關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)后中醫(yī)與康復(fù)訓(xùn)練臨床研究

福建省廈門市中醫(yī)院骨一科，福建 廈門 361009

關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)后中醫(yī)與康復(fù)訓(xùn)練臨床研究

熊慧夷

福建省廈門市中醫(yī)院骨一科，福建 廈門 361009

目的探析關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)后患者進(jìn)行早期中醫(yī)治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能影響的研究。方法選取前交叉韌帶損傷患者60例，按治療方式的不同分為觀察組與對照組各30例。兩組均進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建，觀察組術(shù)后進(jìn)行早期中醫(yī)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法，對照組術(shù)后僅予以康復(fù)訓(xùn)練，兩組均治療4周，治療前后比較兩組的疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動度，關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度以及膝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果觀察組、對照組的膝關(guān)節(jié)功能評分治療前后均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；關(guān)節(jié)穩(wěn)定性治療前后均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，觀察組和對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后于第1、2、4周膝功能疼痛、膝關(guān)節(jié)圍度、關(guān)節(jié)活動度觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)后患者早期應(yīng)用中醫(yī)藥結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法，臨床效果確切，值得臨床推廣。

膝關(guān)節(jié)功能研究；前交叉韌帶斷裂；康復(fù)訓(xùn)練；中醫(yī)藥治療

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，斷裂后可以產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，如果不及時治療，關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)扭傷，容易引起關(guān)節(jié)軟骨、半月板等重要結(jié)構(gòu)的損害，導(dǎo)致關(guān)節(jié)過早老化和骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對膝前交叉韌帶完全性斷裂者，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)是目前治療該類疾病最常用的方法。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及大量臨床研究結(jié)果表明，術(shù)后的康復(fù)治療對療效和預(yù)后起著決定性的作用。越來越多的學(xué)者認(rèn)為康復(fù)不再是一個后續(xù)治療，而應(yīng)該盡早介入臨床治療體系之中，做到康復(fù)處理與臨床治療同步，并貫穿于醫(yī)療的全過程。目前，國內(nèi)普遍采用完整的康復(fù)訓(xùn)練，但仍然存在著術(shù)后早期并發(fā)癥如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)積血、 關(guān)節(jié)腫脹、小腿腫脹(深靜脈血栓形成)、感染、功能恢復(fù)慢等及晚期并發(fā)癥如關(guān)節(jié)纖維化、髕股關(guān)節(jié)疼痛、 移植物失效、金屬內(nèi)固定松動疼痛及遲發(fā)感染等問題，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)效果。近年的研究表明，在康復(fù)手段上，早期康復(fù)(術(shù)后二、三周)是最重要的時期，有利于減輕疼痛，防止關(guān)節(jié)囊的攣縮及纖維化而引起的關(guān)節(jié)活動障礙[2]。所以，目前主張術(shù)后立即進(jìn)行康復(fù)治療，故能在術(shù)后早期采用何種措施減輕術(shù)后反應(yīng)及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥十分值得研究。大量的文獻(xiàn)表明，采用中醫(yī)療法如內(nèi)服中藥、針灸、手法等膝前交叉韌帶損傷進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)后進(jìn)行早期中醫(yī)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法，可促進(jìn)病情迅速康復(fù)，臨床效果確切[3]。探析前交叉韌帶傷的治療方案具有重要的臨床意義，故筆者將前交叉韌帶斷裂患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后予以早期中醫(yī)藥聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年1月60例前交叉韌帶損傷住院患者，其中男性49例(81.67%)，女性11例(18.33%)，年齡23～50歲，平均年齡(29.9±5.2)歲。其中陳舊性斷裂42例(70%)，合并半月板損傷28例(66.67%),急性韌帶斷裂18例(30%)，合并半月板撕裂僅占2例(11.11%)。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會制定的前交叉韌帶斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床特征確診為膝前交叉韌帶損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于50歲以上者；②脛骨棘撕脫者；③伴有其他韌帶損傷者；④有膝關(guān)節(jié)占位性病變、風(fēng)濕性疾病、心肺等重要器官嚴(yán)重疾病者；所有患者均符合微創(chuàng)手術(shù)指征，簽署知情同意書，均進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥：2例出現(xiàn)下肢水腫，2例出現(xiàn)左下肢靜脈栓塞；2周后基本痊愈。用隨機(jī)單盲(患者盲)方法,按治療方式的不同分為觀察組、對照組，每組30例。兩組患者的性別、平均年齡、韌帶損傷程度、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥等基線特征大體一致(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查以及手術(shù)方式 ①關(guān)節(jié)鏡檢查及處理。均采用自體腘繩肌腱作為移植物作為移植物進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下ACL分束或單束重建。②移植物準(zhǔn)備。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下旁開2cm處作直切口顯露股薄肌及半腱肌肌腱,分離腱組織后用取腱器將腱分別取出,徹底清理后將兩肌腱折成三或四股。③鏡下重建手術(shù)。采用施樂輝公司提供的ACL重建器械進(jìn)行ACL重建。常規(guī)清理ACL損傷部分。常規(guī)脛骨、股骨隧道的定位與制作。骨隧道建立后置入移植物,在后抽屜應(yīng)力下擠壓螺釘固定脛骨端；重建前內(nèi)側(cè)束時于屈膝60°位收緊移植物,重建后外側(cè)束時屈膝30°位收緊移植物,鏡下觀察屈伸關(guān)節(jié)時有否移植物髁間窩撞擊。術(shù)畢下肢彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 對照組康復(fù)治療 術(shù)后麻醉過后即開始患肢踝泵練習(xí)，術(shù)后第2天直腿抬高練習(xí)，第4天進(jìn)行被動屈伸活動(半月板縫合者延遲進(jìn)行),在床邊自然下垂并慢慢伸直,練習(xí)活動度0～80°,每日1次,并持雙拐下地不負(fù)重行走;1周后進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練,每日3次，并逐步增加抬起的角度和力度并維持更長的時間。4周開始雙拐下地部分負(fù)重行走;主動屈伸活動訓(xùn)練由小到大，6周后可以屈伸0～100°，帶支具控制角度負(fù)重行走;在7～10周時增加彎曲角度。術(shù)后10周增加下蹲屈曲練習(xí)。10～12周醫(yī)務(wù)人員要指導(dǎo)靜蹲練習(xí)。

