替羅非班治療圍介入術(shù)期高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征的效果研究

張肅，姚斌

（1.沈陽體育學院 運動生理生化教研室，遼寧 沈陽 110102；2.遼寧省金秋醫(yī)院 康復科，遼寧 沈陽 110015）

替羅非班治療圍介入術(shù)期高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征的效果研究

張肅1，姚斌2

（1.沈陽體育學院 運動生理生化教研室，遼寧 沈陽 110102；2.遼寧省金秋醫(yī)院 康復科，遼寧 沈陽 110015）

目的探討替羅非班治療圍介入術(shù)期高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST-segment elevation of acute coronary syndrome，NSTE-ACS）的效果。方法隨機選取2011年1月～2013年4月90例高危NSTE ACS患者為研究對象，分成2組。對照組予以常規(guī)的阿司匹林、氯吡格雷抗凝，行冠狀動脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，觀察組在對照組基礎上加用替羅非班治療。觀察2組治療后在心血管不良事件、心肌梗塞溶栓（thrombolysis inmyocardial infarction，TIMI）血流分級、并發(fā)癥上的差異。結(jié)果2組在主要心血管不良事件血管遠端堵塞、術(shù)中無返流、再發(fā)心肌梗死及心絞痛和PCI后的TIMI血流分級中的2級、3級上比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但在出血并發(fā)癥、PCI前的TIMI血流分級和PCI后的TIMI血流分級0級和1級上比較無顯著差異性。結(jié)論圍介入術(shù)期應用替羅非班治療高危NSTE-ACS安全有效，可改善TIMI血流，增加組織灌注，降低術(shù)后并發(fā)癥。

急性冠脈綜合征；圍介入術(shù)期；替羅非班；臨床效果

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2011年1月～2013年4月90例高危NSTE-ACS患者為研究對象，獲得患者知情同意，且研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。高危NSTE-ACS的診斷標準參考第七版《外科學》的診斷標準，納入的對象符合以下標準［2］：靜息時反復發(fā)作的心絞痛，心肌標志物水平升高，患者為28～80歲，同意自費應用替羅非班。排除的標準為急性非ST段抬高型心肌梗死，存在抗凝禁忌癥如重度貧血，凝血功能異常等情況。2組患者在性別、年齡等方面上比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組予以圍介入期常規(guī)的治療方法，如術(shù)前完善相關檢查，予以阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等抗凝治療，按照相關的手術(shù)準入制度進行冠狀動脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。觀察組在對照組基礎上術(shù)前應用替羅非班（內(nèi)蒙古康源藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20070072）10μg／kg，在3 min時靜脈注射，術(shù)中0.15μg／kg維持泵入，術(shù)后以術(shù)中同樣的劑量維持泵入，持續(xù)1d后拔除。

1.3 觀察指標 參考有關的標準［3］從以下3方面進行效果評定：①心肌梗塞溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級，共4級。3級為組織完全灌注，即造影劑迅速充盈血管床，血流達到遠端血管的速度和血流速度一致，造影劑排空正常；2級為組織部分灌注，指的是造影劑在遠端血管床顯影，但在狹窄段速度放緩，且有排空情況出現(xiàn)；1級為少量灌注，造影劑通暢，但不能使遠端動脈血管床充分顯影；0級為無灌注，造影劑無法通過。②并發(fā)癥情況，主要是出血并發(fā)癥和心血管不良事件。其中血小板減少為血小板術(shù)后低于10×109／L，輕度出血為術(shù)后血紅蛋白下降在30～50 g／L以下或者出現(xiàn)肉眼血尿、消化道出血等，而嚴重出血則為血紅蛋白下降超過50 g／L或顱內(nèi)有出血。心血管不良事件，主要是術(shù)中無復流、血管無遠端損傷，心包填塞，術(shù)后無心絞痛等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行分析，將調(diào)查統(tǒng)計的內(nèi)容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組的一般資料情況見表1，2組患者在性別、年齡等方面上比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 2組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information in two groups

2.2 2組患者在進行PCI治療前后的TIMI血流情況 2組患者在PCI前TIMI血流所有分級和PCI后TIMI血流分級的0級、1級比較差異均無統(tǒng)計學意義，但PCI后TIMI在血流分級的2級、3級上比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 2組患者在進行PCI治療前后在TIMI血流情況比較［n（%）］Tab.2 Comparison of TIMI flow grades before and after PCI treatment in two groups［n（%）］

2.2 2組在不良心血管事件和并發(fā)癥發(fā)生率情況 2組患者在出血并發(fā)癥上比較差異無統(tǒng)計學意義，但在主要心血管不良事件上比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 2組在不良心血管事件和并發(fā)癥發(fā)生率情況比較［n（%）］Tab.3 Comparison of adverse cardiovascular events and complication rates in both groups［n（%）］

3 討論

NSTE-ACS是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)改變，常常表現(xiàn)為表面血小板聚集、血小板脫落等情況，這些因素促使局部心肌組織血流灌注明顯下降，造成心肌缺血加重，其中血小板血栓形成是其中的關鍵因素［4］。所以在臨床上抗血小板聚集是治療NSTE-ACS的基礎。

