膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶陳舊性損傷的診治

蔡國鋒，段洪，余林薪，邵標(biāo)，耿承奎，吳波

(昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶陳舊性損傷的診治

蔡國鋒，段洪，余林薪，邵標(biāo)，耿承奎，吳波

(昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南昆明650011)

目的探討及總結(jié)陳舊性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診治經(jīng)驗。方法回顧性分析2008年3月至2013年1月我院32 例陳舊性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者的診治及隨訪結(jié)果，并以Lysholm評分方法評價診療效果。結(jié)果32 例陳舊性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者經(jīng)術(shù)前、麻醉后再次體檢及X線片、MRI檢查均得到確診，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下重建并處理半月板損傷及軟骨缺損等，治療前平均lysholm評分為(75±2)分，隨訪1年平均為(95±3)分。結(jié)論陳舊性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷較新鮮損傷具有較大診治難度，根據(jù)患者具體情況選擇適當(dāng)治療方案是治療的關(guān)鍵。

陳舊性；前交叉韌帶損傷；關(guān)節(jié)鏡

陳舊性前交叉韌帶損傷是臨床上較常見的損傷，既往由于關(guān)節(jié)鏡及運動醫(yī)學(xué)知識普及程度不足及臨床醫(yī)師缺乏相關(guān)知識，加之患者前交叉韌帶損傷后表面滑膜血管破裂，血液進入關(guān)節(jié)腔刺激滑膜引起患者疼痛、大腿肌肉緊張，導(dǎo)致患者查體合作性差，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷后常被誤診為“關(guān)節(jié)扭傷”、“軟組織損傷”、“滑膜炎”而得不到及時有效的診治。隨著關(guān)節(jié)鏡及運動醫(yī)學(xué)知識發(fā)展及研究的深入，患者膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷后遠期癥狀日漸明顯，既往被誤診的患者就醫(yī)逐漸增多，而此時由于長期的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)半月板、軟骨損傷，膝關(guān)節(jié)退變等因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下處理時困難明顯加大，2008年3月至2013年1月我院共收治陳舊性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者32 例，對這些患者進行了鏡下手術(shù)及隨訪，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 陳舊性前交叉韌帶損傷32 例患者，男性24 例，女性8 例；年齡18～38 歲，平均年齡30 歲。致傷因素：運動損傷26 例，低速車禍傷(自行車及電動車)2 例，高速車禍傷(機動車)4 例。以上患者傷后至就診時間為3個月～10年。

1.2 診斷 所有患者除術(shù)前常規(guī)檢查外均進行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及屈30°、90°前向應(yīng)力側(cè)位片、關(guān)節(jié)MRI檢查，統(tǒng)計上述檢查陽性率并與關(guān)節(jié)鏡下所見情況進行比較。

1.3 治療方法 患者的手術(shù)體位均為仰臥位，麻醉使用持續(xù)硬膜外麻醉，麻醉后再次行Lachman征及前抽屜實驗，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血，止血帶充氣，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢。根據(jù)患者意愿采取取自體“鵝足腱”或同種異體肌腱作為重建材料，常規(guī)方法重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶。脛骨端定位點為外側(cè)半月板后角延長線，距后交叉韌帶7 mm；股骨端定位點為距股骨后關(guān)節(jié)線0.5～1.0 mm，左膝指向1點鐘方向，右膝指向11點方向。股骨端采用懸吊紐扣鋼板固定，脛骨端采用羥基磷灰石釘固定[1]。對存在明顯髁間窩狹窄患者于重建前先進行髁間窩成形，對存在半月板損傷患者按損傷類型及位置適當(dāng)進行修整成型、縫合等處理，對存在軟骨缺損患者采取“微骨折術(shù)”治療。

1.4 手術(shù)后的特殊處理 術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1次，手術(shù)后的第2天患者開始進行股四頭肌鍛煉，可進行主動收縮的鍛煉，并逐漸提高強度，增加其他鍛煉如屈膝抬舉、膝關(guān)節(jié)屈伸等(進行半月板縫合患者以石膏托或支具固定患膝于功能位并不負(fù)重至術(shù)后4周)，術(shù)后常規(guī)功能鍛煉，佩戴支具3個月[2]。對患者進行定期隨訪，記錄患者術(shù)后1年后膝關(guān)節(jié)功能評價，對部分(10 例，其中采用自體肌腱作為重建材料患者6 例，采用同種異體肌腱作為重建材料患者4 例)進行二次鏡檢，并在鏡檢時取出少量韌帶組織切片分析，觀察重建韌帶轉(zhuǎn)歸及滑膜化情況。

1.5 評價指標(biāo) 根據(jù)lysholm評分方法對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者進行評分，對比采用自體肌腱及同種異體肌腱患者術(shù)后重建韌帶轉(zhuǎn)歸及滑膜化情況。

