局限減壓結(jié)合內(nèi)固定融合治療退變性腰椎側(cè)凸

尹承慧，黃昌富，符臣學(xué)，葉永平

(1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨科，福建 福州 350025；2.南京軍區(qū)福州第一干休所，福建 福州 350025)

局限減壓結(jié)合內(nèi)固定融合治療退變性腰椎側(cè)凸

尹承慧1，黃昌富2，符臣學(xué)1，葉永平1

(1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨科，福建福州350025；2.南京軍區(qū)福州第一干休所，福建福州350025)

目的探討應(yīng)用局限神經(jīng)減壓，椎弓根螺釘系統(tǒng)固定加后外側(cè)植骨融合治療退變性腰椎側(cè)凸的療效。方法回顧性分析45 例退變性腰椎側(cè)凸患者的臨床特點(diǎn)，探討手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，采用局限神經(jīng)減壓、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定和后外側(cè)植骨融合的術(shù)式治療，分析手術(shù)效果和并發(fā)癥，總結(jié)術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)減壓和固定融合范圍、融合方式等進(jìn)行探索。結(jié)果術(shù)后隨訪24～46個(gè)月(平均32個(gè)月)，臨床療效采用Suk標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，植骨融合率88.9%，優(yōu)良率為93.3%。腦脊液漏1 例，神經(jīng)并發(fā)癥3 例，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂1 例，肺部感染1 例，肺栓塞死亡1 例。結(jié)論采用腰椎管局限神經(jīng)減壓，椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng)固定加后外側(cè)植骨融合是治療退變性腰椎側(cè)凸安全有效的方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，減壓要徹底，但范圍不宜過大。

退變性腰椎側(cè)凸；局限減壓；椎弓根釘；融合

退變性脊柱側(cè)凸是成人進(jìn)行性非對(duì)稱性脊柱退變導(dǎo)致的脊柱序列畸變，在老年人群中發(fā)病率超過60%[1]。病程發(fā)展到一定時(shí)期會(huì)導(dǎo)致疼痛、畸形，甚至致殘。隨著社會(huì)的老齡化以及人們對(duì)生活品質(zhì)要求的提高，退變性脊柱側(cè)凸日益受到關(guān)注。我科自2007年1月至2011年1月共采用局限神經(jīng)減壓、椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng)固定加后外側(cè)植骨融合手術(shù)方式治療45 例退變性腰椎側(cè)凸患者，取得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共45 例，男27 例，女18 例；年齡為62～81 歲，平均69.5 歲；臨床表現(xiàn)：中軸性腰痛、神經(jīng)根疼痛麻木或無力、間歇性跛行、久立或久行后加重。其中中軸性腰痛23 例，間歇性跛行15 例，37 例有神經(jīng)根刺激或感覺減退等神經(jīng)受損癥狀。所有患者腰椎正側(cè)位X線攝片均顯示存在明顯的退行性改變，腰椎明顯的側(cè)凸以及生理前凸減小，甚至反屈，其中10 例伴有腰椎矢狀位不穩(wěn)定，15 例伴有冠狀位不穩(wěn)，冠狀位Cobb角平均(15.8±4.3)°(10.3°～33.7°)，矢狀位Cobb角平均(30.3±12.5)°(-6.2°～55.7°)。本組病例4節(jié)段固定5 例，3節(jié)段固定24 例，2節(jié)段固定16 例。全椎板減壓11 例，單個(gè)椎板間隙減壓25 例，多個(gè)(包括2處)椎板間隙減壓9 例。所有融合患者均采用后外側(cè)椎板間植骨融合。

