鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻－鼻竇炎的臨床療效和影響因素分析

沈 敏，萬俐佳，姜義道

（湖北省荊州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 434020）

慢性鼻－鼻竇炎是耳鼻喉科常見病和多發(fā)病，可發(fā)生于各個年齡段，鼻阻、流涕、頭痛、嗅覺減退是其主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，慢性鼻－鼻竇炎的臨床療效得到了很大的提高，但由于多種因素的影響，部分患者術(shù)后療效仍不令人滿意。本研究通過回顧性分析經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的167例慢性鼻－鼻竇炎患者的臨床資料，觀察臨床療效及影響預(yù)后的非手術(shù)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院耳鼻喉科2008年3月至2010年9月收治的167例慢性鼻－鼻竇炎患者，術(shù)前均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查和全鼻竇CT掃描，診斷符合慢性鼻－鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，男96例，女71例，年齡16～74歲，平均（37.8±9.3）歲。所有患者均有不同程度的鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退等臨床表現(xiàn)。其中59例伴鼻中隔偏曲。124例患者伴有鼻息肉，43例患者不伴鼻息肉。167例患者中，13例有長期應(yīng)用鼻減充血劑史，24例有慢性鼻竇炎手術(shù)史，21例有變應(yīng)性鼻炎病史。堅持術(shù)后綜合治療的患者中，138例鼻腔定期清洗并按時復(fù)查，117例連續(xù)3個月使用糖皮質(zhì)激素氣霧劑，123例術(shù)后連續(xù)應(yīng)用抗菌藥物12周。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇水平位和冠狀位CT掃描，術(shù)前連續(xù)給予糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松噴鼻200ug／d和抗炎治療3d。手術(shù)參照MesserLinger術(shù)式，其中全身麻醉115例，局部麻醉52例。若患者合并有鼻息肉，先摘除鼻息肉，切除鉤突，暴露開放篩泡；由前向后根據(jù)病變的不同開放前后篩竇，將上頜竇自然口擴大，開放蝶竇和額竇；中鼻甲根據(jù)病變情況決定是否保留，若中鼻甲息肉樣變，切除時保留中鼻甲基板，清除竇內(nèi)病變膿性物、黏膜組織等，手術(shù)過程中盡可能保護正常的各竇腔黏膜。同期43例行鼻中隔矯正術(shù)，另外16例因鼻中隔輕度偏曲，故未處理。術(shù)后第1個月每周復(fù)查1次，第2個月每2周復(fù)查1次，復(fù)查時務(wù)必清洗鼻腔分泌物，以后根據(jù)鼻腔情況決定清理次數(shù)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 主觀癥狀問卷采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行評價，評價內(nèi)容包括鼻塞、鼻后滴漏、頭部脹痛、嗅覺減退及全身不適感。0分為無不適，10分為嚴(yán)重不適。病情程度：輕度（0～3分）、中度（3～7分）、重度（7～10分），若 VAS評分大于5分，說明患者生活質(zhì)量受到影響?？陀^評估鼻腔采用Lund－Kennedy評分進(jìn)行評價：（1）息肉：無息肉計為0分，息肉僅在中鼻道計為1分，息肉超過中鼻道計為2分；（2）水腫：無水腫計為0分，輕度水腫計為1分，嚴(yán)重水腫計為2分；（3）鼻漏：無鼻漏計為0分，清涼稀薄鼻漏計為1分，黏稠膿性鼻漏計為2分；（4）瘢痕：無瘢痕計為0分，輕度瘢痕計為1分，重度瘢痕計為2分；（5）結(jié)痂：無結(jié)痂計為0分，輕度結(jié)痂計為1分，重度結(jié)痂計為2分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件分析處理，計量資料用表示，采用t檢驗；Logistic回歸模型自變量因素篩選采用向后逐步法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評分對比 患者術(shù)前鼻塞、鼻后滴漏、頭部脹痛癥狀較為嚴(yán)重，經(jīng)手術(shù)治療后癥狀得到明顯改善；嗅覺減退和全身不適感改善不明顯。術(shù)后6個月VAS評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后12個月VAS評分與術(shù)后6個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 Lund－Kennedy評分對比 術(shù)前Lund－Kennedy評分為（13.72±2.17）分，術(shù)后6、12個月Lund－Kennedy評分分別為（6.33±2.35）分、（4.65±2.88）分，術(shù)后6個月評分顯著低于術(shù)前，且術(shù)后12個月評分顯著低于術(shù)后6個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 治療前、后VAS評分比較（x±s，分）