國內(nèi)晉輝等［5］研究指出，常規(guī)的抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等，在臨床治療NSTE-ACS上有一定的效果，但仍有不少患者會出現(xiàn)心源性猝死、心力衰竭、心肌梗死等情況。劉弢等［6］對130例NSTE-ACS患者進行抗血小板聚集治療，但是有5例出現(xiàn)了死亡，尸檢死于心力衰竭。李章偉等［7］稱對于高危的NSTE-ACS，早期手術(shù)治療是提高預后，延長生命的關鍵，其認為危險分層越高則應盡早進行PCI。但是在進行PCI手術(shù)時由于該手術(shù)會損傷血管內(nèi)皮，暴露內(nèi)皮下膠原，促進血小板黏附聚集，而這在很大程度上又促使血栓脫落，增加了血栓形成的風險性。所以，在圍介入期，抗血小板聚集顯得至關重要。

血栓形成的關鍵是纖維蛋白原和血小板表面活化的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體結(jié)合，卓鳳巧等［8］稱阻斷血栓形成的關鍵是要阻斷血小板GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。替羅非班作為一種非肽類GPⅡb／Ⅲa拮抗劑，能在很大程度上阻斷纖維蛋白原和血小板GPⅡb／Ⅲa受體結(jié)合，進而阻斷血小板的交聯(lián)和聚集，抑制NSTEACS的進展；還能在很大程度上降低血栓形成和脫落，無復流、遠端栓塞和猝死等風險。田長明與李樹仙［9］通過對41例NSTEACS患者運用替羅非班治療后，發(fā)現(xiàn)在心血管不良事件上的發(fā)生率明顯低于常規(guī)的阿司匹林組，替羅非班組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.53%，而常規(guī)治療組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.85%，且手術(shù)時間明顯延長，術(shù)后出血量多，其中有1例患者因為大量出血而再次手術(shù)治療。這點在本次研究中體現(xiàn)的也很充分，運用替羅非班后未出現(xiàn)血管遠端堵塞、再發(fā)心絞痛，且術(shù)中無返流僅為2.22%，再發(fā)心肌梗死僅為4.44%。但是值得一提的是，在出血并發(fā)癥上2組比較差異無統(tǒng)計學意義，這說明了阿司匹林、氯吡格雷等對于新鮮血栓的溶解力好，可在很大程度上減少冠狀動脈內(nèi)急性血栓的形成，有助于術(shù)后血流恢復，改善心肌微循環(huán)和左心室功能。

另外，劉賢銘等［10］稱，對于替羅非班僅僅是在高危的NSTE-ACS患者中有較好的臨床效果，而在低危的NSTE-ACS患者中益處并不明顯，且早期應用替羅非班比晚期應用替羅非班在TIMI血流上改善的更加顯著，術(shù)后肌鈣蛋白升高幅度也更加明顯，我們推斷可能是早期使用替羅非班后能很好的改善圍介入期心肌組織水平的灌注力，減少心肌損傷。這與楊新春等［11-13］國內(nèi)學者和Valqimiqli等［14-15］國外學者的研究結(jié)論一致。總之，替羅非班是一種療效確切的安全性高的抗血小板藥物，對于高危NSTE-ACS患者能改善PCI術(shù)后TIMI血流分級，降低心血管不良事件，是圍介入期良好的抗血小板藥物，但是在應用劑量等方面仍要深入研究。

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（編校：吳茜）

Clinical study of tirofiban in treatment of high-risk non-ST elevation acute coronary syndrome around perioperative period intervention

ZHANG Su1，YAO Bin2

（1.Teaching and Research Department of Biochemistry and Exercise Physiology，Shenyang Sport University，Shenyang 110102，China；2.Department of Rehabilitation，Jinqiu Hospital in Liaoning Province，Shenyang，110015，China）

ObjectiveTo explore the clinicalefficacy of tirofiban in treatmentof patientswith high-risk non-ST-segmentelevation of acute coronary syndrome（NSTE ACS），in order to improve the levelof treatmenteffect.Methods90 caseswith high-risk NSTEACS from January 2011 to April2013 were random ly divided into control group and observation group.The control group were received treatments of conventional aspirin，clopidogrel，anticoagulation，coronary angiography（CAG）and percutaneous coronary intervention（PCI），while the observation group were added tirofiban therapy an the basis of control group.After the treatment，the differences of cardiovascular adverse events，thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）flow grade and complications in both two group were observed and compared.ResultsThere were significant differences in major adverse cardiovascular events in the distal vascular blockage，surgery without reflux，recurrent angina and myocardial infarction and post-PCITIMI flow grade 2 and 3（P＜0.05），but not in bleeding complications，TIMI flow grade 0 and 1 before and after PCI treatment.ConclusionTirofiban is safe and effective in treatment of high-risk NSTE ACS in interventional procedures.It can improve TIMI flow，increase tissue perfusion and reduce postoperative complications.

acute coronary syndrome；circumference of interventional procedures；tirofiban；clinical effects

R541.4

A

1005－1678（2014）03－0105－03

非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST-segment elevation of acute coronary syndrome，NSTE-ACS）在臨床上包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，目前對于高危的NSTE-ACS，早期的抗凝和冠狀動脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）和經(jīng)皮冠狀動脈動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）能取得較好的臨床效果。有研究［1］指出，在圍手術(shù)期，雖然常規(guī)的阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等聯(lián)合應用抗血小板治療效果明顯，但是應用替羅非班后在圍手術(shù)期能降低預后并發(fā)癥，增加組織灌注等作用。本研究采用替羅非班治療圍介入期高危NSTEACS患者，以觀察其對于臨床效果的影響。

遼寧省科學技術(shù)計劃項目（2013231001）

張肅，男，副教授，研究方向：運動醫(yī)學，E-mail：zhangsu201310＠163.com。