應(yīng)用抗生素骨水泥治療骨折術(shù)后髓內(nèi)感染

孫國棟，吳占勇，范會(huì)龍，楊秋軍

(邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨科，河北 邢臺(tái) 054000)

應(yīng)用抗生素骨水泥治療骨折術(shù)后髓內(nèi)感染

孫國棟，吳占勇，范會(huì)龍，楊秋軍

(邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨科，河北邢臺(tái)054000)

目的探討應(yīng)用萬古霉素骨水泥治療骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)感染的臨床療效。方法本組病例35 例，男25 例，女10 例；年齡20～64 歲，平均年齡38.2 歲；高處墜落傷10 例，交通事故傷16 例，重物壓砸傷9 例。全部患者鋼板取出，清創(chuàng)置入萬古霉素骨水泥，6個(gè)月后待感染控制后，二期取出萬古霉素骨水泥，自體髂骨植骨再次鋼板內(nèi)固定。結(jié)果本組患者術(shù)后全部得到隨訪，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均13.6個(gè)月。其中34 例清創(chuàng)置入萬古霉素骨水泥患者感染獲得控制，療程3～6個(gè)月，平均4.3個(gè)月。1 例感染未控制，經(jīng)再次清創(chuàng)置入萬古霉素骨水泥，感染得到控制。結(jié)論采用徹底清創(chuàng)、置入萬古霉素骨水泥法可有效控制感染，是治療骨折內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)感染的較好的方法。

萬古霉素骨水泥；骨折內(nèi)固定；髓內(nèi)感染

骨折內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)感染治療困難，是骨科醫(yī)師面臨的最具挑戰(zhàn)性的難題之一[1]。患者患病時(shí)間長(zhǎng)，癥狀反復(fù)發(fā)作，病情經(jīng)久不愈，往往需要多次清創(chuàng)手術(shù)和長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素干預(yù)治療，花費(fèi)巨大而沒有得到確實(shí)的效果。筆者自2010年4月至2013年3月對(duì)35 例骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)感染的患者采用萬古霉素骨水泥治療取得良好效果，初步報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者35 例，男25 例，女10 例；年齡20～64 歲，平均年齡38.2 歲。35 例患者均為創(chuàng)傷性骨折內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)感染，其中肱骨9 例，橈骨5 例，股骨12 例，脛骨6 例，跟骨3 例。致傷原因：高處墜落傷10 例，交通事故傷16 例，重物壓砸傷9 例。既往手術(shù)次數(shù)1～3次，平均1.5次。患者就診時(shí)均有竇道形成，并有不同程度滲液或流膿。術(shù)前35 例患者竇道分泌物培養(yǎng)結(jié)果：20 例為金黃色葡萄球菌陽性，10 例為表皮葡萄球菌陽性，3 例為溶血性鏈球菌感染，2 例為混合感染。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉或全身麻醉氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)，沿原切口切開，取出內(nèi)固定物，徹底清除分泌物、瘢痕、肉芽組織及壞死骨組織，咬除硬化骨，打通封閉的骨髓腔。用H2O2、生理鹽水反復(fù)沖洗。碘伏浸泡30 min后二次消毒、鋪巾，使用新的手術(shù)器械，術(shù)者更換手術(shù)衣及手套，在無菌臺(tái)上制備萬古霉素骨水泥。Springer等[2]報(bào)道4 g骨水泥中加入8 g抗生素制成的骨水泥珠或占位器，在臨床上已被證實(shí)是安全的。將萬古霉素粉與骨水泥粉按1∶5比例混勻后，萬古霉素骨水泥凝固前填塞至清創(chuàng)后遺留的空腔。將取出的肉芽及炎性組織常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及病理組織學(xué)檢查。

1.2.2 術(shù)后處理 根據(jù)藥敏試驗(yàn)靜脈滴注抗生素，根據(jù)血沉、C反應(yīng)蛋白來調(diào)整抗生素應(yīng)用的時(shí)間。本組置入萬古霉素骨水泥患者術(shù)后感染得到控制，于6個(gè)月后取出抗生素骨水泥并二期取自體骨植骨，內(nèi)固定治療。若術(shù)后感染不能控制或出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，則再次行清創(chuàng)和抗生素骨水泥置入術(shù)。

2 結(jié) 果

35 例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間13.6個(gè)月(9～24月)。35 例中34 例獲得控制，療程3～6個(gè)月，平均4.3個(gè)月。1 例感染未控制，經(jīng)再次徹底清創(chuàng)萬古霉素骨水泥填塞，感染獲得控制。按張光鉑[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)：術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，觀察3個(gè)月無感染征象；良：術(shù)后傷口出現(xiàn)紅腫、分泌物等感染情況，經(jīng)換藥后痊愈無復(fù)發(fā)；差：再次出現(xiàn)傷口不愈合或感染加重。本組優(yōu)33 例，良1 例，差1 例，優(yōu)良率97.0%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 鋼板內(nèi)固定術(shù)后2個(gè)月X線片示螺釘斷裂并感染

