PFNA在髓芯減壓術(shù)后股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用

陳凌云，胡勇斌，俞能寶，盧偉民

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 揚(yáng)州 225000)

PFNA在髓芯減壓術(shù)后股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用

陳凌云，胡勇斌，俞能寶，盧偉民

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇揚(yáng)州225000)

目的探討防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療髓芯減壓術(shù)后股骨粗隆間骨折療效及髓芯減壓術(shù)后股骨粗隆間骨折預(yù)防措施。方法自2007年5月至2013年6月，我院共收治髓芯減壓術(shù)后股骨粗隆間骨折患者13 例，其中男性6 例，女性7 例；年齡38～58 歲，平均45 歲。骨折類型按AO分型均為A3型：A3.1型3 例，A3.2型6 例，A3.3型4 例。13 例均采用PFNA內(nèi)固定。結(jié)果術(shù)后隨訪5～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間11個(gè)月。按Harris評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)7 例，良4 例，可2 例。結(jié)論髓芯減壓治療股骨頭壞死有并發(fā)股骨粗隆間骨折風(fēng)險(xiǎn)，PNFA是治療髓芯減壓術(shù)后股骨粗隆間骨折的理想方法。

股骨粗隆間骨折；髓心減壓術(shù)；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘

髓芯減壓術(shù)是最早用于治療股骨頭缺血壞死的手術(shù)方式之一，其遠(yuǎn)期手術(shù)療效及遠(yuǎn)期生存率明顯優(yōu)于保守治療，該手術(shù)方式目前得到了臨床廣泛應(yīng)用和發(fā)展；然而髓芯減壓術(shù)造成了股骨頸骨性結(jié)構(gòu)一定程度上的破壞，降低了其生物力學(xué)強(qiáng)度，從而增加了股骨頸及股骨粗隆間骨折的風(fēng)險(xiǎn)。自2007年5月至2013年6月，我院共收治髓芯減壓術(shù)后股骨粗隆間骨折13 例，全部采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定，術(shù)后效果理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13 例，男性6 例，女性7 例；年齡38～58 歲，平均45 歲。致傷原因：均為普通跌傷。髓芯減壓聯(lián)合植入物包括：人工骨9 例，同種異體松質(zhì)骨3 例，帶血管自體髂骨移植1例。骨折類型按AO分型均為A3型：A3.1型3 例，A3.2型6 例，A3.3型4 例。

1.2 治療過(guò)程 麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，將患者傷側(cè)下肢內(nèi)收10°～15°，常規(guī)消毒鋪巾。內(nèi)收內(nèi)旋牽引患肢，C型臂下透視骨折段，復(fù)位成功后，助手繼續(xù)牽引保持體位，于大轉(zhuǎn)子頂部上5 cm處做一長(zhǎng)5～8 cm的縱行切口，在臀中肌筋膜做一平行切口，沿肌纖維方向切開(kāi)臀中肌，鈍性分離軟組織，直至股骨大轉(zhuǎn)子尖端。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，沿大粗隆內(nèi)側(cè)開(kāi)槽，使導(dǎo)針與股骨近端骨髓腔平行，C型臂透視，確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)和導(dǎo)針?lè)较蛄己煤髷U(kuò)髓。將主釘連接于瞄準(zhǔn)架手柄，輕微旋入PFNA主釘并調(diào)整15°前傾角，正位透視，充分考慮螺旋刀在股骨頸中的位置，預(yù)定刀片與原減壓孔方向基本一致，位置良好后通過(guò)導(dǎo)向器近端鎖孔向股骨頸中軸線或稍偏下鉆入導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下5 mm。10.5 mm的限深鉆頭對(duì)近側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行鉆孔，測(cè)深，擴(kuò)股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，打入測(cè)量好的深度，鎖定旋轉(zhuǎn)刀片。通過(guò)瞄準(zhǔn)器安放遠(yuǎn)端鎖釘，擰入尾帽。清洗切口，逐層縫合。術(shù)后預(yù)防性使用靜脈抗生素1 d，應(yīng)用低分子肝素2周防止下肢靜脈栓塞，術(shù)后第3天即可讓患者在病床上行髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后4～6周下床扶拐患肢部分負(fù)重，術(shù)后2、3、5個(gè)月來(lái)院復(fù)查X線片，評(píng)估骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間53～120 min，平均手術(shù)時(shí)間78 min；術(shù)中失血量160～300 mL，平均210 mL。X線片示股骨粗隆間骨折復(fù)位良好(見(jiàn)圖1～2)。所有患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)褥瘡及深靜脈栓塞等并發(fā)癥，13 例骨折均達(dá)臨床愈合，未發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及股骨頸切割等并發(fā)癥。按Harris評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)7 例，良4 例，可2 例。

