不同類型足母外翻截骨矯形術(shù)式的選擇

張云峰，段洪，邵標(biāo)，李盛杰，李興偉，耿承奎，聶邦旭，張克強，蔡國鋒，陳戈

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院，昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011)

不同類型足母外翻截骨矯形術(shù)式的選擇

張云峰，段洪*，邵標(biāo)，李盛杰，李興偉，耿承奎，聶邦旭，張克強，蔡國鋒，陳戈

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院，昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南昆明650011)

目的分析不同手術(shù)方法治療不同類型足母外翻的療效。方法自2009年4月至2013年3月昆明市第一人民醫(yī)院手術(shù)治療足母外翻86例(110足)。根據(jù)足母外翻畸形程度不同分為3組。A組(中度)：共36例(48足)，男2 例，女34 例；年齡22～70 歲，平均46 歲；足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)24°～36°，平均30°，第1、2跖骨夾角(intermetatarsal angle，IMA)12°～16°，平均14°；手術(shù)方法采用McBride加第1跖骨頭頸部楔形截骨術(shù)。B組(重度)：共40 例(51足)，男3 例，女37 例；年齡38～62 歲，平均50 歲；HVA 28°～44°，平均36°，IMA 14°～18°，平均16°；手術(shù)方法采用McBride加第1跖骨基底部楔形截骨術(shù)。C組(極重度)：共10 例(11足)，男1 例，女9 例；年齡64～82 歲，平均73 歲；HVA 45°～75°，平均60°，IMA 18°～20°，平均19°；手術(shù)方法采用B組(重度)術(shù)式+Akin手術(shù)。結(jié)果隨訪6～36個月，平均21個月。參照美國足踝外科學(xué)會Marylland評分系統(tǒng)評分，A組優(yōu)30足，良16足，可2足，優(yōu)良率95.8%；HVA平均矯正18°，IMA平均矯正7°。B組優(yōu)36足，良12足，可1足，優(yōu)良率94.1%；HVA平均矯正21°，IMA平均矯正8°。C組優(yōu)7足，良3足，可1足，優(yōu)良率90.9%；HVA平均矯正42°，IMA平均矯正8°。結(jié)論足母外翻的病理基礎(chǔ)主要為第1跖骨內(nèi)翻的骨性畸形與足母收肌高度緊張攣縮的軟組織畸形，手術(shù)應(yīng)針對有明顯臨床癥狀的患者。手術(shù)設(shè)計應(yīng)重點解除骨與軟組織的畸形。

足母外翻；截骨；矯形

足母外翻是指足母指向外偏斜超過正常生理角度的一種前足畸形的常見疾病，嚴(yán)重的足母外翻畸形使患者行走時疼痛劇烈，影響工作和生活是患者就診的主要原因。通常是畸形越重疼痛越明顯。足母外翻手術(shù)治療的方法多種多樣，但療效不一。昆明市第一人民醫(yī)院自2009年4月至2013年3月共收治足母外翻患者86 例，依據(jù)畸形程度分類后，采取不同的手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年4月至2013年3月手術(shù)治療足母外翻患者86 例(110足)，按畸形程度不同分為3組。A組(中度)：共36 例(48足)，男2 例，女34 例；年齡22～70 歲，平均46 歲；臨床表現(xiàn)為足母趾外翻畸形，足母疼痛，X線示足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)24°～36°，平均30°，第1、2跖骨夾角(intermetatarsal angle，IMA)12°～16°，平均14°。B組(重度)：共40 例(51足)，男3 例，女37 例；年齡38～62 歲，平均50 歲；臨床表現(xiàn)為足母趾外翻畸形嚴(yán)重，第2跖骨騎跨足母趾，不能自行穿鞋，行走時足底疼痛劇烈，X線示第2跖趾關(guān)節(jié)脫位或半脫位；HVA 28°～44°，平均36°，IMA 14°～18°，平均16°。C組(極重度)：共10 例(11足)，男1 例，女9 例；年齡64～82 歲，平均73 歲；臨床表現(xiàn)為足母外翻畸形嚴(yán)重，足母趾橫跨第2趾，穿鞋困難，行走時足趾疼痛嚴(yán)重，X線示第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位，伴骨關(guān)節(jié)炎；HVA 45°～75°，平均60°，IMA 18°～20°，平均19°。

1.2 手術(shù)方法 A組(中度)采用足母趾跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅切除、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮縫合、足母內(nèi)收肌切斷+第1跖骨遠端楔形截骨術(shù)，截骨端用雙頭加壓螺釘。取第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口，長約3.5 cm，小心保護皮神經(jīng)。切開關(guān)節(jié)囊，暴露第l跖骨頭內(nèi)側(cè)增生骨贅。于矢狀溝內(nèi)側(cè)切除骨贅，骨銼銼平。取第1趾蹼背側(cè)縱行切口，長約1 cm。分離切斷足母收肌，松解第1跖趾關(guān)節(jié)腓側(cè)關(guān)節(jié)囊。遠端延長2 cm切口于距頭部0.5 cm處行60°楔形截骨，將遠端向外推移2～4 mm，糾正第1跖骨內(nèi)翻。截骨端用2枚雙頭加壓螺釘固定。重疊縫合第1跖趾關(guān)節(jié)囊。保持足母趾與第1跖骨在一條直線上，止血關(guān)閉兩處切口。第1、2趾之間以紗布網(wǎng)塊墊開，保持足母趾內(nèi)收位。術(shù)后第2天穿前足免負重靴下地行走。

