測(cè)定 HbA1c、ET。HbA1c采用TOSOH G7糖化血紅蛋白分析儀，采用高效液相色譜法，使用優(yōu)尼樂(lè)公司糖化血紅蛋白試劑盒。生化指標(biāo)測(cè)定采用OLYMPUSAU5400生化分析儀。ET采用放射免疫分析法測(cè)定，ET放射免疫分析藥盒由北京北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的指標(biāo)以x±s表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料間比較采用單因素方差分析，并進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的指標(biāo)之間相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析法，影響因素行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組HbA1c與ET水平比較 HbA1c水平比較：對(duì)照組、單純CHD組＜單純DM組＜DM＋CHD組（P＜0.01），對(duì)照組與單純CHD組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ET水平比較：對(duì)照組＜單純CHD組、單純DM組＜DM＋CHD組（P＜0.01），單純CHD與單純DM組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 HbA1c、ET與CHD的關(guān)系 將是否診斷CHD作為因變量，以HbA1c、ET以及年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓史、吸煙史、FPG、P2hPG作為自變量，作多元二項(xiàng)式Logistic回歸分析，結(jié)果顯示ET是CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 HbA1c、ET與CHD行Logistic回歸分析

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化的形成是多因素共同作用的結(jié)果，吸煙、血脂異常、高凝狀態(tài)、炎癥均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，其中高血糖是較為重要的一個(gè)因素。HbA1c由血紅蛋白中2條β鏈的N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其比例取決于血糖濃度、血糖與血紅蛋白的接觸時(shí)間和紅細(xì)胞存活時(shí)間，血糖濃度越高、接觸時(shí)間越長(zhǎng)，HbA1c的比例就越高。HbA1c值與血糖濃度呈明顯正相關(guān)，可作為糖尿病患者血糖控制情況監(jiān)測(cè)的重要參考［3］。有學(xué)者提出，與FPG相比，HbA1c與DM、心血管疾病以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系更為密切［4］，高水平的HbAlc意味著紅細(xì)胞黏度增高，流動(dòng)性變小，變形能力明顯降低；氧自由基產(chǎn)生增多，引起內(nèi)膜細(xì)胞功能障礙、增生；脂質(zhì)代謝障礙使血脂和血黏度增高，促進(jìn)脂質(zhì)沉著于動(dòng)脈壁等等。以上均可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展［5］。但也有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，有效地控制血糖主要有益于減少微血管病變的發(fā)生，但不足以減少冠心病的大血管病變的發(fā)生，即提示除高血糖外尚有其他更重要的因素導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成［6］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，DM＋CHD組HbA1c水平雖然高于單純DM組，但對(duì)比血糖水平可發(fā)現(xiàn)，DM＋CHD組的血糖水平也要明顯高于DM組，并且單純CHD組與對(duì)照組的HbA1c水平亦無(wú)明顯差異，通過(guò)Logistic回歸分析糾正了血糖影響后，HbA1c水平與DM發(fā)病并無(wú)明顯相關(guān)。即證明DM患者的高血糖狀態(tài)較血糖適度控制更易并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，HbA1c雖與血糖狀態(tài)有很好的相關(guān)性，卻并非CHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

ET作為內(nèi)皮源性血管活性因子，是已知作用最強(qiáng)和效應(yīng)最持久的內(nèi)源性血管收縮多肽，血管內(nèi)皮通過(guò)釋放ET收縮血管和促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高脂血癥、腦血管痙攣等均可發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，ET釋放增加［7］。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭僁M患者與單純CHD患者ET水平均高于對(duì)照組，而合并CHD的DM患者ET升高更明顯，證明無(wú)論原發(fā)病因如何，ET均可很好地反應(yīng)血管內(nèi)皮病變情況。與周小毛等［8］提出的動(dòng)脈粥樣硬化患者的血漿內(nèi)皮素水平與動(dòng)脈粥樣硬化血管病變數(shù)目和損害程度成正比；受損血管越多，狹窄越重，ET水平越高。本實(shí)驗(yàn)在糾正了年齡、高血壓、吸煙史、血糖等因素后，證明ET為CHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其機(jī)制可能與高ET引起冠狀動(dòng)脈舒縮功能障礙，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈管壁重塑、血小板活化和聚集等有關(guān)［9］。

高ET雖然導(dǎo)致CHD風(fēng)險(xiǎn)增加，但其水平同樣會(huì)受高血糖、高血脂等因素影響，即由ET診斷CHD雖然敏感性尚可，但特異性不足。綜合本實(shí)驗(yàn)4組病例HbA1c與ET的比較，在心臟內(nèi)科臨床患者經(jīng)HbA1c與ET初篩，高ET而HbA1c正常提示單純患CHD風(fēng)險(xiǎn)較高；而ET與HbA1c水平均高于正常值較多，則可輔助診斷患者是否為CHD合并DM。

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