圖2 植入萬古霉素骨水泥術(shù)后3個(gè)月X線片

圖3 植入萬古霉素骨水泥術(shù)后6個(gè)月X線片

圖4 取出萬古霉素骨水泥，髂骨植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)后

3 討 論

3.1 骨折內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)感染的原因 高能量損傷所致的開放性骨折日益增多，軟組織損傷重，細(xì)菌污染機(jī)會(huì)較大，易致內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髓內(nèi)感染。尤其術(shù)者對(duì)開放性骨折的早期處理缺乏經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧，手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，清創(chuàng)不徹底，無菌觀念不強(qiáng)等[4]。其他原因有患有糖尿病、腫瘤、放化療后、自身免疫性疾病、艾滋病，器官移植等降低機(jī)體免疫力，增加了感染的機(jī)會(huì)。

3.2 骨折內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)感染的病原菌 目前骨折內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)感染常見病原菌以金黃色葡萄球菌為主[5，6]，是內(nèi)植物相關(guān)的骨與關(guān)節(jié)、軟組織感染的首要細(xì)菌。Sheehy等[7]報(bào)道骨髓感染患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示多為金黃色葡萄球菌感染。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均可以在骨或內(nèi)植物表面形成一層生物膜，抵抗臨床抗生素和免疫系統(tǒng)的吞噬細(xì)胞清除。常常導(dǎo)致骨折內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)感染治療效果差，難以治愈[8]。本組竇道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)主要以金黃色葡萄球菌為主，混合感染的病例考慮與取樣本時(shí)污染有關(guān)。

3.3 萬古霉素骨水泥與傳統(tǒng)閉式?jīng)_洗的比較 目前治療骨感染常用的主要治療方法為：抗生素鹽水閉式?jīng)_洗和抗生素骨水泥。病灶局部抗生素沖洗時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要2～3周，沖洗管易出現(xiàn)堵塞、扭折等不足?？股毓撬嘤糜陉P(guān)節(jié)置換術(shù)后感染及慢性骨髓炎取得良好效果后，人們逐漸將抗生素骨水泥廣泛應(yīng)用于骨折感染的治療，使骨感染得到有效控制。萬古霉素具有安全性高、熱穩(wěn)定性好、低過敏性、水溶性、抗菌譜廣等特點(diǎn)[9]。同時(shí)萬古霉素骨水泥具有局部抗生素濃度高，血清濃度低，全身毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)[10]，其已經(jīng)成為臨床上重要的治療方法之一。

3.4 抗生素骨水泥治療的應(yīng)用依據(jù) 抗生素骨水泥治療骨科感染的效果已獲得動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床資料的支持：Harle等[11]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則表明，抗生素骨水泥在6天以后的藥物釋放濃度仍然是全身用抗生素所能達(dá)到的血清最高藥物濃度的8倍。Voos等[12]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則直接表明，應(yīng)用抗生素骨水泥能夠有效得防止外固定架的釘?shù)栏腥?。因此抗生素骨水泥在治療骨感染上具有確定的療效。Henry等[13]總結(jié)了339 例復(fù)雜骨折應(yīng)用抗生素骨水泥聯(lián)合全身應(yīng)用抗生素的感染的發(fā)生率為4.2%，遠(yuǎn)低于單純?nèi)響?yīng)用抗生素的21.4%的感染發(fā)生率。本組患者應(yīng)用抗生素骨水泥治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染取得肯定的療效，目前萬古霉素骨水泥已成為治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的重要方法。

3.5 徹底清創(chuàng)的關(guān)鍵性 徹底清創(chuàng)沖洗、萬古霉素骨水泥及全身應(yīng)用抗生素取得很好的治療效果[14]。徹底清創(chuàng)最大限度地清除了污染組織，避免感染復(fù)發(fā)，保證血液中和骨水泥中的抗生素能到達(dá)骨和軟組織，消滅殘留的微生物[15]。在本組病例中，這種治療產(chǎn)生了好的長(zhǎng)期結(jié)果及較低的復(fù)發(fā)率。本組1 例患者感染未得到控制，考慮是不徹底的清創(chuàng)造成的，再次按照清創(chuàng)沖洗、萬古霉素及全身應(yīng)用抗生素順序治療，獲得成功。所有的患者均達(dá)到預(yù)期效果。隨訪中所有的患者均沒有疼痛，沒有炎癥表現(xiàn)，所有的影像學(xué)檢查是正常的。因此，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，選擇合理的抗生素，可提高抗感染能力，是有效控制感染的關(guān)鍵。

總之，應(yīng)盡早徹底清除膿液及炎性肉芽組織，去除內(nèi)固定物，徹底刮除細(xì)菌生物膜，大量生理鹽水沖洗，采用萬古霉素骨水泥置入是治療骨折內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)感染的較好方法，可使感染獲得有效控制。

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1008-5572(2014)03-0276-03

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2013-07-17

孫國棟(1976- )，男，主治醫(yī)師，河北省邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨科，054000。