1.2 內(nèi)固定及融合材料 采用椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)，植骨融合材料使用減壓自體骨和/或混合同種異體松質(zhì)骨。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，俯臥位，置于腹部懸空俯臥位墊上，行后正中切口，外側(cè)至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。a)置釘：暴露后先于責(zé)任椎體置釘；置入螺釘后C型臂X線機(jī)透視以確定螺釘位置及長(zhǎng)度。b)減壓：椎管狹窄者行全椎板切除術(shù)，去除黃韌帶，并擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，予以徹底減壓。單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根壓迫者，椎板間開窗減壓，包括椎間盤、側(cè)隱窩和神經(jīng)根管。c)松解：如有需要，首先從外向內(nèi)逐步松解手術(shù)范圍內(nèi)所有節(jié)段的雙側(cè)小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊等軟組織，包括切斷僵硬節(jié)段的橫突間韌帶及凹側(cè)攣縮的軟組織，然后再咬除下關(guān)節(jié)突，必要時(shí)去除上關(guān)節(jié)突近端，以獲得最大矯形空間，最后由內(nèi)向外切開黃韌帶，直至其與上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣交界處，達(dá)到徹底松解。d)置棒矯形：置入連接棒后采用轉(zhuǎn)棒技術(shù)及凹側(cè)撐開、凸側(cè)加壓矯正畸形，對(duì)于有明顯腰椎前凸減小的患者，應(yīng)用懸臂梁操作技術(shù)使后方螺帽間距離短縮以恢復(fù)腰椎正常的前凸曲線，然后旋緊螺帽。f)以骨鑿將融合節(jié)段內(nèi)的椎板后方魚鱗狀鑿起骨皮質(zhì)制備植骨床，以自體松質(zhì)骨和/或同種異體骨混合植骨。切口內(nèi)置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.4 圍手術(shù)期處理及隨訪觀測(cè)指標(biāo) 術(shù)前懷疑骨質(zhì)疏松癥的患者使用DXA方法檢測(cè)骨密度，-2.5

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間110～180 min，平均125 min；出血量300～1 200 mL，平均600 mL。無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪24～46個(gè)月，平均32個(gè)月。術(shù)后40 例患者(88.9%)腰部疼痛明顯緩解，下肢麻木、疼痛、淺感覺減退、神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀消失，自訴生活質(zhì)量明顯提高。45 例患者中治療效果為優(yōu)的是32 例，效果為良的是10 例，優(yōu)良率為93.3%。VAPS視覺類比疼痛評(píng)測(cè)，術(shù)后無痛34 例，中度疼痛10 例，死亡1 例，VAPS改善率71.3%。最后一次復(fù)查腰椎X線攝片示：術(shù)后冠狀面Cobb角平均(3.5±3.2)°(0°～15.53°)，手術(shù)前后腰椎冠狀面Cobb角度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.83，P<0.01)，側(cè)凸矯正率為50.7%，術(shù)后矢狀面Cobb角平均(47.8±10.2)°(12.1°～68.5°)，手術(shù)前后腰椎矢狀面Cobb角度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.38，P<0.01)。冠狀面及矢狀面上腰椎序列均得到不同程度的重建。本組患者圍手術(shù)期沒有出現(xiàn)切口感染。1 例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染癥狀，使用抗生素后治愈。3 例術(shù)后3 d出現(xiàn)原有下肢放射痛加重，考慮為神經(jīng)根水腫所致，短期使用小劑量甲強(qiáng)龍后迅速緩解。1 例術(shù)后引流出現(xiàn)腦脊液漏，采用延期拔除引流管、局部加壓、抬高床尾等措施后消失。2 例出現(xiàn)左側(cè)下肢腫脹，經(jīng)血管彩超顯示：深靜脈不完全血栓形成，予以尿激酶溶栓，院外口服芐丙酮香豆素鈉治療，同時(shí)根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整其用量。1個(gè)月后復(fù)查腫脹基本消失，彩超復(fù)查無新增血栓。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)腰部軸性疼痛加重，為重度疼痛，多種對(duì)癥處理無效，患者出現(xiàn)焦慮、失眠等精神癥狀，予以氟哌噻純美利曲辛片、5H-二苯比[b，f]氮雜卓-5-甲酰胺口服后好轉(zhuǎn)。根據(jù)Suk標(biāo)準(zhǔn)判斷植骨融合40 例，融合率為88.9%。1 例出現(xiàn)椎弓根釘松動(dòng)，見假關(guān)節(jié)形成。1 例患者術(shù)后12 d突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭后死亡，死亡原因分析為肺栓塞。

典型病例為一71 歲男性患者，因腰痛伴左側(cè)大腿前側(cè)疼痛、左下肢間歇性跛行1年余入院。診斷為腰椎管狹窄癥、退變性腰椎側(cè)凸癥、腰椎不穩(wěn)癥。于2009年4月8日行L1、L2、L4、L5椎弓根釘固定，左側(cè)L1～2，L2～3，L4～5椎間盤切除，相應(yīng)側(cè)隱窩擴(kuò)大。術(shù)后患者恢復(fù)腰痛及左側(cè)大腿前側(cè)疼痛，間歇性跛行癥狀消失，查體未見明顯陽性體征。術(shù)后回訪36個(gè)月患者病情無復(fù)發(fā)，術(shù)后多次復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片提示腰椎冠狀面序列得到有效矯正(腰椎冠狀面Cobb角由術(shù)前18.5°矯正為術(shù)后5.3°，腰椎矢狀面Cobb角術(shù)前48.7°，術(shù)后52.1°)，矯正度數(shù)及椎間隙高度無明顯丟失，椎弓根釘無松動(dòng)，未見假關(guān)節(jié)形成(見圖1～6)。