1.2.3 觀察組康復(fù)治療 在對照組康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)藥治療，術(shù)后第二天開始口服中藥以活血化淤,利水消腫(桃紅四物湯加減)為主,如關(guān)節(jié)有積液者酌加大黃、桂枝、澤瀉、赤小豆、丹皮、豬茯苓等，疼痛明顯者加延胡索。2周后以補(bǔ)益肝腎,祛風(fēng)濕為主,方以獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服[5],共3～4周。術(shù)后第2天開始服藥,每日1劑,水煎分2次服。觀察組中醫(yī)藥治療4周，術(shù)后兩組康復(fù)訓(xùn)練治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：治療前和術(shù)后1周、2周、4周后的疼痛評分、膝關(guān)節(jié)圍度、關(guān)節(jié)活動度，以及術(shù)后12周的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能評分。

評估標(biāo)準(zhǔn)：①采用視覺模擬評分法[4]( visual analoguescale，VAS)比較受試對象術(shù)后1周、2周、4周的疼痛程度，不痛為0，最痛為 10，讓患者自主選擇疼痛水平;②于髕骨中點(diǎn)處測量膝關(guān)節(jié)伸直位周徑，以測量得到的周徑結(jié)果減去患者術(shù)前周徑的差值進(jìn)行評價;③用骨關(guān)節(jié)量角器測量關(guān)節(jié)自主活動度；④按美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],采用前抽屜試驗(yàn),將膝關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定分為Ⅲ度。Ⅰ度:前抽屜時脛骨關(guān)節(jié)面前移<5mm；Ⅱ度:5～10mm；Ⅲ度>10mm;⑤采用 Lysholm 評分系統(tǒng)[6]評估患者膝關(guān)節(jié)功能( 總分 0 ～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能狀況越好)。

2 結(jié)果

2.1 臨床疼痛、膝關(guān)節(jié)圍度、關(guān)節(jié)活動度比較 治療后于第1、2、4周膝功能疼痛、膝關(guān)節(jié)圍度、關(guān)節(jié)活動度觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后臨床疼痛、膝關(guān)節(jié)圍度、關(guān)節(jié)活動度比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 穩(wěn)定性比較 觀察組、對照組的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性治療前后均明顯提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，觀察組和對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較(度)

注：與治療前比較，#P<0.01。

2.2 治療前后患者膝功能評分 膝關(guān)節(jié)功能評分治療前和治療后3個月比較觀察組、對照組均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后患者膝功能評分(x±s,分)

