外側(cè)“L”形切口鎖定接骨板治療跟骨骨折

陳兵乾，盛曉文，薛峰，錢(qián)宇峰，彭育沁

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

外側(cè)“L”形切口鎖定接骨板治療跟骨骨折

陳兵乾，盛曉文，薛峰，錢(qián)宇峰，彭育沁

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇常熟215500)

目的探討外側(cè)“L”形切口鎖定接骨板治療跟骨骨折的方法、技巧和臨床療效。方法自2010年10月至2012年1月對(duì)26 例28足跟骨骨折采用外側(cè)廣泛“L”形切口，行骨折切開(kāi)復(fù)位鎖定接骨板固定術(shù)。其中男20 例，女6 例；年齡19～56 歲，平均37.3 歲。按照Sander分型，Ⅱ型9足，Ⅲ型12足，Ⅳ型7足。結(jié)果所有患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間10～30個(gè)月，平均隨訪(fǎng)16個(gè)月。1足傷口皮膚邊緣輕度壞死，經(jīng)換藥4周后愈合拆線(xiàn)。余切口均一期愈合，滿(mǎn)2周拆線(xiàn)。所有跟骨外形正常，術(shù)后3個(gè)月在側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量B?hler角較術(shù)前平均增加了17.8°，Gissane′s角較術(shù)前平均增加了23.4°。采用Maryland Foot Score評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后功能，結(jié)果顯示優(yōu)11 例，良11 例，中3 例(均為Sander Ⅳ病例)，差1 例(為Sander Ⅳ病例)，優(yōu)良率84.6%。未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論鎖定接骨板治療固定跟骨骨折穩(wěn)定性強(qiáng)，特別適合于粉碎性骨折；在行“L”形切口時(shí)，術(shù)中需骨膜下剝離，防止皮瓣分層，小心保護(hù)皮瓣血供。如注意上述技巧，皮瓣壞死率很低。采用外側(cè)“L”形入路鎖定接骨板治療跟骨骨折臨床療效滿(mǎn)意。

跟骨骨折；鎖定接骨板；“L”形切口

跟骨骨折約占全部跗骨骨折的60%，多數(shù)由高處墜落，足跟遭受垂直撞擊所致。跟骨為內(nèi)外側(cè)弓的共同后臂，其正常的形態(tài)和位置對(duì)后弓的形成和負(fù)重影響巨大，因此，跟骨骨折如處理不當(dāng)，可造成嚴(yán)重的后遺癥甚至殘疾。由于跟骨骨質(zhì)疏松，骨折往往較復(fù)雜，傳統(tǒng)的接骨板無(wú)法行有效穩(wěn)定的固定，而且，跟骨外側(cè)血供較差，皮瓣處理不當(dāng)，往往會(huì)出現(xiàn)皮瓣的壞死。常熟市第一人民醫(yī)院自2010年10月至2012年1月對(duì)26 例28足跟骨骨折采用了外側(cè)廣泛“L”形切口，行骨折切開(kāi)復(fù)位鎖定接骨板固定術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26 例(28足)，男20 例，女6 例；年齡19～56歲，平均37.3歲。其中左足14例，右足10例，雙足2 例。閉合性骨折24 例，開(kāi)放性骨折2 例(2 例均為Gustilo Ⅰ型開(kāi)放性骨折，1 例創(chuàng)口位于足跟內(nèi)側(cè)，1 例位于足跟外側(cè))。致傷原因：高處墜落傷20 例，車(chē)禍傷6 例。其中2 例伴有胸腰段脊柱骨折，1 例伴有多發(fā)性肋骨骨折。