圖1 術(shù)前前后位X線片示冠狀位Cobb角為18.5°

圖2 術(shù)前側(cè)位X線片示矢狀位Cobb角為48.7°

3 討 論

相對(duì)于青少年脊柱側(cè)凸，成人脊柱側(cè)凸是骨骼成熟后罹患冠狀面Cobb角大于10°的脊柱畸形[4]。原發(fā)性退變性脊柱側(cè)凸始發(fā)正常脊柱的中年人群，是基于椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的脊柱的進(jìn)行性退變，它會(huì)導(dǎo)致廣泛的脊柱強(qiáng)直，在某些病例中會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)，進(jìn)而導(dǎo)致椎體旋轉(zhuǎn)、側(cè)方或前方滑脫。其有別于成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸，因?yàn)樗鼈冊(cè)诓∫?、臨床表現(xiàn)以及治療上是不同的。

退變性腰椎側(cè)凸是腰椎在冠狀面上的偏移，在老年人群中非常常見。雖然其發(fā)病原因尚不完全清楚，但和進(jìn)行性的椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及其他脊柱結(jié)構(gòu)不對(duì)稱性退變密切相關(guān)，經(jīng)常導(dǎo)致神經(jīng)壓迫，其臨床表現(xiàn)多變，常常會(huì)伴有腰背疼痛和神經(jīng)源性跛行。目前缺乏退變性脊柱側(cè)凸的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分型，臨床存在Simmons、Schwab、Ploumis等幾種分型方法[5-7]，分型的實(shí)用價(jià)值和可靠性有待進(jìn)一步分析研究，國(guó)內(nèi)某些學(xué)者也進(jìn)行了積極的探索[8]。

圖3 術(shù)前MRI顯示L1～2，L2～3側(cè)隱窩狹窄

圖4 術(shù)前MRI顯示L4～5椎管狹窄

圖5 術(shù)后前后位X線片示冠狀位Cobb角為5.3°

圖6 術(shù)后側(cè)位X線片示矢狀位Cobb角為52.1°

無癥狀的退變性腰椎側(cè)凸不需要治療，但應(yīng)當(dāng)進(jìn)行周期性的隨訪，監(jiān)測(cè)畸形的進(jìn)展[9]。一旦出現(xiàn)癥狀，可以依據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行藥物、推拿、理療、水療等治療，但這些治療對(duì)阻止畸形進(jìn)展的作用不大[7]。其中非甾體抗炎藥物、止痛藥、肌松藥可以緩解疼痛，但應(yīng)當(dāng)注意其消化系統(tǒng)副作用。三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)緩解慢性及夜間疼痛有一定的作用。加巴噴丁可緩解神經(jīng)痛，而且老年人耐受性較好。使用支具可臨時(shí)緩解腰部疼痛，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致肌肉萎縮，對(duì)緩解畸形的進(jìn)展沒有任何幫助[10]。經(jīng)皮電刺激對(duì)患者的慢性疼痛和放射痛具有一定的緩解作用。硬膜外注射、選擇性神經(jīng)根阻滯和小關(guān)節(jié)、痛點(diǎn)封閉可以短時(shí)間緩解疼痛，在痛源不明的患者中兼具診斷作用。

外科治療：由于受復(fù)雜因素的影響，退變性脊柱側(cè)凸的外科治療效果不是非常確切。經(jīng)過規(guī)范的非手術(shù)治療后仍有頑固性背痛、神經(jīng)根性疼痛以及神經(jīng)功能喪失、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量都是其手術(shù)適應(yīng)證，外觀美觀一般不在其列。手術(shù)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過多因素、多學(xué)科的風(fēng)險(xiǎn)和獲益權(quán)衡后慎重決定。手術(shù)內(nèi)容包括：減壓、穩(wěn)定、畸形矯正等內(nèi)容，或根據(jù)患者不同情況個(gè)體化組合。手術(shù)目的是神經(jīng)減壓、恢復(fù)矢狀面和冠狀面的平衡[10]。

