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      睪丸混合性生殖細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)分析

      2014-09-21 07:35:52余明主曾小明鄭慧杰譚公祥熊海云杜麗英朱皓皞
      東南國防醫(yī)藥 2014年1期
      關(guān)鍵詞:精原細(xì)胞生殖細(xì)胞畸胎瘤

      余明主,曾小明,鄭慧杰,譚公祥,熊海云,杜麗英,朱皓皞

      (本文編輯:張仲書)

      睪丸混合性生殖細(xì)胞瘤(testicular mixed germ cell tumors,TMGCTS)臨床較少見,多數(shù)癥狀無特異,早期診斷較困難,為睪丸的惡性腫瘤?,F(xiàn)結(jié)合1例臨床報(bào)告,對TMGCTS的診斷、臨床病理特點(diǎn)、治療和預(yù)后進(jìn)行分析如下。

      1 病例資料

      患者男,39歲,已婚,已生育1子1女,身體健康。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸腫塊2年余,于2012年12月17日入院。否認(rèn)有睪丸外傷和隱睪史。查體:神清,一般情況良好,淺表淋巴結(jié)無腫大,無女性型乳房增大,心肺正常,腹平軟,無壓痛、反跳痛,腸鳴音正常,肝脾正常,腹部及腹股溝區(qū)未觸及腫塊,雙腎區(qū)無叩痛,輸尿管行徑區(qū)無壓痛,膀胱區(qū)無隆起。外生殖器發(fā)育正常,陰囊左側(cè)可觸及睪丸約5 cm×4 cm×3 cm大小,質(zhì)實(shí)偏硬,表面光滑,與陰囊無粘連,無觸痛,有沉重感,左側(cè)精索無增粗,透光試驗(yàn)陰性。右側(cè)睪丸大小、質(zhì)地均正常。入院后輔助檢查,血常規(guī):WBC 4.7×109/L,Hb 143 g/L,Plt 182 ×109/L,白細(xì)胞分類未見異常;大小便常規(guī)無異常;肝腎功能無異常;腫瘤標(biāo)志物:HCG 95.4 m IU/ml(正常值0.1~7.0 m IU/ml),AFP 20.41ng/ml(正常值<7.2 ng/ml)。陰囊彩超檢查提示:左側(cè)睪丸明顯增大,回聲混雜,提示左側(cè)睪丸腫瘤。胸部CT檢查示:肺及縱隔未見明顯占位性病變。全腹部、盆腔CT檢查示:腹膜后及兩側(cè)腹股溝未見明顯腫大淋巴結(jié)。左側(cè)睪丸區(qū)見直徑約為35 mm的類圓形腫塊。臨床診斷:左側(cè)睪丸腫瘤。于2012年12月21日在硬膜外麻醉下行左側(cè)睪丸根治性切除術(shù)(腹股溝切口)。高位切除左側(cè)精索,睪丸于精索外筋膜內(nèi)予以完整切除。術(shù)后病理報(bào)告:已剖開的睪丸為4 cm×3 cm×2.5 cm,切面見腫物灰黃實(shí)性質(zhì)軟,并占據(jù)大部睪丸切面,僅邊緣見少許正常的組織。鏡下檢查見:送檢腫物大片出血壞死,瘤組織形態(tài)復(fù)雜多樣,部分呈片狀胞質(zhì)透明,胞膜清楚;部分呈腺樣、乳頭樣,核大深染,核分裂象易見;另見多量畸胎瘤成分,可見鱗狀上皮,軟骨等(圖1~3)。免疫組化:癌胚抗原(CEA)(-),白細(xì)胞分化抗原(CD117)(+),上皮膜抗原(EMA)(+),胎盤型堿性磷酸酶(PLAP)(+),抑癌基因產(chǎn)物(P53)(+)、AFP(+)、細(xì)胞角蛋白(CK19)(+),Ki67約50%,胚胎癌CD30少數(shù)散在(+),提示腫瘤細(xì)胞增殖活性強(qiáng)。診斷:(左側(cè)睪丸)混合性生殖細(xì)胞瘤(精原細(xì)胞瘤+畸胎瘤+胚胎性癌)。臨床分期:Ⅰ期。術(shù)后3 d復(fù)查腫瘤標(biāo)志物結(jié)果正常。HCG 4.66 m IU/m l,AFP 4.94 ng/ml,均降至正常。術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤科放療,隨訪6個月,未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,性功能正常。