圖1 股骨粗隆間骨折術(shù)前X線片

圖2 髓芯減壓術(shù)后股骨粗隆間骨折X線片

3 討 論

3.1 髓芯減壓技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施 股骨頭壞死早期(按Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期)通常采用手術(shù)干預(yù)，其療效得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的普遍認(rèn)可。髓芯減壓術(shù)的原理是：通過(guò)鉆孔，降低了股骨頭內(nèi)壓力，改善股骨頭內(nèi)微循環(huán)，從而促進(jìn)股骨頭軟骨下骨重建及恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)及材料學(xué)的提高，髓芯減壓術(shù)得到進(jìn)一步推廣和發(fā)展，目前，髓芯減壓術(shù)多聯(lián)合以下治療手段：a)帶或不帶血管骨移植；b)骨形成蛋白植入及干細(xì)胞移植；c)多孔鉭釘支撐等。臨床研究結(jié)果證實(shí)了髓芯減壓緩解股骨頭塌陷，在提高股骨頭遠(yuǎn)期生存率，推遲關(guān)節(jié)置換時(shí)間療效顯著[1]。然而，任何手術(shù)都有其利弊的兩面性，髓芯減壓術(shù)可能導(dǎo)致切口感染、血腫形成、骨折、交感神經(jīng)反射性骨營(yíng)養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，其中粗隆骨折就是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一。髓芯減壓對(duì)股骨外側(cè)皮質(zhì)及股骨頸的骨小梁產(chǎn)生了一定的破壞，因此在髓芯減壓早期，容易并發(fā)股骨近端骨折。王銳英等[2]觀察了經(jīng)轉(zhuǎn)子大孔徑髓芯減壓后對(duì)人股骨生物力學(xué)的影響表明：髓芯減壓后，股骨頸生物力學(xué)強(qiáng)度大幅度降低；Aluisio等[3]研究也有類似結(jié)論：髓芯減壓結(jié)合游離植骨術(shù)降低了股骨頸的力學(xué)性能；Aldegherietal[4]2007年報(bào)告15 例多孔鉭釘植入術(shù)，其中2 例術(shù)后并發(fā)粗隆骨折。佟剛等[5]認(rèn)為髓芯減壓并發(fā)的骨折中，減壓髓道直徑的大小起著重要作用，并認(rèn)為多孔小直徑髓芯減壓較傳統(tǒng)的大直徑髓芯減壓明顯降低了骨折發(fā)生率，這與本組患者均為大直徑的髓芯減壓患者結(jié)果是一致的；Edgerton等[6]認(rèn)為在減壓直徑小于股骨頸直徑20%時(shí)，減壓位置偏低造成對(duì)股骨外側(cè)皮質(zhì)缺損及股骨矩的破壞是導(dǎo)致骨折的主要原因。其觀點(diǎn)在本組患者中得再次到證實(shí)：本組9 例患者的髓芯減壓骨道低于股骨頸中軸線而部分損傷了股骨矩。此外，髓芯減壓后骨道填充材料選擇對(duì)術(shù)后骨折發(fā)生也有一定影響，楊述華等對(duì)狗股骨頸髓芯減壓后鈦合金支撐架與單純髓芯減壓對(duì)比后認(rèn)為：鈦合金支撐架彈性模量接近正常骨的彈性模量，能將股骨頭近段應(yīng)力均勻傳遞至遠(yuǎn)端股骨頸骨質(zhì)內(nèi)，因而顯著提高股骨頸力學(xué)強(qiáng)度。本組13 例患者髓芯減壓植入物包括人工骨9 例，同種異體松質(zhì)骨3 例，1 例患者為帶血管自體髂骨移植。因此，筆者認(rèn)為前兩種材料彈性模量較正常骨質(zhì)低也是增加股骨頸骨折概率的重要原因。綜上所述，小直徑髓芯減壓、恰當(dāng)位置的減壓、髓芯減壓術(shù)植入材料的選擇，是避免骨折的有效手段。