2.3 影響預(yù)后的相關(guān)因素分析 隨訪1年后，治愈109例（65.3%），有效30例（18.0%），無效28例（16.7%），總有效率為83.3%。慢性鼻－鼻竇炎不伴有鼻息肉的患者治愈36例（83.7%），有效5例（11.6%），無效2例（4.7%），總有效率為85.3%；伴有鼻息肉的患者治愈73例（58.9%），有效25例（20.1%），無效26例（21.0%），總有效率為79.0%。選取7項因素作為自變量，分別為：性別（X1），男＝1，女＝0；年齡（X2），小于35歲＝1，大于35歲＝2；是否伴有鼻息肉（X3），不伴有鼻息肉＝0，伴有鼻息肉＝1；是否有前期鼻竇手術(shù)史（X4），無＝0，有＝1；是否長期應(yīng)用鼻減充血劑（X5），無＝0，有＝1；是否伴變應(yīng)性鼻炎病史（X6），無＝0，有＝1；是否術(shù)后堅持綜合治療（X7），無＝0，有＝1；療效評定（Y），治愈＝0，未愈＝1。相關(guān)因素分析顯示，是否伴有鼻息肉、是否有前期鼻竇手術(shù)史、是否長期應(yīng)用鼻減充血劑、是否伴變應(yīng)性鼻炎病史、是否術(shù)后堅持綜合治療是影響手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。見表2。

表2 與預(yù)后有關(guān)的5個因素及有關(guān)參數(shù)統(tǒng)計值

3 討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在治療慢性鼻－鼻竇炎方面得到了廣泛應(yīng)用。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)具有視野清楚、創(chuàng)傷小、較好保留鼻腔生理功能、有效率高等特點，處理竇口鼻道復(fù)合體是此手術(shù)的關(guān)鍵［1－2］。影響慢性鼻－鼻竇炎術(shù)后療效的因素很多，本研究結(jié)果顯示，是否伴有鼻息肉、是否有前期鼻竇手術(shù)史、是否長期應(yīng)用鼻減充血劑、是否伴變應(yīng)性鼻炎病史、是否術(shù)后堅持綜合治療是影響手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。

多項研究顯示［3－6］，慢性鼻－鼻竇炎和鼻息肉在病因、病理、臨床表現(xiàn)及預(yù)后方面差異明顯，慢性鼻－鼻竇炎伴有鼻息肉患者基底膜增厚、水腫，大量炎性細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，黏膜病變更為嚴(yán)重和廣泛，炎癥程度明顯高于不伴有鼻息肉的患者。本研究結(jié)果顯示，伴有鼻息肉的慢性鼻－鼻竇炎患者術(shù)后清理時間較長，癥狀改善不理想，有效率低。有前期鼻竇炎手術(shù)史患者黏膜病變范圍更加廣泛，纖毛功能不良，竇腔骨質(zhì)增生明顯。另外，前期手術(shù)操作對黏膜組織有很大創(chuàng)傷，導(dǎo)致骨質(zhì)暴露，術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕組織，引起鼻竇炎復(fù)發(fā)，對術(shù)后療效影響很大［7－9］。本研究中，術(shù)后隨訪進(jìn)行鼻內(nèi)鏡清理時，曾長期應(yīng)用鼻減充血劑（呋麻滴鼻劑持續(xù)應(yīng)用2周以上）患者竇腔內(nèi)膿性物殘留時間長，黏膜充血水腫明顯，炎性細(xì)胞浸潤廣泛，大大影響了術(shù)后恢復(fù)。本資料顯示，有變應(yīng)性鼻炎病史患者對術(shù)后療效有一定影響，考慮可能是變應(yīng)性因素使鼻腔黏膜長期處于高反應(yīng)狀態(tài)，黏膜水腫明顯，滲出較多，造成竇口狹窄或堵塞，形成的缺氧環(huán)境有利于病原菌繁殖，從而使病情遷延難愈［10－12］。因此，對慢性鼻竇炎患者應(yīng)該加強變應(yīng)原檢查和治療。本組資料顯示，術(shù)后堅持綜合治療是影響手術(shù)預(yù)后的主要因素之一。慢性鼻竇炎手術(shù)治療與轉(zhuǎn)歸是一個漫長的過程，包括鼻內(nèi)鏡手術(shù)和術(shù)后定期清理換藥2個階段。手術(shù)的目的是徹底清除鼻腔病變組織，改善通氣，促使鼻腔和黏膜形態(tài)及功能恢復(fù)；而術(shù)后定期清理換藥是手術(shù)過程的延續(xù)，主要通過清理竇腔新生病變組織，為鼻腔黏膜轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造良好條件。多個文獻(xiàn)報道［13－15］，定期隨訪，做好術(shù)后鼻腔護理是提高手術(shù)療效的重要手段之一。綜合治療還包括局部沖洗、黏液稀釋、抗菌藥物抗感染、激素抑制炎性反應(yīng)等，通過多種機制來更好地促進(jìn)術(shù)后鼻腔黏膜組織功能恢復(fù)。

總之，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻－鼻竇炎臨床療效確切，能明顯改善患者的臨床癥狀。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻－鼻竇炎時，術(shù)前要仔細(xì)詢問病史，加強變應(yīng)原檢測，術(shù)后給予綜合治療，對于提高術(shù)后療效有重要意義。

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