      2 討論

      睪丸腫瘤發(fā)病率低,在男性腫瘤中約占1% ~1.5%,在泌尿系統(tǒng)腫瘤中約占3% ~9%,多發(fā)生在30~50歲的年齡段[1-2],而惡性比例高,95%以上為惡性睪丸生殖細(xì)胞瘤,若能早期診斷和綜合治療可明顯改善睪丸腫瘤的預(yù)后,治愈率可超過90%[3]。睪丸腫瘤的病因尚不清楚,但其發(fā)生與睪丸創(chuàng)傷、內(nèi)分泌障礙、遺傳及感染有關(guān)。其流行病學(xué)危險因素包括:隱睪病史或睪丸發(fā)育不全、睪丸腫瘤家族史、對側(cè)睪丸腫瘤及不育等。睪丸腫瘤從病理學(xué)角度主要分為3類:生殖細(xì)胞瘤(90% ~95%)、性索間質(zhì)腫瘤和混合性腫瘤。

      圖1 精原細(xì)胞瘤(HE×400)

      圖2 畸胎瘤(HE×400)

      圖3 胚胎癌(HE×400)

      TMGCTS臨床少見,多為個案報(bào)道[4-5],其發(fā)生率僅次于精原細(xì)胞瘤,占成人睪丸生殖細(xì)胞瘤的第二位,大多單發(fā),雙側(cè)性約占1.1% ~2.7%,生殖器以外部位亦可原發(fā)。TMGCTS約占生殖細(xì)胞瘤的60%,像本例合并3種成分之多則罕見。TMGCTS與單一生殖細(xì)胞瘤均起源于一個不能分類的曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤(intrat-ubular germ cell neoplasia of the unclassified type,IGCNU),又稱睪丸生殖細(xì)胞瘤前體[6]。IGCNU的遺傳學(xué)改變是12號染色體短臂出現(xiàn)等臂染色體或其他細(xì)胞遺傳學(xué)改變,有的還有11號染色體短臂的丟失。單純的精原細(xì)胞瘤可分化出非精原細(xì)胞瘤的成分,有報(bào)道認(rèn)為TMGCTS的發(fā)生,為精原細(xì)胞瘤沿著非精原細(xì)胞性生殖細(xì)胞瘤的方向局限性分化所致。TMGCTS患者血AFP和HCG升高者分別占60%和55%,本例術(shù)前均明顯異常。病理應(yīng)注意各種腫瘤類型之間的診斷與鑒別診斷,①精原細(xì)胞瘤:常呈彌漫片狀排列,瘤細(xì)胞透明或輕度嗜酸,界限清楚,核圓形或卵圓形,染色質(zhì)呈細(xì)膩顆粒狀,有一個或兩個明顯的核仁。該腫瘤PLAP陽性而各種淋巴細(xì)胞標(biāo)記陰性,可與淋巴瘤鑒別。②胚胎癌:癌細(xì)胞胞漿寬廣,核大而不規(guī)則且呈泡狀,核仁明顯,細(xì)胞核較擁擠,似有重疊。在診斷時需與間變型精原細(xì)胞瘤鑒別,胚胎癌CD30陽性,而精原細(xì)胞瘤多為陰性。③卵黃囊瘤:多種排列方式,其中如本例中的微囊型(又叫網(wǎng)狀型)最常見。微囊型卵黃囊瘤的特點(diǎn)是細(xì)胞排列成蜘蛛網(wǎng)狀,細(xì)胞內(nèi)有空泡形成,常有黏液基質(zhì),有特征性的卵黃囊小體和糖原染色陽性的透明球出現(xiàn),免疫組化AFP和CK陽性。病理診斷時應(yīng)廣泛取材切片,避免遺漏。在診斷混合性生殖細(xì)胞瘤時亦需要指明腫瘤組織學(xué)類型。