術(shù)前均攝X線(xiàn)(側(cè)位和軸位)和行CT掃描三位重建，在側(cè)位片上測(cè)量并記錄B?hler角和Gissane′s角。骨折按照CT冠狀位掃描Sander分型，Ⅱ型9足，Ⅲ型12足，Ⅳ型7足。24 例26足在傷后2周后手術(shù)，2 例伴有多發(fā)傷的患者在傷后4周手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 24 例單側(cè)跟骨骨折的患者術(shù)中采用側(cè)臥位，2 例雙側(cè)跟骨骨折采用平臥位。手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。切口采用足跟外側(cè)“L”形切口，切口垂直部分起于腓骨遠(yuǎn)端的后方、跟腱的前方，切口水平部分正好在跟骨外側(cè)動(dòng)脈供血的淤青皮膚的遠(yuǎn)側(cè)，止于第5跖骨基底部。兩部在足跟部相連，形成一個(gè)略程弧形的直角。自跟骨外側(cè)部用皮刀自骨膜下剝離全層皮瓣，皮瓣內(nèi)包括腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)短肌腱、跟腓韌帶，切口遠(yuǎn)端注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)肌肌腱。分別在距骨、外踝、骰狀骨鉆入2.5 mm的克氏針以牽開(kāi)皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)面、跗骨竇和跟骰關(guān)節(jié)。注意皮瓣張力不可過(guò)大。用骨鑿掀開(kāi)跟骨外側(cè)皮質(zhì)，探查塌陷嵌壓在松質(zhì)骨里面的距下關(guān)節(jié)面骨塊。先以載距突為依據(jù)，恢復(fù)跟骨前突的解剖形態(tài)，并用克氏針臨時(shí)固定。然后用1枚斯氏釘鉆入跟骨結(jié)節(jié)，牽拉外翻斯氏釘來(lái)糾正跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻畸形，并恢復(fù)跟骨的高度和長(zhǎng)度，然后再撬起塌陷的距骨下關(guān)節(jié)面骨塊，用克氏針臨時(shí)固定于距骨上。再?gòu)?fù)位跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)，并用打擊器小心地均勻地錘擊跟骨外側(cè)壁，以恢復(fù)跟骨的寬度。然后置上塑形良好的跟骨外側(cè)解剖型鎖定接骨板，擰入螺釘固定。

所有病例術(shù)后放置負(fù)壓引流管。手術(shù)切口逐層關(guān)閉，深部組織從四周向中心進(jìn)行間斷縫合，皮膚縫合有14足采用Allgower-Donati法間斷縫合法，13足采用皮釘釘合皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均給予彈力繃帶包扎，并保證通暢的負(fù)壓引流。常規(guī)給予甘露醇等加強(qiáng)退腫處理，有12 例患者術(shù)后第2天始給予滴注低分子右旋糖酐和口服拜阿司匹林以活血祛瘀。術(shù)后第2天開(kāi)始功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、跗橫關(guān)節(jié)和足趾的主動(dòng)活動(dòng)，并逐漸加強(qiáng)。術(shù)后3個(gè)月患肢開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)術(shù)后在院期間及術(shù)后1年的跟骨B?hler和Gissane′s角進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例均隨訪(fǎng)10～30個(gè)月，平均隨訪(fǎng)16個(gè)月。1足傷口皮膚邊緣輕度壞死，經(jīng)換藥4周后愈合拆線(xiàn)，余切口均一期愈合，滿(mǎn)2周拆線(xiàn)。所有跟骨外形正常，術(shù)后3個(gè)月在側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量B?hler角較術(shù)前平均增加了17.8°，Gissane′s角較術(shù)前平均增加了23.4°。采用Maryland Foot Score評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后功能，結(jié)果顯示優(yōu)11 例，良11 例，中3 例(均為Sander Ⅳ病例)，差1 例(為Sander Ⅳ病例)，優(yōu)良率84.6%。未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片示右側(cè)跟骨骨折，Sander Ⅲ型

