延伸護(hù)理對(duì)輕度認(rèn)知功能損害患者的效果評(píng)價(jià)

蔣園園 鄧曉嵐 羅一烽 王春 曹志宏 王冬青

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科，江蘇 南京210008；2.江蘇大學(xué)附屬宜興人民醫(yī)院影像科，江蘇 無錫214200）

輕度認(rèn)知功能損害（mild cognitive impairment，MCI）是指有輕度記憶或其它認(rèn)知功能損害但無癡呆的一組臨床綜合征，是一種介于正常老年人和輕度癡呆之間的臨床過渡狀態(tài)，它作為阿爾茨海默?。ˋD）的預(yù)警信號(hào)已得到廣泛認(rèn)同［1］。目前對(duì)MCI治療尚無特殊藥物，認(rèn)知訓(xùn)練是降低和延緩MCI向老年性癡呆轉(zhuǎn)化的主要手段。延伸護(hù)理是近年來新提倡的一種人性化服務(wù)模式，在病人出院時(shí)提供延伸護(hù)理服務(wù)，使住院教育及出院后教育成為一個(gè)連續(xù)的過程，可降低再住院率，并提高病人的生活質(zhì)量。本研究利用延伸護(hù)理的理念，并結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練，對(duì)輕度認(rèn)知功能損害的患者進(jìn)行院內(nèi)外聯(lián)合的認(rèn)知訓(xùn)練并評(píng)價(jià)其療效，旨在為MCI的臨床診治及護(hù)理工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年6月～2012年12月的住院MCI患者40例，其中男22例，女18例；平均年齡為（56.5±7.0）歲；平均受教育年限為（6.5±3.0）年，均符合美國國立神經(jīng)病學(xué)、語言機(jī)能障礙和中風(fēng)研究所－老年期癡呆及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)2011年發(fā)布的最新的MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，MMSE評(píng)分24～27分，臨床癡呆評(píng)定（CDR）評(píng)分0.5分，Hachinski缺血指數(shù)＜4分，磁共振成像排除血管性癡呆和其他可導(dǎo)致癡呆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重軀體疾病和煙酒等物質(zhì)濫用情況，排除抑郁癥（17項(xiàng)版本漢密爾頓抑郁量表＜17分）。40例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組間的年齡、性別、教育程度等方面比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部志愿者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知訓(xùn)練 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在出院前除了常規(guī)的護(hù)理外，均進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。具體為每周進(jìn)行兩次認(rèn)知訓(xùn)練，每次1h。內(nèi)容包括：記憶訓(xùn)練、推理訓(xùn)練、策略訓(xùn)練等［3－4］。記憶訓(xùn)練主要包括順敘數(shù)字、倒敘數(shù)字、圖形記憶、數(shù)字運(yùn)算等。順敘數(shù)字和

倒敘數(shù)字要求被試者記住一組阿拉伯?dāng)?shù)字，然后順向或反向說出它們，數(shù)字的個(gè)數(shù)逐漸遞增。圖形記憶要求被試者將幻燈片上出現(xiàn)過的圖片復(fù)述出來。數(shù)字運(yùn)算要求被試者進(jìn)行簡單的加減乘除運(yùn)算。推理訓(xùn)練是提高通過遵循一定的順序、模式來解決問題的能力。要求受試者識(shí)別一組文字或數(shù)字的規(guī)律，或進(jìn)行日常活動(dòng)的推理（如基本的邏輯推理等）。策略訓(xùn)練主要是提高被訓(xùn)練者在進(jìn)行不同任務(wù)要求時(shí)需要的不同策略，如視覺、聯(lián)系、分類等的能力。如人臉記憶采用視覺相關(guān)策略，要求名字和臉部特征聯(lián)系起來；將日常生活的眾多不同事件采用分類策略進(jìn)行有效的管理安排等。出院后，實(shí)驗(yàn)組按照延伸護(hù)理的理念，繼續(xù)認(rèn)知功能訓(xùn)練。對(duì)照組停止認(rèn)知功能訓(xùn)練。住院期間：實(shí)驗(yàn)組：（16.5±3.6）d，對(duì)照組（17.3±4.1）d，（P＞0.05），差異無顯著意義。

1.2.2 訓(xùn)練人員的組成 成立MCI認(rèn)知訓(xùn)練護(hù)理小組，對(duì)醫(yī)師及護(hù)理人員進(jìn)行認(rèn)知功能專業(yè)培訓(xùn)，小組由2名醫(yī)師、8名護(hù)士和5名志愿者組成，小組成員負(fù)責(zé)制訂MCI患者認(rèn)知訓(xùn)練全程計(jì)劃。成員對(duì)實(shí)驗(yàn)組的個(gè)人信息進(jìn)行登記，出院后，按照訓(xùn)練計(jì)劃，由護(hù)理小組成員上門對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)價(jià) 從入院開始計(jì)時(shí)，在入院時(shí)、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的每一個(gè)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)采用MMSE及ADL量表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示。認(rèn)知功能評(píng)分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。認(rèn)知訓(xùn)練后與自身入院時(shí)比較采用方差分析及Dunnett－t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)兩組MMSE評(píng)分的影響（±s，分）

表1 認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)兩組MMSE評(píng)分的影響（±s，分）

