兒童外傷后顱內(nèi)感染的綜合治療策略

翟衛(wèi)超,劉方碩，劉振波

(1. 河北省威縣人民醫(yī)院，河北 威縣 054700；2. 河北省邢臺市人民醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

[通信作者] 劉振波，Tel:13933706099,E-mail:lzb3156265@126.com

兒童顱腦外傷是兒科神經(jīng)外科最為常見的一類疾病,腦外傷術后發(fā)生顱內(nèi)感染是兒童術后并發(fā)癥之一[1]。術后顱內(nèi)是否感染是手術成功與否的關鍵，也是患兒術后能否痊愈的關鍵因素。近年來，如何降低患兒術后顱內(nèi)感染的發(fā)生率,尤其是針對某些醫(yī)源性的感染,受到臨床普遍關注[2-3]。筆者對2009年4月—2012年9月治療的腦外傷術后并發(fā)顱內(nèi)感染的30例患兒資料進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組30例患兒中，男19例,女11例；年齡2～13(8.55±3.68)歲。術前診斷:為開放顱腦外傷20例,閉合顱腦外傷10例。30例患兒中9例行擇期手術,21例行急診手術;18例行前顱手術,12例行后顱手術。引起顱內(nèi)感染的相關因素見表1。

表1 引起顱內(nèi)感染的相關因素

1.2患兒臨床癥狀 主要有發(fā)熱、精神萎靡、不自主性寒戰(zhàn)、嗜睡、惡心、嘔吐、頸項抵抗、頭痛等,腰穿腦脊液觀察呈混濁狀,顱內(nèi)感染早期CT檢查無異常。臨床診斷為術后顱內(nèi)感染后分別于第10天、1個月和3個月對患兒進行CT檢查。術后10 d CT診斷提示,17例手術區(qū)出現(xiàn)水腫，另有13例伴有低密度水腫,水腫范圍大于手術區(qū)域，提示有占位效應；術后1個月CT結(jié)果提示，25例正常,5例有周圍明顯水腫;術后3個月CT結(jié)果提示1例有明顯腦萎縮。

1.3腦脊液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果 細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示18例呈陽性,其中金黃色葡萄球菌7例,表皮葡萄球菌5例,肺炎克雷伯菌2例,大腸埃希菌2例,變形菌屬1例,銅綠假單胞菌1例。

1.4治療方法 根據(jù)腦脊液監(jiān)測結(jié)果和細菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物進行全身治療。7例行反復腰穿引流腦脊液,每天1～2次,依據(jù)患兒病情程度持續(xù)引流5～16周,每天引流釋放并用生理鹽水置換，直至患兒腦脊液由混濁轉(zhuǎn)為清澈，若患兒引流過程中出現(xiàn)頭痛等不適癥狀應立即停止。7例腦膿腫患兒行穿刺引流術,引流同時向膿腔內(nèi)灌注敏感抗菌藥物鹽水進行沖洗,患兒置管時間約為5 d,5 d后CT復查提示膿腔縮小或者消失則拔管。硬膜外和頭皮下感染患兒3例,臨床行皮下置雙腔管引流，并聯(lián)合抗菌藥物鹽水連續(xù)灌洗1周,待患兒癥狀減輕或消失,沖洗物經(jīng)細菌培養(yǎng)結(jié)果提示為陰性后拔管。在細菌培養(yǎng)結(jié)果尚未證實前或結(jié)果提示為陰性者,首先應用廣譜抗菌藥物。臨床感染若由手術傷口引起,則應用苯唑西林鈉2 g,按處方稀釋后靜脈滴注,4次/d；并可兼使用第三代頭孢菌素,頭孢曲松鈉2 g,稀釋后靜脈滴注，3次/d。感染若源于患兒肺部、鼻竇亦或廢損失活的腦組織,臨床則可應用第三代頭孢菌素靜脈滴注,4次/d。依據(jù)患兒體質(zhì)量合理給予一定劑量的抗菌藥物。給藥后觀察48～72 h，視病情變化與否決定是否更換抗菌藥物。待臨床細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果出來后再做調(diào)整，治療過程中可適當延長抗菌藥物的給藥周期,待患兒感染且體溫恢復正常后1周左右停止給藥。

1.5治愈判斷標準[4]患兒體溫恢復正常,連續(xù)3次以上腦脊液常規(guī)檢查提示細胞數(shù)正常,腦脊液恢復清亮,腦CT檢查提示正常，2次以上細菌培養(yǎng)提示陰性；患兒無與顱內(nèi)感染有關的功能性障礙。

2 結(jié) 果

本組患兒最終臨床治愈27例,腦萎縮1例,死亡2例。

3 討 論

顱內(nèi)感染是指由化膿性細菌所致的感染，細菌主要通過直接進入、血行性播散或逆行浸潤等途徑到達腦膜和腦脊液間隙。神經(jīng)外科手術是一種侵入腦脊液間隙的操作，對顱腦的生理屏障損傷較大，為細菌進入顱內(nèi)開辟了一條捷徑，是引起顱內(nèi)感染的重要途徑。顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開顱手術后的并發(fā)癥之一，其對腦部疾病的康復有著極為不利的影響，導致患者的病死率和致殘率升高，對患者的預后極為不利，因此控制顱內(nèi)感染的發(fā)生對于改善預后非常重要。而完整未經(jīng)破壞的顱腔和血-腦屏障是天然抵御病原體侵入進而導致顱內(nèi)感染的天然屏障。開顱手術和顱腦外傷均不同程度地破壞其自身環(huán)境。