      TMGCTS的診斷目前主要依靠臨床檢查、影像學(xué)檢查、血清腫瘤標(biāo)記物檢查及手術(shù)和病理學(xué)檢查。睪丸腫瘤通常表現(xiàn)為陰囊單側(cè)內(nèi)的無痛性腫塊,約20%的患者表現(xiàn)為陰囊疼痛,約10%的患者容易被誤診為睪丸附睪炎而延誤診斷,約7%的患者表現(xiàn)為男子乳房發(fā)育,該類患者多為非精原細(xì)胞瘤。睪丸彩超和CT檢查是臨床最常用的影像學(xué)檢查。超聲能明確陰囊腫塊與睪丸的關(guān)系,尤其在腫塊較小難以觸及時有重要意義。如睪丸回聲正常,輪廓完整,說明腫塊位于睪丸外;腫塊來源于睪丸時,睪丸有回聲改變[7]。本例患者行彩超檢查示:“實(shí)性腫物,邊界清,形態(tài)不規(guī)整;內(nèi)呈中低混合回聲,可檢出較豐富血流信號”,提示惡性可能性大,有很高的診斷價值。而CT檢查不僅能顯示出睪丸生殖細(xì)胞類腫瘤本身特征,也可顯示淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,為腫瘤的分期和臨床制定治療方案提供參考。AFP及HCG對于非精原細(xì)胞瘤更有意義,可在腫塊、癥狀出現(xiàn)之前數(shù)月即有升高。在卵黃囊瘤及胚胎瘤或以其成分為主的混合細(xì)胞瘤中,AFP升高,術(shù)前可對腫瘤類型有大體估計(jì),術(shù)后動態(tài)檢測則有利于判斷有無殘余瘤灶及有無復(fù)發(fā)[8]。

      目前TMGCTS的治療傾向采用綜合治療的方法。精原細(xì)胞瘤伴有非精原細(xì)胞瘤稱混合性生殖細(xì)胞瘤,臨床少見。本例3種腫瘤成分共存現(xiàn)象極為罕見,惡性程度較高。根治性睪丸切除術(shù)+放療是治療Ⅰ期和Ⅱ期TMGCTS的主要手段;Ⅱ期和Ⅲ期公認(rèn)的治療方案是Ⅱ期作高位睪丸切除術(shù)及高位精索結(jié)扎術(shù),然后進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),輔以化療或局部放療等;Ⅲ期以化療為主或局部放療。本例屬臨床Ⅰ期,行根治性睪丸切除術(shù)+放療。盡管有學(xué)者建議患者術(shù)后不行放療仍可獲滿意效果,并可避免放療后不育。但大多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為對Ⅰ期患者行低劑量、局部區(qū)域的放療是安全和有效的;Ⅱ期腫瘤在睪丸切除和(或)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后,行輔助性放療,可明顯減少復(fù)發(fā),提高長期生存率。對于較大的Ⅱ期腫瘤,可術(shù)前先行放療,待腫瘤縮小后再手術(shù)。Ⅲ期患者或術(shù)后復(fù)發(fā)者則先化療后,再對殘留腫塊可作放療或手術(shù)綜合治療[9]。

      TMGCTS的預(yù)后與腫瘤內(nèi)的組織類型密切相關(guān),生存期多為20~132個月,中位生存期為42個月[10]。如為畸胎瘤合并胚胎性癌或絨毛膜上皮癌,預(yù)后較差,合并精原細(xì)胞瘤則不影響預(yù)后。治療過程中,要嚴(yán)密隨訪并監(jiān)測AFP、HCG和血清乳酸脫氫酶(LDH)等指標(biāo),若持續(xù)升高或再次增高,往往提示腫瘤有殘留、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),預(yù)后不良。本例患者隨訪6個月,AFP、HCG均正常,無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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