3 討 論

3.1 鎖定接骨板在跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)的接骨板依賴(lài)骨和接骨板間的摩擦力來(lái)提供穩(wěn)定性，而跟骨為松質(zhì)骨，而且其骨折多為粉碎，傳統(tǒng)的接骨板螺釘把持力度差，故無(wú)法行有效的固定[1]。而且，傳統(tǒng)的接骨板隨著軸向負(fù)荷的不斷增加，螺釘會(huì)逐漸松動(dòng)，易發(fā)生骨折塊復(fù)位的丟失，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定的失敗。而新型的鎖定接骨板采用外固定支架原理，其螺釘能通過(guò)釘尾的螺紋鎖定在接骨板上，不依賴(lài)于接骨板和骨之間的摩擦力，即使是在骨質(zhì)異常疏松的情況下，也能提供足夠堅(jiān)強(qiáng)的成角穩(wěn)定性[2]，特別適合于跟骨粉碎性骨折。本組病例均采用鎖定接骨板，固定牢靠，即使在Sander Ⅳ型的骨折中也未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、骨折塊復(fù)位丟失的情況。

圖2 術(shù)后側(cè)位X線(xiàn)片示骨折復(fù)位理想，內(nèi)固定在位

圖3 術(shù)后軸位X線(xiàn)片示跟骨寬度復(fù)位滿(mǎn)意

3.2 外側(cè)廣泛外側(cè)“L”形切口 跟骨外側(cè)皮膚血供缺乏，所以術(shù)后皮瓣的壞死常見(jiàn)[3]。術(shù)中切口的選擇和皮瓣的正確處理對(duì)于減少皮瓣的壞死率至關(guān)重要。我們選擇廣泛外側(cè)“L”形切口進(jìn)入，切口垂直部分起于腓骨遠(yuǎn)端后方、跟腱的前方，切口水平部分正好在跟骨外側(cè)動(dòng)脈供血的淤青皮膚的遠(yuǎn)側(cè)，止于第5跖骨基底部。該切口可以廣泛的暴露跟骨的外側(cè)面、前突和中關(guān)節(jié)面。我們建議用皮刀垂直切入至骨膜，自骨膜下剝離全層皮瓣，皮瓣內(nèi)包括腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)短肌腱以及跟腓韌帶。注意皮瓣不應(yīng)有分層，皮瓣分層容易導(dǎo)致壞死。在剝離皮瓣的時(shí)候建議采用皮刀或者骨膜剝離器，不建議采用電刀行廣泛的剝離，因?yàn)殡姷兜膹V泛燒灼可進(jìn)一步干擾皮瓣的血供。術(shù)中皮瓣可以通過(guò)鉆在外踝、距骨、骰狀骨的克氏針來(lái)牽開(kāi)。注意牽開(kāi)皮瓣時(shí)要輕柔，寧愿切口延長(zhǎng)一點(diǎn)，也不應(yīng)使皮瓣張力過(guò)大。過(guò)大的皮瓣張力可導(dǎo)致皮瓣的缺血，增加壞死概率。另外，術(shù)后切口的通暢引流至關(guān)重要，如引流不暢出現(xiàn)皮瓣下積血，則應(yīng)及時(shí)抽出，否則可導(dǎo)致皮瓣的壞死。所以我們建議采用通暢的負(fù)壓引流，而不是不通暢的皮片引流。本組病例均按照上述方法處理切口和皮瓣，未出現(xiàn)皮瓣壞死的并發(fā)癥。

3.3 良好的復(fù)位是滿(mǎn)意療效的前提，跟骨骨折的復(fù)位技巧 在跟骨骨折的復(fù)位中，我們遵循AO推薦的復(fù)位順序[4]：先復(fù)位前突和跟骰關(guān)節(jié)，將前突復(fù)位后臨時(shí)固定在內(nèi)側(cè)載距突骨塊上。然后再?gòu)?fù)位跟骨結(jié)節(jié)，糾正跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻畸形，并且恢復(fù)跟骨的高度和長(zhǎng)度。然后再?gòu)?fù)位塌陷的距下關(guān)節(jié)面，并將外側(cè)骨壁恢復(fù)到原位。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，如果上述復(fù)位順序顛倒，往往會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位的失敗。