B組(重度)采用足母趾跖趾關(guān)節(jié)骨贅切除、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮縫合、足母內(nèi)收肌切斷+第1跖骨近端楔形截骨術(shù)即暴露第1跖骨中底部，距第1跖跗關(guān)節(jié)0.3 cm處，行45°楔形截骨，截骨完成一半時用1枚克式針固定，待完成余下截骨后，以第1枚克式針為軸心，將遠端向外推移2～4 mm，糾正第l跖骨內(nèi)翻，再用1枚雙頭加壓螺釘固定，糾正第2跖趾關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后第1周穿前足免負重靴下地行走。

C組(極重度)采用B組(重度)術(shù)式+Akin手術(shù)。足母趾跖趾關(guān)節(jié)骨贅切除、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮縫合、足母內(nèi)收肌切斷+第1跖骨近端楔形截骨術(shù)同前+近節(jié)趾骨近端楔形截骨。第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口向遠端延長約2 cm，小心保護皮神經(jīng)。切開關(guān)節(jié)囊，在距近節(jié)趾骨基底5 mm處，于近節(jié)趾骨內(nèi)側(cè)做一基底在內(nèi)側(cè)的楔形截骨，截骨厚度2～3 mm，使其對側(cè)皮質(zhì)骨相交，取出截骨片，對合遠近端截骨面，1枚雙頭加壓螺釘固定，糾正外翻的足母指畸形。術(shù)后第2周穿前足免負重靴下地行走。

2 結(jié) 果

2.1 評價標(biāo)準(zhǔn) 按美國足踝外科學(xué)會Maryland評分系統(tǒng)[1]。滿分為100分：a)足母跖趾關(guān)節(jié)外無疼痛(40分)；b)足母跖趾關(guān)節(jié)和趾問關(guān)節(jié)活動正常(40分)；c)無關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(5分)；d)外觀良好(5分)；e)日常生活及體育活動不受限(5分)；f)穿鞋不受限(5分)。優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪采用門診復(fù)查方式進行，隨訪6～47個月，平均26個月。

A組，術(shù)后4周開始前足負重下地行走，X線示3～6個月截骨處已愈合。根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)30足，良16足，可2足，優(yōu)良率95.8%。HVA平均矯正18°，IMA平均矯正7°，1 例術(shù)后復(fù)發(fā)，HVA 18°，但無疼痛。1 例第1跖趾關(guān)節(jié)活動受限無疼痛。

B組，術(shù)后6周開始前足負重下地行走，X線示3～6個月截骨處已愈合。根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)36足，良12足，可1足，優(yōu)良率94.1%。HVA平均矯正21°，IMA平均矯正8°，術(shù)后3 例第2跖趾關(guān)節(jié)活動受限，無疼痛。1 例術(shù)后復(fù)發(fā)，HVA未予以糾正，但無疼痛。術(shù)后1 例截骨端延遲愈合，術(shù)后5個月愈合后無疼痛。

C組，術(shù)后8周開始前足負重下地行走，X線示第1跖趾關(guān)節(jié)位置良好，足母外翻畸形明顯糾正，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)7足，良3足，可1足，優(yōu)良率90.9%。HVA平均矯正42°，IMA平均矯正8°。1 例術(shù)后有部分角度丟失，存在一定程度的足母外翻復(fù)發(fā)，但能穿鞋行走，無疼痛。

2.3 典型病例 一為22 歲女性患者，右足中度足母外翻，2012年1月25手術(shù)，手術(shù)采用足母趾骨贅切除、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮、足母內(nèi)收肌切斷+第1跖骨遠端楔形截骨術(shù)，截骨端用1枚雙頭加壓螺釘固定(見圖1)。

a 術(shù)前右足外觀 b 術(shù)后右足外觀 c 術(shù)前右足正位X線片 d 術(shù)后右足正位X線片

圖1 右足中度足母外翻手術(shù)前后比較

二為女性患者，右足重度足母外翻，2012年1月11日手術(shù)，手術(shù)方法采用趾骨贅切除、關(guān)節(jié)囊緊縮縫合、內(nèi)收肌松解+第1跖骨基底楔形截骨術(shù)，截骨端用2枚雙頭加壓螺釘固定(見圖2)。

三為男性患者，左足極重度足母外翻，2012年1月24日手術(shù)，手術(shù)方法采用趾骨贅切除、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮、內(nèi)收肌切斷+第1跖骨基底楔形截骨術(shù)+Akin手術(shù)。截骨端分別用1枚及2枚雙頭加壓螺釘固定(見圖3)。

