支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)治療老年中央型肺癌療效觀察

羅世忠，羅靖瑩

(四川省安岳縣人民醫(yī)院，四川 安岳 642350)

中央型肺癌作為比較常見的肺癌類型之一，具有較高的發(fā)病率和病死率，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命[1]。手術(shù)治療仍然是中央型肺癌的首選治療方法，但是老年患者多數(shù)伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)治療的耐受力較差，一定程度上增加了手術(shù)治療的難度[2]。1999年11月—2009年11月我院采用支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)治療老年中央型肺癌患者30例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期我院診治的60例老年中央型肺癌患者，隨機(jī)將其分為2組：對照組30例，男25例，女5例；年齡57.0～76.0歲；病理分型：鱗癌25例，腺癌4例，小細(xì)胞未分化癌1例。觀察組30例，男26例，女4例；年齡58.0～75.0歲；病理分型：鱗癌24例，腺癌5例，小細(xì)胞未分化癌1例。2組年齡、性別以及原發(fā)病等具有可比性。

1.2手術(shù)方法 對照組采用全肺切除術(shù)，觀察組采用支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)：通過雙腔氣管插管，于第5肋間，采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，探查胸腔內(nèi)腫瘤情況，確定支氣管成形術(shù)和/或肺動(dòng)脈成形術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，沖洗胸腔，生物膠噴涂吻合口。

1.2.1肺動(dòng)脈成形術(shù) 解剖左、右肺動(dòng)脈總干，并游離、阻斷。隨后解剖第2肺門，將下葉、中葉肺動(dòng)脈游離、阻斷。于距離肺癌侵犯肺動(dòng)脈干遠(yuǎn)端0.5 cm處，分別切斷左、右肺動(dòng)脈干及下葉肺動(dòng)脈。使用肝素生理鹽水沖洗肺動(dòng)脈干血管，使用可吸收線進(jìn)行連續(xù)縫合，實(shí)施肺動(dòng)脈吻合術(shù)。

1.2.2支氣管成形術(shù) 解剖左、右主支氣管和中葉、下葉支氣管，并游離、切斷，切除肺部腫瘤組織，使用可吸收線連續(xù)縫合，實(shí)施支氣管端-端吻合術(shù)，通過帶蒂胸膜或胸主動(dòng)脈外膜將其吻合包繞，并與肺動(dòng)脈吻合口隔離[2]。

1.3觀察指標(biāo) 對2組術(shù)后1 a和3 a生存率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行觀察和比較。生活質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國人肺癌生存質(zhì)量評價(jià)表，對術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評分。該表由4個(gè)部分組成，包括肺癌對活動(dòng)和工作能力、心理狀態(tài)、情感狀況以及功能狀況的影響，根據(jù)每部分得分相加，然后除以4，即為術(shù)后生活質(zhì)量評分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后1 a和3 a生存率比較 觀察組患者術(shù)后1 a和3 a的生存率分別為77%(23/30)和47%(14/30)。對照組患者術(shù)后1 a和3 a的生存率分別為73%(22/30)和40%(12/30)。與對照組相比，觀察組術(shù)后1 a和3 a生存率沒有明顯變化(P>0.05)。

2.22組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組和對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10%和33%，2組比較有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.32組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評分(7.5±4.5)分，對照組(6.0±4.0)分，觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

3.1支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)治療老年中央型肺癌患者的優(yōu)越性 傳統(tǒng)的全肺切除術(shù)曾作為中央型肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由于其損傷大、遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對較多等原因，限制了其臨床應(yīng)用，逐漸被支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)所取代，在達(dá)到與傳統(tǒng)術(shù)式相同療效的基礎(chǔ)上，盡可能地保留了功能健全的肺組織，更好地提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[3]。全肺切除術(shù)由于損傷較大，術(shù)后并發(fā)感染、心血管不良反應(yīng)、呼吸衰竭等的幾率相對較大，而支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口狹窄、吻合口漏及肺不張等并發(fā)癥，但隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，這些并發(fā)癥的發(fā)生率會逐漸降低[4]。本研究中，與對照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，充分證實(shí)了上述理論觀點(diǎn)。本研究結(jié)果還表明，支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)不僅達(dá)到了與傳統(tǒng)肺部全切術(shù)相同的臨床效果，而且還保留了患者原有的正常肺組織，很大程度上降低了手術(shù)對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，也相應(yīng)改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。老年中央型肺癌患者，尤其是伴有基礎(chǔ)疾病患者，由于自身機(jī)體生理功能減退，機(jī)體免疫力的下降，不能耐受較大損傷的全肺切除術(shù)，更適合行支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)[5-6]。

3.2支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證 如果中央型肺癌患者心肺功能不全、年齡較大、無法承受一側(cè)全肺切除，則可以行支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)治療。支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)為臨床提供了手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會，使肺癌的手術(shù)適應(yīng)證得到了極大的擴(kuò)大。但是，臨床在應(yīng)用該術(shù)式時(shí)，應(yīng)該特別小心謹(jǐn)慎，在手術(shù)過程中必須做到及時(shí)準(zhǔn)確判斷和全面考慮，對患者手術(shù)后生活質(zhì)量、腫瘤是否切除干凈等情況以充分重視。如果患者肺部功能較弱、無法將其全肺切除，臨床醫(yī)師在手術(shù)過程中則應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，在決定是否切斷患者的血管和支氣管時(shí)全面考慮。在手術(shù)之前，在決定是否給予患者袖式切除術(shù)時(shí)，可以對患者進(jìn)行纖維支氣管鏡和胸部CT掃描；在決定是否給予患者肺動(dòng)脈成形術(shù)時(shí)，可以對患者進(jìn)行肺動(dòng)脈造影或螺旋CT肺動(dòng)脈成像。筆者參考了近年來的相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，將該手術(shù)的主要適應(yīng)證概括總結(jié)為以下6點(diǎn)：①雙側(cè)上葉開口部等肺葉的肺癌；②沒有發(fā)生嚴(yán)重的腫瘤外侵情況；③腫瘤和隆突之間的距離為1.5 cm；④肺門、縱隔處淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，或雖然轉(zhuǎn)移單仍然可以清除；⑤肺動(dòng)脈主干受侵，需要將5 cm以內(nèi)的肺動(dòng)脈主干切除；⑥患者年齡較高，心肺功能低下，無法接受2個(gè)以上肺葉切除或全肺切除。

