長Gamma 3髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效分析

高博，楊靈，陳曦，汪紅，覃煒，劉躍洪

(四川省德陽市人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 618000)

長Gamma 3髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效分析

高博，楊靈，陳曦，汪紅，覃煒，劉躍洪

(四川省德陽市人民醫(yī)院骨科，四川德陽618000)

目的探討長Gamma 3髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效。方法我院自2009年3月至2012年3月采用長Gamma 3髓內(nèi)釘治療23 例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其中男14 例，女9 例；年齡21～75 歲，平均年齡39.7 歲。左側12 例，右側11 例。致傷原因：車禍傷6 例，高墜傷7 例，其他損傷10 例。骨折按AO分型分類，A型4 例，B型6 例，C型13 例。對術后患者骨折愈合情況及髖關節(jié)功能情況進行隨訪。結果21 例患者獲得隨訪，隨訪時間12～30個月，平均18個月。所有隨訪患者獲得骨性愈合，平均愈合時間16周，髖關節(jié)功能均獲得良好恢復。無下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞、髖內(nèi)翻、再次骨折、拉力螺釘切割股骨頭及斷釘?shù)炔l(fā)癥。結論長Gamma 3髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折具有固定牢靠、微創(chuàng)、出血少、并發(fā)癥少、愈合時間短、患者可以早期下床等特點，是一種可行的內(nèi)固定方式。但是該方法存在隱形失血，可能造成術后貧血，尤其是老年患者，對術者技術要求較高。

轉(zhuǎn)子下骨折；Gamma 3髓內(nèi)釘；療效

股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者年齡呈雙峰分布、損傷機制不同，老年患者大多由低速損傷引起，而年輕患者多因車禍等高能創(chuàng)傷所致。股骨轉(zhuǎn)子下骨折由于髖關節(jié)周圍肌肉的牽拉作用，往往導致骨折移位明顯。對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療尚缺乏統(tǒng)一的認識[1]，但大多數(shù)學者主張手術治療，目前主要的手術方法包括髓外固定技術和髓內(nèi)固定技術。髓內(nèi)固定技術具有閉合復位下操作、手術創(chuàng)傷小、對骨折端環(huán)境干擾小、固定牢固等優(yōu)點。我院從2009年3月至2012年3月采用長Gamma 3治療23 例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者23 例，其中男14 例，女9 例；年齡21～75 歲，平均年齡39.7 歲。左側12 例，右側11 例。致傷原因：車禍傷6 例，高墜傷7 例，其他損傷10 例。骨折按AO分型分類，A型4 例，B型6 例，C型13 例。受傷至手術時間平均為4.5 d，手術時間平均1.5 h，術中平均失血量100 mL，平均住院時間12 d。

1.2 手術操作 全麻成功后，患者于骨科牽引床上，取仰臥位，健側外展屈髖屈膝，行牽引復位，C型臂透視正側位骨折位置獲得滿意復位。術中捫及股骨大轉(zhuǎn)子，向上做長約3 cm縱形切口，逐層切開。捫及大轉(zhuǎn)子后選擇大轉(zhuǎn)子頂部前1/3與后2/3交界處為進針點，置入導針后進行擴髓，老年患者骨質(zhì)疏松可不必逐級擴髓，然后依次置入主釘、拉力螺釘及遠端鎖釘。

1.3 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素，術后常規(guī)低分子肝素抗凝預防靜脈血栓形成，術后12～14 d拆線。術后復查X線片后鼓勵患者早期下床活動，并指導患者行股四頭肌力量訓練及髖膝關節(jié)功能訓練。

1.4 觀察指標 術前、術后、術后1個月、3個月、6個月、1年及末次隨訪時行X線片檢查，了解骨折愈合情況、有無內(nèi)固定失敗情況(包括髖內(nèi)翻、再次骨折、拉力螺釘切割股骨頭及斷釘?shù)?。采用Harris[2]評分法對患者髖關節(jié)功能進行評分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

2 結 果

所有手術切口均Ⅰ期愈合，無切口感染。21 例患者獲得隨訪，隨訪時間12～30個月，平均18個月。所有隨訪患者獲得骨性愈合，平均愈合時間16周，無下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞、髖內(nèi)翻、再次骨折、拉力螺釘切割股骨頭及斷釘?shù)炔l(fā)癥。髖關節(jié)功能均獲得良好恢復，按照Harris評分，其中髖關節(jié)功能優(yōu)16 例，良3 例，可2 例，優(yōu)良率達91.3%。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

目前，對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折主要的手術方法包括髓外固定技術和髓內(nèi)固定技術。髓外固定技術以鋼板為代表，如鎖定鋼板；髓內(nèi)固定技術以股骨近端髓內(nèi)釘為代表，主要有Gamma釘和PFNA。