減壓：手術(shù)方式包括單純減壓和融合合并減壓[11，12]。減壓(尤其是在伴有神經(jīng)源性疼痛和間歇性跛行患者中)是手術(shù)的核心內(nèi)容。某些學(xué)者[8]建議在某些僅有椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄導(dǎo)致的神經(jīng)源性跛行的患者中，如果沒有軸性背痛、節(jié)段性不穩(wěn)和進(jìn)行性的側(cè)凸畸形，可進(jìn)行單純的減壓，包括椎板切開、椎板切除以及椎間孔減壓和椎間孔外減壓等方式。它可適用于年紀(jì)較大伴發(fā)多種疾患不能耐受復(fù)雜手術(shù)的患者，但不適合在側(cè)凸的頂椎和僵硬側(cè)凸的端椎單純減壓，因?yàn)檫@可導(dǎo)致側(cè)凸迅速失代償和不穩(wěn)加重。而且，這種方式雖然短期內(nèi)可緩解神經(jīng)根性疼痛，但對(duì)節(jié)段性不穩(wěn)、軸性背痛以及側(cè)凸毫無裨益，甚至?xí)又豙10]。進(jìn)行單純減壓后的患者應(yīng)當(dāng)密切隨訪，一旦出現(xiàn)不穩(wěn)、側(cè)凸快速進(jìn)展以及軸性背痛，應(yīng)當(dāng)予以器械固定和融合[13]。

由于退變性脊柱側(cè)凸固有的特點(diǎn)：不穩(wěn)、進(jìn)行性側(cè)凸以及失代償，固定融合以及固定融合合并減壓是必然之選。最近的文獻(xiàn)也證實(shí)減壓合并固定融合臨床效果顯著：疼痛緩解、行走能力以及患者滿意度提高[14]。內(nèi)固定器械包括椎弓根釘棒系統(tǒng)，它可提供不穩(wěn)節(jié)段三柱固定、畸形的矯正或穩(wěn)定。鑒于此，本研究中對(duì)所有患者均進(jìn)行了內(nèi)固定治療。

融合：由于內(nèi)固定僅能產(chǎn)生短期穩(wěn)定，長(zhǎng)期的穩(wěn)定需要融合，同時(shí)確實(shí)的融合也可避免器械相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前融合的方式有前方椎間融合和后外側(cè)椎板間融合等，椎間融合器植入融合可避免了椎間高度的丟失，防止了椎間孔的狹窄，同時(shí)恢復(fù)了生理性前凸[15]。但由于退變性側(cè)凸病變涉及多個(gè)節(jié)段，椎間融合不僅需要巨大的經(jīng)濟(jì)支撐，而且具有手術(shù)復(fù)雜、耗時(shí)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等限制，不利于年紀(jì)較大伴發(fā)多種疾患不能耐受復(fù)雜手術(shù)的患者。本組患者選擇簡(jiǎn)單的后外側(cè)椎板間融合也達(dá)到了較高的融合率。融合的范圍難以確定，大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為融合不能止于胸腰和腰骶結(jié)合部，因?yàn)檫M(jìn)行性的駝背可能導(dǎo)致代償失調(diào)，從而需要二次手術(shù)。假關(guān)節(jié)形成高達(dá)24%，在腰骶結(jié)合部最高[6]。

軀干失衡與矯形：矯形目的不是為了外形美觀，而是為了重建軀干平衡，未出現(xiàn)失衡的患者術(shù)中沒有必要強(qiáng)求完美的三維矯形[16]。本組病例側(cè)凸矯正率為50.7%，前凸矯正率為31.2%。軀干失衡包括冠狀面和矢狀面的失衡，Glassman等[4]將其定義為冠狀面上C7鉛垂線與骶骨正中線偏移3.5 cm，而矢狀面上C7鉛垂線與S1后上緣距離超過3.5 cm。與青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸相比，退變性脊柱側(cè)凸曲度僵硬，因此后路如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和韌帶的松解尤為重要。本組病例的松解首先從外向內(nèi)逐步松解手術(shù)范圍內(nèi)所有節(jié)段的雙側(cè)小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊等軟組織，包括切斷僵硬節(jié)段的橫突間韌帶及凹側(cè)攣縮的軟組織，然后再咬除下關(guān)節(jié)突，必要時(shí)去除上關(guān)節(jié)突近端，以期獲得最大矯形空間，最后由內(nèi)向外切開黃韌帶，直至其與上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣交界處，達(dá)到徹底松解。徹底的松解不僅有利于術(shù)中的矯形，也有效降低術(shù)后器械早期松動(dòng)、斷裂等失敗的發(fā)生率。