組別 例數(shù) 入院時(shí) 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月對(duì)照組 20 24.76±2.20 25.72±2.11 24.91±2.31 24.04±2.53實(shí)驗(yàn)組 20 24.52±2.34 25.97±2.05 26.50±2.76 27.66±2.18 t 0.33 0.38 1.98 4.85 P 0.74 0.71 0.06 0.00

表2 認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)兩組ADL評(píng)分的影響（±s，分）

表2 認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)兩組ADL評(píng)分的影響（±s，分）

組別 例數(shù) 入院時(shí) 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月對(duì)照組 20 21.31±3.32 21.89±3.38 26.10±3.02 29.69±3.42實(shí)驗(yàn)組 20 21.94±2.97 20.03±2.80 19.31±3.13 17.42±3.73 t 0.63 1.90 6.98 10.84 P 0.53 0.07 0.00 0.00

入院及3個(gè)月時(shí)，兩組的MMSE及ADL評(píng)分差異無顯著意義（P＞0.05）；6個(gè)月時(shí)兩組 MMSE及ADL評(píng)分差異有顯著意義（MMSE：P＜0.05；ADL：P＜0.01）；12個(gè)月時(shí)兩組 MMSE及ADL評(píng)分差異有顯著意義，且差異更加有顯著性（t值增加，P值減?。?shí)驗(yàn)組認(rèn)知訓(xùn)練后與自身入院時(shí)比較，于第3個(gè)月時(shí)MMSE及ADL評(píng)分均較入院時(shí)差異有顯著意義（P＜0.05）；第6個(gè)月至12個(gè)月時(shí)，差異更加明顯（P＜0.01）。從3個(gè)月到12個(gè)月，對(duì)照組的MMSE評(píng)分逐漸減低，ADL評(píng)分逐漸增加。

3 討論

隨著中國人口老齡化進(jìn)程的加快及隨著個(gè)體年齡的增長，阿爾茨海默?。ˋD）的患病率和發(fā)病率不斷上升，目前已成為老年人的第四大死因［5］。而臨床診斷本病除了最終的病理診斷外，仍主要依靠病史和認(rèn)知功能檢查，但臨床診斷的AD患者多都處于中晚期，現(xiàn)有的治療僅能改善癥狀，并不能阻止或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展。而輕度認(rèn)知損害（MCI）作為AD的臨床前狀態(tài)，每年約10% ～15%的MCI轉(zhuǎn)變?yōu)锳D，是正常老年人發(fā)生AD的10倍。為了減輕阿爾茨海默病給社會(huì)及患者家庭帶來的巨大經(jīng)濟(jì)壓力及負(fù)擔(dān)，通過對(duì)MCI患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，對(duì)減少AD患者的數(shù)量以及提高M(jìn)CI患者的生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

認(rèn)知訓(xùn)練是指在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行的反映特定受損認(rèn)知功能（如記憶、注意或執(zhí)行功能等）的一系列標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)的訓(xùn)練，可通過多種形式來進(jìn)行。已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)知訓(xùn)練能夠改善AD及MCI患者的認(rèn)知功能［6］，但目前較少見通過運(yùn)用延伸護(hù)理的理念，使用院內(nèi)外聯(lián)合的認(rèn)知訓(xùn)練方式，多時(shí)間點(diǎn)地對(duì)MCI患者進(jìn)行認(rèn)知功能效果評(píng)價(jià)的報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果提示，在延伸護(hù)理指導(dǎo)下，對(duì)MCI患者出院后繼續(xù)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，可明顯提高患者的認(rèn)知功能（實(shí)驗(yàn)組認(rèn)知訓(xùn)練后與自身對(duì)比差異有顯著意義）。雖然在出院后短期內(nèi)（3個(gè)月時(shí)），未發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的認(rèn)知功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，而這可能與對(duì)照組患者在住院期間所獲的認(rèn)知訓(xùn)練的作用還存在有關(guān)。但隨著時(shí)間的推移，到6個(gè)月時(shí)，兩組間就存在認(rèn)知功能的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，到12個(gè)月時(shí)就更加明顯。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在出院后，無認(rèn)知訓(xùn)練的情況下，從3個(gè)月到12個(gè)月，對(duì)照組的MMSE評(píng)分逐漸減低，ADL評(píng)分逐漸增加，這表明對(duì)照組的認(rèn)知功能存在下降。這提示在日常的臨床工作中，不僅需要在患者住院期間對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知訓(xùn)練，出院后依然需要進(jìn)行持續(xù)的認(rèn)知訓(xùn)練，只有通過院內(nèi)外聯(lián)合，才能更加有效的改善患者的認(rèn)知功能，提高患者的生活質(zhì)量。當(dāng)然，在院外的認(rèn)知訓(xùn)練任務(wù)中，由于所在科室的護(hù)理人員的精力是有限的，我們應(yīng)該充分發(fā)揮其家屬或其生活護(hù)理人員的能動(dòng)性，有目的地、系統(tǒng)地培訓(xùn)他們的認(rèn)知訓(xùn)練能力，讓其在患者以后更長久的生活中持之以恒地對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，以改善患者的認(rèn)知功能，提高其生活質(zhì)量，切實(shí)減輕社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)。

［1］羅一烽，曹志宏，王冬青，等.輕度認(rèn)知損害及阿爾茨海默病海馬磁共振T2信號(hào)的研究［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2012，21（11）：1000－1002.

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