3 討 論

3.1 足母外翻的起因與病理變化 遺傳學(xué)因素：梁韓對1491 例足母外翻患者進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)69.48%的患者有家族遺傳史，其中55%的患者在20 歲之前就出現(xiàn)了足母外翻畸形[2]，遺傳因素可構(gòu)成特定的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和功能，造成第1跖趾產(chǎn)生異常的應(yīng)力及致畸力，從而導(dǎo)致足母外翻畸形。

穿鞋因素：鞋襪的影響是足母外翻發(fā)病率增加的誘發(fā)因素[3，4]，鞋跟的高度使前足受力指數(shù)成倍增加，足母趾為了適應(yīng)狹窄的鞋型而向外移位[5]。

關(guān)節(jié)炎性及外傷性因素：可造成足的動力性肌肉失去平衡或扭傷的軟組織損害或脫位，削弱關(guān)節(jié)韌帶及內(nèi)在肌的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致外翻。趾跖趾內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛和伸長，相反，足母收肌高度緊張攣縮，成矯正足母外翻畸形的主要對抗力了。在骨性結(jié)構(gòu)方面，第1跖骨內(nèi)翻是導(dǎo)致足母外翻畸形的主要病理變化。外翻的足母趾擠壓第2趾，造成第2趾向背側(cè)移位，繼而造成第2跖趾關(guān)節(jié)脫位或半脫位[6]。

a 術(shù)前右足外觀 b 術(shù)后右足外觀 c 術(shù)前右足正位X線片 d 術(shù)后右足正位X線片

圖2 右足重度足母外翻手術(shù)前后比較

a 術(shù)前左足外觀 b 術(shù)后左足外觀 c 術(shù)前左足正位X線片 d 術(shù)后左足正位X線片

圖3 左足極重度足母外翻手術(shù)前后比較

3.2 手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)方法 當(dāng)HVA大于25°，IMA大于10°即可診斷足母外翻。但是否手術(shù)應(yīng)考慮：行走時足趾明顯的疼痛癥狀；對單純美觀要求手術(shù)的患者，應(yīng)慎重考慮。

矯正足母外翻的手術(shù)方法很多[7]，至今尚無一種方法就能解決足母外翻所有的病理變化[8]。作者認為第l跖骨內(nèi)翻是導(dǎo)致足母外翻畸形的主要病理基礎(chǔ)。因此重點應(yīng)放在糾正第1跖骨內(nèi)翻畸形。因第1跖骨頭頸部和基底部最容易愈合，因此作者選擇在第1跖骨頭頸部和基底部截骨糾正內(nèi)翻。在本組病例中，根據(jù)足母外翻畸形的嚴(yán)重程度分為A、B、C三組。A組病例相對較輕，采用McBride加第1跖骨頭頸部截骨的方法。HVA平均矯正18°，IMA平均矯正7°。B組病例，畸形較為嚴(yán)重，選擇在第1跖骨基底部截骨糾正內(nèi)翻的手術(shù)方法較為合適。該手術(shù)的優(yōu)點是糾正外觀畸形和解除行走疼痛癥狀較為明顯。C組病例，畸形最為嚴(yán)重，選擇在第1跖骨基底部截骨+近節(jié)趾骨基底截骨矯正足母外翻畸形效果明顯。缺點是部分患者第1跖趾關(guān)節(jié)活動受限明顯。

3.3 足母外翻手術(shù)并發(fā)癥 足母外翻手術(shù)主要并發(fā)癥有：a)截骨端不愈合；b)足母外翻畸形復(fù)發(fā)；c)醫(yī)源性足母內(nèi)翻；d)跖趾關(guān)節(jié)活動受限；e)第1跖骨頭壞死；f)傷口感染皮膚延遲愈合。

本組病例中，出現(xiàn)傷口感染皮膚延遲愈合，術(shù)后足母外翻復(fù)發(fā)，第1跖趾關(guān)節(jié)活動受限的并發(fā)證。傷口感染皮膚延遲愈合主要原因是患者患有糖尿病。

術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因為第1跖骨截骨度數(shù)不夠。跖趾關(guān)節(jié)活動受限的主要原因為未遵醫(yī)囑早期功能鍛煉。建議術(shù)后3 d(減少出血)即進行跖趾關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。醫(yī)源性足母內(nèi)翻主要原因為切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅過多，有的導(dǎo)致第1跖趾關(guān)節(jié)脫位或半脫位。作者認為切除骨贅時要與第1跖骨內(nèi)側(cè)骨面平行，不要超越第1跖骨頭關(guān)節(jié)面上的冠狀溝。

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1008-5572(2014)03-0264-04

R682.1+6

：B

2013-06-26

張云峰(1965- )，男，主任醫(yī)師，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院，昆明市第一人民醫(yī)院骨科，650011。

*本文通訊作者：段洪