骨質(zhì)疏松是手術(shù)醫(yī)師面對(duì)退變性脊柱側(cè)凸的另一個(gè)難題，尤其是在停經(jīng)婦女人群中，非對(duì)稱性的椎體塌陷會(huì)使得側(cè)凸迅速惡化，導(dǎo)致早期手術(shù)或引起術(shù)中器械固定失效。在術(shù)中可使用骨水泥來增強(qiáng)釘?shù)酪约笆褂幂^粗的螺釘來增加螺釘?shù)陌殉至17]。由于術(shù)前的嚴(yán)格篩選，本組病例術(shù)中因螺釘把持力不足而使用骨水泥的僅3 例。對(duì)于本組病例中骨質(zhì)疏松患者，圍手術(shù)期進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。本組患者在隨訪期中僅發(fā)現(xiàn)1 例因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的器械松動(dòng)和假關(guān)節(jié)形成。

文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)20%～40%，一般包括：假關(guān)節(jié)形成、感染、麻痹、根性疼痛、腦脊液漏、器械失效、肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染、需要二次返修等[18]。微創(chuàng)新技術(shù)也進(jìn)入該領(lǐng)域，棘突動(dòng)態(tài)固定技術(shù)就是其中一種，其臨床效果還有待進(jìn)一步觀察[19]。

退變性脊柱側(cè)彎的外科治療極具挑戰(zhàn)性，需要謹(jǐn)慎的多學(xué)科的術(shù)前評(píng)估。由于大多數(shù)患者在選擇手術(shù)前進(jìn)行了多樣化的非手術(shù)治療，對(duì)疾病及手術(shù)的理解和期望值也千差萬別，與患者進(jìn)行有效的溝通，取得其信任，這對(duì)治療效果將產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。術(shù)中在充分減壓緩解疼痛的前提下，再考慮恢復(fù)脊柱的平衡和穩(wěn)定性，結(jié)構(gòu)性側(cè)彎包括在融合固定范圍內(nèi)，并進(jìn)行適度的矯形[20]。局限減壓結(jié)合內(nèi)固定輔以后外側(cè)植骨融合方法是治療退變性腰椎側(cè)凸的有效方法。

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Treatment of Limited Neural Decompression Combined with Instrumented Fusion for Degenerative Lumbar Scoliosis

YIN Cheng-hui1，HUANG Chang-fu2，F(xiàn)U Chen-xue1，etal

(1.Department of Orthopeadics，General Hospital of Fuzhou，Nanjing command，F(xiàn)uzhou 350025，China；2.The 1st Sanitarium，F(xiàn)uzhou，Nanjing command，F(xiàn)uzhou 350025，China)

ObjectiveTo study clinical efficacy of limited neural decompression combined with fixation of pedicle screw system and posterolateral fusion for degenerative lumbar scoliosis.MethodsTo analyze clinical outcome of 45 patients of degenerative lumbar scoliosis retrospectively.Operative indication and contraindication were investigated.Limied neural decompression combined with fixation of pedicle screw system and posterolateral fusion were performed in the patients.Treatment effect and postoperative complication were analyzed.Matters needing attention of intraoperation and postoperation were summarized.Meanwhile，the range of neural decompression and fixation and methods of fusion were discussed.ResultsTime of follow-up after operation were 12～48 months with an average of 22 months.According to Suk′scriteria，F(xiàn)usion rate was 98.9%.Adopting JOA scriteria about back pain to evaluate the clinical efficacy，the excellent and good rate was 93.3%.Nerval complication in 3 cases.Leakage of cerebrospinal in 1 case.Loosening and breakaged of instrument in 1 case.1case died of pulmonary embolism.ConclusionLimited neveral decompression combined with pedicle screw system fixation and spinal posterolateral fusion are effective and safe treatment for degenerative lumbar scoliosis.Operative treatment should be contemplated after multi-factorial and multidisciplinary evaluation of the risks and the benefits.Meanwhile，the indication and contraindication should be oberseved.Neural decompression should be thoroughgoing，but limited.

degenerative lumbar scoliosis；limited decompression；pedicle screw；fusion

1008-5572(2014)03-0206-05

R682.1+3

：B

2013-07-29

尹承慧(1971- )，男，副主任醫(yī)師，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨科，350025。