3.3支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)中氣管、支氣管的處理 臨床是否能夠成功完成支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)，關(guān)鍵是看是否有效保護(hù)了支氣管的血運(yùn)。近端支氣管的游離范圍和上切緣的距離保持在1 cm左右為良好。如果超過1 cm，吻合口的血運(yùn)就會受到不良影響；如果小于1 cm，臨床醫(yī)師則很難進(jìn)行縫合操作。在切斷支氣管后應(yīng)該對出血進(jìn)行嚴(yán)格的控制，將分泌物及時(shí)吸引出來，以對分泌物及滲血向?qū)?cè)或遠(yuǎn)端支氣管流的現(xiàn)象進(jìn)行有效預(yù)防和避免。一般情況下，應(yīng)該將上切緣和腫瘤的距離保持在1 cm以上，將下切緣和腫瘤的距離保持在0.5 cm以上，因?yàn)槟[瘤向心性生長，注意在手術(shù)過程中為了使切緣陰性得到切實(shí)的保證，應(yīng)該運(yùn)用快速冰凍切片病理檢查支氣管上下切緣。保證吻合緣具有平整的管壁，將針距控制在0.3 cm，針腳要均勻，如果過密，吻合口血運(yùn)就會受到不良影響；如果過疏，則易漏。因此要求臨床醫(yī)師應(yīng)間斷全層縫合，或黏膜下縫合，在腔外打縫線結(jié)，以預(yù)防和避免縫線在腔內(nèi)形成肉芽引發(fā)刺激癥狀及吻合口狹窄的情況。用胸膜、帶蒂的肋間肌瓣包埋覆蓋吻合口，以預(yù)防和避免吻合口瘺的發(fā)生及漏后穿通形成動(dòng)脈引發(fā)支氣管肺動(dòng)脈瘺的情況。完成手術(shù)后，給予患者8～12 h的常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，將氣管插管拔出之前，經(jīng)氣管插管常規(guī)運(yùn)用纖維支氣管鏡對吻合口進(jìn)行檢查，看是否有滲血現(xiàn)象，如果有，則將滲血及分泌物吸出來，然后再對縫合情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致地觀察。

3.4支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)后并發(fā)癥的處理 老年人是肺癌的多發(fā)人群，手術(shù)之前常合并呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病，進(jìn)一步降低了患者的心肺功能，造成開胸手術(shù)后患者具有較高的心肺并發(fā)癥發(fā)生率。支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)后最常見的并發(fā)癥就是肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥，其次是循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。支氣管袖狀成形術(shù)損害了患者正常的咳嗽反射功能，減弱了遠(yuǎn)端纖毛運(yùn)動(dòng)及吻合口的機(jī)械屏障作用，進(jìn)而導(dǎo)致吻合口遠(yuǎn)端分泌物潴留，從而使該術(shù)式患者具有較高的呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)之后早期，應(yīng)該運(yùn)用支氣管鏡對患者進(jìn)行常規(guī)吸痰，每天1次以上，同時(shí)對吻合口出血及支氣管胸膜瘺發(fā)生情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察。應(yīng)該切實(shí)做到以下3點(diǎn)：①有效且充分做好對患者的胸腔引流工作，以預(yù)防和避免氣胸、膿胸等的發(fā)生；②及時(shí)清除患者呼吸道內(nèi)產(chǎn)生的分泌物，并鼓勵(lì)患者定時(shí)咳嗽排痰，必要時(shí)行氣管或支氣管切開吸痰，從而保持患者呼吸通暢；③預(yù)防感染，并囑患者適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)。

總之，對于老年中央型肺癌患者，支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)能更多地保留健康肺組織，減少手術(shù)對肺功能的損傷，顯著改善患者的預(yù)后質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 申翼，景華，李德閩，等. 支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)治療高齡中央型肺癌[J]. 西南國防醫(yī)藥，2010,20(7)：751-753

[2] 左濤，黃杰，謝頌平，等. 支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)治療老年IIIA期中央型肺癌患者的臨床分析[J]. 臨床肺科雜志，2012,17(7)：1216-1218

[3] 邵豐，楊如松，鄒衛(wèi)，等． 支氣管、隆凸及肺血管成形術(shù)治療中央型肺癌92例[J]． 臨床肺科雜志，2011，16(4)：632-633

[4] Gómez-Caro A，Garcia S，Jiménez MJ，et al． Lung sparing surgeyr by means of extended broncho-angioplastic (sleeve) lobectomies[J]． Arch Bronconeumol，2011，47(2)：66-72

[5] Matsumura Y，Okada Y，Hoshikawa Y，et al． Clinical analysis of bronchoplastic surgery for lung cancer after 2000[J]． Kyobu Geka，2008，61(11)：963-967

[6] 張志輝，陳恩碧，林植楷，等. 支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)治療中央型肺癌的體會[J]． 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012,19(19)：61-62