對于采取那種手術方式來治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，目前尚無統(tǒng)一的意見。國內(nèi)外學者中有的采用動力髖螺釘來治療轉(zhuǎn)子下骨折，有的采用鎖定鋼板來治療轉(zhuǎn)子下骨折，均取得不錯的臨床療效[3-7]。但切開復位內(nèi)固定手術創(chuàng)傷大、對組織剝離較多、術后出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定物斷裂、感染等并發(fā)癥概率較高[8]。同時，也有報道在使用鎖定鋼板時出現(xiàn)螺釘松動、骨折內(nèi)翻畸形、鋼板周圍骨折等并發(fā)癥[9]。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折術前正位X線片 圖2 股骨轉(zhuǎn)子下骨折術前側位X線片

圖3 股骨轉(zhuǎn)子下骨折術后正位X線片 圖4 股骨轉(zhuǎn)子下骨折術后6個月正位X線片

現(xiàn)在大多數(shù)學者主張采用髓內(nèi)固定技術來治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折。髓內(nèi)固定技術屬于微創(chuàng)手術，與髓外固定相比更符合生物學及生物力學的要求。國內(nèi)外文獻報道，采用髓內(nèi)固定技術治療轉(zhuǎn)子下骨折均取得不錯療效[10-11]，但同時也存在股骨頭切割、拉力螺釘向內(nèi)側移位、假體周圍骨折等風險[12]。

一項Meta分析[13]認為，對轉(zhuǎn)子周圍的骨折Gamma釘與動力髖螺釘相比優(yōu)勢并不明顯。章暐等[14]認為，對于轉(zhuǎn)子下骨折，采用股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘相比較，在骨折愈合時間、術后并發(fā)癥及術后功能康復方面無明顯差異，但是股骨近端髓內(nèi)釘具有侵襲性小、操作簡單、手術時間短等優(yōu)點。通過對該組患者的觀察，我們認為應用長Gamma釘具有微創(chuàng)、出血少、并發(fā)癥少等特點。

本組所有患者均采用閉合復位，所有患者在隨訪過程中均未出現(xiàn)骨不愈合及股骨頭切割等并發(fā)癥?？偨Y原因，我們認為有：a)骨折閉合復位對骨折斷端間血循環(huán)破壞小；b)拉力螺釘位置的準確置入。Buciuto等[15]報道了關于骨折復位程度、內(nèi)固定在股骨頸內(nèi)的位置與內(nèi)固定失效的關系。內(nèi)固定螺釘在股骨頸內(nèi)的理想位置是：正位X線片上位于股骨頸中下1/3，側位X線片位于股骨頸中央，上螺釘長軸與股骨頸軸線夾角小于20°，螺釘尖頂距(正側位X線片螺釘尖至股骨頭軟骨下骨的距離之和)應小于25 mm。這樣的拉力螺釘固定可有效防止該釘對股骨頭的切割、防止股骨頭的旋轉(zhuǎn)，尤其對于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者。本組所有患者在置釘過程中均按照上述原則進行，末次隨訪時所有隨訪患者均未出現(xiàn)股骨頭切割。c)骨折均取得良好復位，尤其對內(nèi)側骨皮質(zhì)的良好復位。有學者研究指出，內(nèi)側骨皮質(zhì)的復位重建可以降低骨不愈合及內(nèi)固定的失敗的發(fā)生率[16]。

本組患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥，隨訪患者的患側髖關節(jié)功能均得到良好恢復，優(yōu)良率高。醫(yī)護人員在圍手術期積極指導患者行患肢肌肉功能訓練，術后常規(guī)給予低分子肝素預防深靜脈血栓形成。術后復查X線片后盡早指導患者行患髖功能訓練。

通過對本組患者的治療，我們有以下幾點體會：a)積極術前檢查，如無確切手術禁忌應盡早手術，術前應積極指導患者行肌肉力量訓練；b)術前充分準備，測量X線片，初步估計Gamma 3髓內(nèi)釘長度，并做好切開復位的準備；c)對于老年患者，尤其是骨質(zhì)疏松明顯者，術中在擴髓時不必逐級擴髓，術后給予抗骨質(zhì)疏松治療；d)良好的復位股骨內(nèi)側皮質(zhì)，準確置入拉力螺釘，可以減少股骨頭切割；e)術后常規(guī)給予低分子肝素抗凝，可以有效預防深靜脈血栓的形成，但是我們發(fā)現(xiàn)部分老年患者在使用低分子肝素后出現(xiàn)髖部皮下瘀斑現(xiàn)象。

應用長Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折具有手術創(chuàng)傷小、固定堅強、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等特點，患者可以獲得較好的功能恢復，是一種可行的內(nèi)固定方式。但對術者的要求較高，術前應充分準備，術中應準確復位、準確置釘。

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1008-5572(2014)03-0261-03

R683.42

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2013-06-21

高博(1984- )，男，醫(yī)師，四川省德陽市人民醫(yī)院骨科，618000。