顱腦外傷后行開顱手術導致顱內(nèi)感染的因素有以下幾種:①手術本身即是引起術后顱內(nèi)感染的主要原因[5]。手術時間的長短、是否留置引流管、手術類型及有無伴發(fā)基礎疾病等均與感染的發(fā)生有較大的相關性，其中手術時間越長則暴露時間越長，感染的發(fā)生率也越高；留置引流管患者也因留置管道的原因?qū)е屡c外界接觸相通時間較長，故感染發(fā)生率較高；急診手術因手術準備不如擇期手術準備充分，故感染率較高；伴發(fā)基礎疾病者因其免疫力較低，故較易發(fā)生感染。本組行開放顱腦外傷手術者20例,占同期開放傷手術患兒總數(shù)的16%。②肺部感染。腦外傷患兒由于病情較重，加之昏迷致使患兒出現(xiàn)吞咽和咳嗽障礙,導致口腔內(nèi)的黏痰、血和嘔吐物誤吸且較難及時排出,致使呼吸道侵入性黏膜損傷,血-腦屏障功能降低引發(fā)肺部感染[6]。甚至更為嚴重者引發(fā)敗血癥,細菌隨血流入侵顱內(nèi)引發(fā)顱內(nèi)感染。③腦脊液漏頭皮下感染。手術中硬腦膜敞開或縫合不嚴，縫合頭皮切口時帽狀腱膜不嚴密，術后出現(xiàn)腦脊液漏可增加感染機會。本組有7例患兒由于術后頭皮縫合不嚴,導致患兒出現(xiàn)皮下出血感染,也有部分患兒由于出現(xiàn)反復腦脊液耳漏和鼻漏致使顱內(nèi)感染。④術后引流超過48 h。術后放置引流管、條均有明顯增加顱內(nèi)感染的幾率，特別是引流時間過長，超過48 h的患兒感染幾率也大大增加。⑤操作污染。違反外科無菌操作原則及手術醫(yī)療器械、消毒材料的不慎污染也是臨床致使顱內(nèi)感染的常見誘發(fā)因素。

鑒于以上顱腦外傷后行開顱手術導致顱內(nèi)感染的因素，筆者認為應從以下幾個方面采取措施盡可能避免或減少顱內(nèi)感染的發(fā)生：①手術中處理應貫徹手術室的規(guī)定，杜絕醫(yī)源性的感染，嚴格無菌操作，盡量減少術野的暴露范圍，減少和避免污染，盡量縮短手術時間，嚴密縫合，沖洗創(chuàng)面使用雙氧水，盡可能地將其他異物遠離手術臺。②術后處理亦應嚴格無菌操作，引流需謹慎，引流必須暢通，可選擇高壓硅膠管消毒引流管，若引流管的走行距離較長也能夠一定程度上預防術后感染；杜絕引流液的逆流，有條件的話可以給引流管加上防止逆流的措施；確保引流管的放置，時刻注意觀察，硬膜下、硬膜外及灶腔置管一般24 h拔除，腦室外引流管一般不超過10 d；引流管拔除后需在無菌操作下縫合傷口。③保持病房的空氣流通，患兒血糖維持在正常水平，增強患兒的免疫力，加強患兒的營養(yǎng)。除避免臨床手術因素外，敏感類抗菌藥物的選擇和使用方法上也及其重要。圍手術期預防性應用廣譜抗生素，如第三代頭孢菌素，因為此類藥物易于通過血-腦屏障，療效顯著。顱腦外傷患者在術后和感染后血-腦屏障通透性提升[7],因此臨床應根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感類抗菌藥物進行治療。一旦確診為顱內(nèi)感染應立即聯(lián)合應用足量的針對性強的強效抗菌藥物。治療過程中密切關注患兒有無營養(yǎng)缺失、體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿平衡有無紊亂，并密切關注藥物對患兒肝、腎功能的損害程度和有無毒副作用。

顱腦外傷術后并發(fā)顱內(nèi)感染的臨床處理十分復雜,目前致死率逐年上升，故開顱后發(fā)生的顱內(nèi)感染應當引起高度重視。因為腦表面溝回多，加之血-腦屏障及顱底、腦池等人體解剖學特點使細菌容易積存于腦表面，并出現(xiàn)許多死角，所以抗生素難以到達感染部位，或在顱腦內(nèi)難以達到足夠的血藥濃度。因此在全身應用有效抗生素的同時，應根據(jù)患兒的實際情況采取腰穿、腰大池持續(xù)引流、腦室外引流等方法，釋放炎性腦脊液，并且對較嚴重的病例進行鞘內(nèi)注射用藥。鞘內(nèi)注射用藥可通過腦脊液-腦屏障反向擴散，容易進入腦組織，達到有效治療濃度，且局部用藥能顯著提高病灶區(qū)的抗生素濃度。

綜上所述，筆者認為顱腦外傷后開顱手術導致術后感染的危險因素包括手術時間、留置引流管、手術類型、腦脊液漏及有無伴發(fā)基礎疾病，治療過程中應引起重視，盡量予以避免，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，徹底清創(chuàng)，嚴格止血，手術過程中所使用材料嚴格要求且滅菌，一旦發(fā)生感染，應根據(jù)腦脊液監(jiān)測結(jié)果和細菌培養(yǎng)結(jié)果進行全身治療。

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