2 結(jié) 果

32 例鏡下證實存在前交叉韌帶斷裂患者中出現(xiàn)屈30°前向應(yīng)力側(cè)位片陽性患者有10 例，鏡下證實10 例患者均為前交叉韌帶后外側(cè)束損傷；90°前向應(yīng)力側(cè)位片陽性患者有8 例，鏡下證實該8 例患者均為前交叉韌帶前內(nèi)側(cè)束損傷；屈30°、90°前向應(yīng)力側(cè)位片陽性患者有12 例，鏡下證實該12 例患者為前交叉韌帶全束損傷；2 例患者屈30°、90°前向應(yīng)力側(cè)位片為陰性，但鏡下所見為前交叉韌帶全束損傷。32 例患者關(guān)節(jié)MRI檢查均為陽性，術(shù)前MRI均提示軟骨磨損或/和合并半月板損傷。

術(shù)后隨訪11～36個月，平均隨訪20個月。30 例患者膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)無腫痛情況，其余2 例患者隨訪時發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性恢復(fù)差，考慮患者術(shù)后功能鍛煉不足，經(jīng)加強功能鍛煉指導(dǎo)后穩(wěn)定性恢復(fù)。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染，經(jīng)再次鏡下手術(shù)、沖洗及應(yīng)用抗生素后感染治愈。1 例患者出現(xiàn)脛骨端羥基磷灰石釘吸收不全，表面皮膚破潰，經(jīng)取出羥基磷灰石釘殘端后傷口愈合。lysholm評分平均得分為(95±3)分。無論采用同種異體肌腱或自體肌腱作為韌帶重建材料，經(jīng)二次鏡檢及病理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)均可完成自體韌帶爬行替代及滑膜化。

典型病例為一35 歲女性患者，因摔傷后反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛、積液就診，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～8。

圖1 受傷時左膝關(guān)節(jié)MRI示前交叉韌帶新鮮損傷

圖2 傷后2年左膝關(guān)節(jié)MRI示前交叉韌帶陳舊性損傷

圖3 術(shù)前非麻醉狀態(tài)下30°位前向應(yīng)力側(cè)位X線片示無明顯異常

圖4 術(shù)前非麻醉狀態(tài)下90°位前向應(yīng)力側(cè)位X線片示無明顯異常

3 討 論

陳舊性前交叉韌帶損傷是臨床上較常見的損傷，一般認(rèn)為，前交叉韌帶損傷后必將出現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性損失[3，4]。值得注意的是，目前臨床上有較多的青壯年陳舊性前交叉韌帶損傷患者因體育鍛煉等因素下肢肌肉發(fā)達，包括股四頭肌、髕腱、鵝足代償引起患者自覺膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀不明顯，部分患者于偶爾體檢時發(fā)現(xiàn)存在陳舊性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，部分患者因繼發(fā)的膝關(guān)節(jié)半月板損傷所致關(guān)節(jié)腫痛、彈響而就診。就此類患者，我們認(rèn)為，嚴(yán)格、規(guī)范的查體及配合相應(yīng)影像學(xué)檢查，尤其MRI檢查是診斷的關(guān)鍵[5]。就術(shù)前查體及相應(yīng)應(yīng)力位X線片拍攝，目前大多數(shù)觀點認(rèn)為，前交叉韌帶在功能上分為前內(nèi)側(cè)束及后外側(cè)束兩束，前內(nèi)側(cè)束在膝關(guān)節(jié)屈曲位時緊張而后外側(cè)束在膝關(guān)節(jié)伸直時緊張，因此出現(xiàn)患者前內(nèi)側(cè)束斷裂時Lachman征陰性而前抽屜實驗陽性，而患者后外側(cè)束斷裂時Lachman征陽性而前抽屜實驗陰性[6]。從本組30 例患者體檢及最終鏡下所見，我們贊同這一觀點。在治療上由于長期的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)半月板、軟骨損傷，膝關(guān)節(jié)退變等因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下處理時困難明顯加大。在我們處理的上述32 例患者中，鏡下見膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變，大面積軟骨缺損患者達90%，鑒于患者均較年輕，我們采用了微骨折術(shù)治療上述病變。此外，對于部分陳舊性前交叉韌帶患者，我們發(fā)現(xiàn)，由于患者年紀(jì)較輕，肌肉力量較強，患者雖有前交叉韌帶斷裂，斷端完全吸收，但于非麻醉狀態(tài)下查體仍未出現(xiàn)明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。對于此類患者，我們選擇在麻醉狀態(tài)下再次進行查體，如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時我們先進行關(guān)節(jié)鏡檢，如鏡檢時發(fā)現(xiàn)如存在半月板損傷及軟骨磨損情況時考慮前交叉韌帶重建。此外，部分患者由于長期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，半月板損傷明顯，外側(cè)半月板后角難以作為定位標(biāo)志時，我們采用脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁間棘作為定位標(biāo)志，仍取得滿意療效。