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

3 討論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是最常見而嚴(yán)重的運(yùn)動創(chuàng)傷之一，前交叉韌帶撕裂引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，治療不當(dāng)將引起膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙[7]。由于損傷暴力較大，常合并其他主要結(jié)構(gòu)損傷，診斷、處理不當(dāng)將會延誤治療，同時由于前交叉韌帶的力學(xué)功能日益得到重視，以及損傷后造成的功能性不穩(wěn)定，造成的膝關(guān)節(jié)不能滿足日常生活和運(yùn)動的需要，并可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)一系列后遺病變，因此目前多進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)治療，重建韌帶及其功能[7-8]。但術(shù)后的并發(fā)癥引起的疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮等因素常常影響了康復(fù)進(jìn)程。故術(shù)后早期是最重要的階段，康復(fù)目的是如何能盡快止血，降低組織的創(chuàng)傷反應(yīng)，控制炎性滲出，促進(jìn)積液迅速吸收，解決疼痛、腫脹、防止和松解關(guān)節(jié)粘連、增強(qiáng)組織的修復(fù)和愈合能力，改善全身狀況，以達(dá)到減輕或減緩臨床癥狀并盡早進(jìn)入下一階段康復(fù)的目的。 作者將中醫(yī)藥療法介入康復(fù)治療中，希望對術(shù)后的整個康復(fù)起到積極的作用。通過對60例患者手術(shù)前后進(jìn)行對比觀察，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能評分治療前后均明顯提高，關(guān)節(jié)的功能評分觀察組優(yōu)于對照組；觀察組早期的疼痛程度較對照組明顯降低；對消除關(guān)節(jié)腫脹、改善關(guān)節(jié)活動度等，較對照組明顯。其原因分析如下：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為任何手術(shù)均會導(dǎo)致關(guān)節(jié)皮肉筋骨受損，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期皮肉筋骨受損，血溢脈外，離筋之血和水濕之邪瘀阻脈絡(luò)、侵淫關(guān)節(jié)，“氣傷痛，形傷腫”，由于氣血均傷，氣血凝滯，筋脈阻塞，不通則痛，故術(shù)后傷膝劇痛[9]；水濕之邪留著關(guān)節(jié),與離經(jīng)之血互結(jié)，故關(guān)節(jié)積血、積液、腫脹；早期治療當(dāng)以中藥桃紅四物湯具有活血祛瘀又行氣通絡(luò)的功用，佐以清熱利水劑大黃、桂枝、澤瀉、赤小豆、丹皮、豬茯苓等健脾利濕消腫，加強(qiáng)化瘀消腫的作用，有利于滲出吸收，腫脹消退。根據(jù)氣滯血瘀,瘀而化熱的原理,使用紫花地丁、銀花等清熱解毒,達(dá)清熱消腫、氣行瘀消的效果,牛膝引藥下行。中醫(yī)藥治療加康復(fù)訓(xùn)練組的疼痛、腫脹程度較康復(fù)訓(xùn)練組輕，其作用機(jī)制可能為中藥一方面抑制滑膜炎性改變，減少滑膜炎性物質(zhì)從滑膜釋放；另一方面，可能與改善了全身微循環(huán)，促進(jìn)靜脈、 淋巴回流等有關(guān)，減少了的關(guān)節(jié)纖維化粘連，改善關(guān)節(jié)活動功能，增加關(guān)節(jié)活動度。后期風(fēng)寒濕邪乘虛內(nèi)襲關(guān)節(jié)是外在因素。其癥在膝,其根在腎,其經(jīng)在肝,腎虛血淤,屬本虛標(biāo)實(shí)證。以補(bǔ)益肝腎,祛風(fēng)濕為主，方用獨(dú)活寄生湯，獨(dú)活、防風(fēng)、秦蕪、細(xì)辛、川烏祛風(fēng)散寒止痛除濕,桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨;當(dāng)歸、川芎、白芍、黨參、熟地益氣養(yǎng)血,活血祛疲止痛;茯苓健脾利濕;全蟲、地龍通絡(luò)止痛,諸藥合同共奏養(yǎng)血疏肝、祛風(fēng)散寒除濕、活血通絡(luò)止痛之功,預(yù)防關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮?？傊リP(guān)節(jié)手術(shù)后內(nèi)服中藥,既減輕患者的痛苦,改善關(guān)節(jié)功能，又有效地預(yù)防了手術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示：觀察組、對照組的膝關(guān)節(jié)功能評分治療前后均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；關(guān)節(jié)穩(wěn)定性治療前后均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，觀察組和對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后于第1、2、4周膝功能疼痛、膝關(guān)節(jié)圍度、關(guān)節(jié)活動度觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)后患者早期應(yīng)用中醫(yī)藥結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法，臨床效果確切，值得臨床推廣。

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1007-8517(2014)24-0081-02

2014.09.26)