由于內(nèi)側(cè)載距突和距骨之間有堅(jiān)韌的韌帶連接，所以即使是復(fù)雜的骨折，載距突的位置往往相對(duì)固定，這可以作為術(shù)中骨折復(fù)位的參照[5]。特別是在復(fù)位跟骨前突的時(shí)候，可參照載距突復(fù)位跟骨前突，并用克氏針臨時(shí)固定在上面。在骨折時(shí)，跟骨結(jié)節(jié)往往內(nèi)翻、上移，術(shù)中需要糾正這些畸形。我們的方法是用斯氏針橫穿跟骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)，通過(guò)外翻斯氏釘來(lái)糾正跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻畸形，通過(guò)下拉來(lái)恢復(fù)跟骨的高度和長(zhǎng)度。也可以通過(guò)一把復(fù)位鉗夾持跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)部位，通過(guò)外翻和下拉來(lái)復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)。跟骨結(jié)節(jié)復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定于距骨或者骰狀骨上。

只有有效復(fù)位了跟骨結(jié)節(jié)后，才能良好的復(fù)位塌陷的外側(cè)距下關(guān)節(jié)面骨折塊。我們的經(jīng)驗(yàn)是，外側(cè)距下關(guān)節(jié)面骨折塊往往是嵌壓在跟骨的松質(zhì)骨內(nèi)，此時(shí)需要鑿開(kāi)外側(cè)的骨皮質(zhì)，才能探查到嵌入在松質(zhì)骨內(nèi)的關(guān)節(jié)面骨折塊。

3.4 植骨是否為必須 術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位后，其下方常殘留較大的骨缺損。對(duì)于是否需要植骨來(lái)填充骨缺損存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者[6，7]建議采用自體髂骨，剪成多枚小塊充填，以支撐塌陷的距下關(guān)節(jié)面骨折塊，特別是在傳統(tǒng)的非鎖定接骨板的固定情況下。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的接骨板依賴(lài)骨和接骨板間的摩擦力來(lái)提供穩(wěn)定性，如果骨質(zhì)有缺損，螺釘把持力不夠，易造成內(nèi)固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位丟失。

但是我們應(yīng)在研究中發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折植骨并非必須。首先，我們?cè)谛g(shù)中復(fù)位跟骨外側(cè)皮質(zhì)后，采用錘擊器錘擊跟骨，這樣不但能有效的恢復(fù)跟骨的寬度，同時(shí)可壓緊松質(zhì)骨，有效地減小了骨缺損。其次，我們采用鎖定接骨板，起到內(nèi)固定支架作用，成角穩(wěn)定性強(qiáng)，即使存在少量骨質(zhì)缺損，依然能提供足夠的穩(wěn)定性，骨折塊不易移位。本組病例中，我們采用上述方法，無(wú)一例采用植骨，未發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失的情況。

3.5 切口的縫合 Allgower-Donati法還是皮釘縫合法？手術(shù)切口的縫合對(duì)于皮瓣的愈合非常重要。切口需確保在無(wú)張力的環(huán)境下縫合，深部組織應(yīng)從周?chē)蛑行拈g斷逐層縫合。對(duì)于采用何種縫合方法，很多學(xué)者推薦采用Allgower-Donati法間斷縫合。此方法縫合張力較少，對(duì)皮瓣垂直血流的破壞較少[8]，存在操作復(fù)雜繁瑣、縫合緩慢的缺點(diǎn)。皮釘縫合法不但具有操作簡(jiǎn)單迅速，而且其對(duì)皮瓣邊緣的血供破壞少，皮緣張力小。本組病例中15 足采用Allgower-Donati法間斷縫合，有14 足采用皮釘縫合法，比較兩者切口愈合情況，未有顯著性差異。所以，我們認(rèn)為Allgower-Donati法間斷縫合和皮釘縫合法對(duì)切口的愈合沒(méi)有顯著性的差異，但是皮釘縫合法簡(jiǎn)單快速，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

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1008-5572(2014)03-0273-03

R683.42

：B

2013-06-05

陳兵乾(1979- )，男，主治醫(yī)師，蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，215500。