3.2 髓芯減壓后粗隆間骨折內(nèi)固定方式的選擇 髓芯減壓術(shù)后因破壞了正常的股骨上段力學(xué)結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致骨折。本組骨折均發(fā)生在骨道上，為反轉(zhuǎn)子骨折，按AO分型為A3型，屬不穩(wěn)定骨折。對(duì)于粗隆間骨折的治療，目前包括以動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)為代表的髓外固定和PFNA為代表的髓內(nèi)固定。DHS的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)骨折段存在持續(xù)的動(dòng)力加壓作用，有利于骨折的愈合；然而，DHS只適用于穩(wěn)定的粗隆骨折[7]，對(duì)本組髓芯減壓術(shù)后股骨粗隆反轉(zhuǎn)子骨折并不適合，其理由如下：a)本組患者的股骨外側(cè)臂不完整，由于失去了外側(cè)壁的支撐阻擋，且該型骨折的骨折線與拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)軸平行，因此，股骨頭頸骨塊可沿拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)軸產(chǎn)生滑動(dòng)，最終導(dǎo)致近段的骨塊向外，遠(yuǎn)段的股骨干向內(nèi)偏移，從而使骨折復(fù)位丟失。b)本組患者多合并股骨小轉(zhuǎn)子部骨折，由于股骨矩的正常壓應(yīng)力傳導(dǎo)中斷，導(dǎo)致下肢的壓應(yīng)力完全作用于釘板結(jié)合處，此時(shí)釘板所承受應(yīng)力較小粗隆完整成倍增大[8]，極易導(dǎo)致釘板疲勞斷裂，內(nèi)固定失效。c)本組患者股骨頸髓芯減壓后，股骨頭頸部骨量減少，降低了拉力螺釘對(duì)周圍骨質(zhì)的把持力，導(dǎo)致術(shù)后加壓螺釘退出和對(duì)股骨頸切割的可能?？紤]上述因素，筆者認(rèn)為PFNA是本組髓芯減壓術(shù)后股骨粗隆間骨折理想選擇：a)PFNA是一種髓內(nèi)固定，由于主釘?shù)闹巫钃?，阻止了骨折段骨塊向內(nèi)、外側(cè)的滑動(dòng)；本組患者未出現(xiàn)復(fù)位失效情況。b)PFNA是髓內(nèi)固定，符合生物負(fù)重線，力臂內(nèi)移，增加了抗彎力；PNFA內(nèi)固定后，股骨矩區(qū)受到的壓應(yīng)力減少至幾乎為零，且由于力臂減少，顯著地降低旋轉(zhuǎn)刀片與主釘結(jié)合處的應(yīng)力，降低了釘棒斷裂的可能；本組患者中無(wú)一例術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。c)PFNA螺旋刀片鎖定技術(shù)代替了傳統(tǒng)的螺釘固定，隨著螺旋刀片敲入，刀片自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，可對(duì)骨質(zhì)起填壓作用；由于手術(shù)中要求刀片位置髓芯減壓盡量重疊，刀片的打入彌補(bǔ)股骨頭頸部因髓芯減壓導(dǎo)致的骨量缺失的缺陷，使刀片與骨質(zhì)達(dá)到理想錨合力，避免了松動(dòng)及螺旋刀片對(duì)股骨頭頸的切割；另外可以減少對(duì)股骨頸骨結(jié)構(gòu)及血運(yùn)破壞，減少了對(duì)股骨頸強(qiáng)度破壞且有利于骨折愈合；本組患者未出現(xiàn)股骨頭頸切割及髖內(nèi)翻畸形的現(xiàn)象。d)PFNA通過(guò)手法使骨折端復(fù)位，不直接處理骨折斷端和剝離骨膜，減少了軟組織的分離，降低醫(yī)源性血管損傷，緩解股骨頭缺血壞死進(jìn)展，提高股骨頭遠(yuǎn)期生存率；本組患者有2 例患髖術(shù)后1年左右隨訪：稍有跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，過(guò)度活動(dòng)中度疼痛，分析后認(rèn)為上述情況與患者股骨頭壞死程度較重有關(guān)(按Ficat分期為Ⅲ期)。綜上所述，PFNA固定符合生物力學(xué)原理，固定牢固，且對(duì)局部血運(yùn)破壞少，有利于提高股骨頭遠(yuǎn)期生存率，是治療髓芯減壓后粗隆骨折的合理選擇。

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1008-5572(2014)03-0252-03

R683.42

：B

2013-07-16

陳凌云(1971- )，男，主治醫(yī)師，揚(yáng)州市中醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，225000。