圖5 術(shù)后左膝正側(cè)位X線片示骨髓 道走行良好，內(nèi)固定物穩(wěn)定

圖6 術(shù)后左膝關(guān)節(jié)MRI示重建之前 交叉韌帶走行、位置良好

圖7 術(shù)后18個月患者左膝再次關(guān)節(jié)鏡檢查時所見前交叉韌帶情況

圖8 術(shù)后18個月再次關(guān)節(jié)鏡檢查時取少許重建交叉韌帶中段組織病理切片結(jié)果示韌帶爬行替代完成(×100)

值得注意的是，部分患者由于膝關(guān)節(jié)退變明顯，股骨后髁內(nèi)大量骨質(zhì)增生，尚存在的后交叉韌帶受增生骨質(zhì)推擠后向前移位，此時，我們將股骨定位點適當(dāng)前移至距后關(guān)節(jié)線約2～3 mm，避免前后交叉韌帶撞擊，最終膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性亦恢復(fù)良好。

在本組2 例患者中，無論常規(guī)體檢及麻醉后體檢，Lachman征及前抽屜實驗均為陰性，而術(shù)前MRI提示膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶為完全吸收。對此2 例患者我們仔細(xì)分析成因，發(fā)現(xiàn)該2 例患者術(shù)中證實為大面積軟骨磨損，臺階形成明顯，股骨髁與脛骨平臺之間產(chǎn)生“楔合”樣改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性重塑，最終導(dǎo)致無論常規(guī)體檢及麻醉后體檢，Lachman征及前抽屜實驗均為陰性。對此2 例患者我們認(rèn)為，關(guān)節(jié)軟骨的大面積磨損即為患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要支持點，因此我們?nèi)詫颊哌M行了膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建，從最終回訪結(jié)果證實，該方法為有效方法。陳舊性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷較新鮮損傷具有較大診治難度，根據(jù)患者具體情況選擇適當(dāng)診療方案是治療的關(guān)鍵。

[1] Bartz RL，Mossoni K，Tyber J，etal.A biomechanical comparison of initial fixation strength of 3 different methods of anterior cruciate ligament soft tissue graft tibial fixation：resistance tomonotonic and cyclic loading[J].Am J Sport Med，2007，35(6)：949-954.

[2] 劉玉杰，敖英芳，陳世益.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)與重建[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：56-68.

[3] Liljedal SO，Lindvall N，Wettefors J.Early diagnosis and treatment of acute ruptures of the anterior cruciate liga-ment[J].J Bone Joint Surg(Am)，1965，47(8)：1503-1513.

[4] 劉玉杰，敖英芳，陳世益.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)與重建[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：127.

[5] 鄭卓肇，范家棟，呂興隆.前交叉韌帶損傷：MRI多征象分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20(9)：1311-1314.

[6] Torg JS，Conrad W，Kalen V.Clinical diagnosis of anterior cruciate liagment instability in the athelte[J].Am J Sport Med，1976，4(2)：84-93.

Treatment of Old Anterior Cruciate Ligament Injury of Knee Joint

CAI Guo-feng，DUAN Hong，YU Lin-xin，etal

(Othopedics Department，the First People′s Hospital of Kunming city，Kunming 650011，China)

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of old anterior cruciate ligament injury.MethodsFrom March 2008 to January 2013，32 cases of anterior cruciate ligament injury(male 24 cases，female 8 cases，aged from18 to 38 years with an average of 30 years old).There were 26 cases of sport injury，2 cases of low speed traffic accident，4 case of high speed traffic accident. The time form injury to visit were 3 months to 10 years. All the patients were diagnosis by careful physical examination pre-anesthesia，post-anesthesia and X-ray，MRI examination.anterior cruciate ligament reconstruction and treatment of the complaint such as meniscus and cartilage damage was then carried out under arthroscopy.ResultsAll of the 32 cases of obsolete anterior cruciate ligament injury were diagnosed.After on the average 1 year of follow-up，excellent result were affirmed(On the average，lysholm score for these cases before treament was 75±2，the score turned to 95±31 year after operation).When compared with the fresh anterior cruciate ligament injury，old anterior cruciate ligament injury is more difficult to diagnosis and treat，to treat them with personalized method is necessary.

old；anterior cruciate ligament injury；arthroscopy

1008-5572(2014)03-0224-04

R684

：B

2013-10-21

蔡國鋒(1974- )，男，主治醫(yī)師，云南省昆明市第一人民醫(yī)院，650011。