結(jié)構(gòu)脂肪乳深靜脈輸注對中晚期癌癥患者肝功能、血脂的影響

李欣科

(勝利石油管理局汽修衛(wèi)生院，山東 東營 257082)

中晚期癌癥患者免疫紊亂及營養(yǎng)問題比較嚴(yán)峻，同時患者本身易出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，如肝功能異常、脂代謝異常等情況，因此選擇正確的營養(yǎng)支持對危重患者十分重要。危重癥患者營養(yǎng)支持適當(dāng)在提高整個患者的搶救成功率上起到重要作用。研究報道結(jié)構(gòu)脂肪乳能提高患者免疫功能及蛋白水平[1]。筆者回顧性分析了我院住院中晚期癌癥患者80例臨床治療資料，旨在研究結(jié)構(gòu)脂肪乳劑(STG)與傳統(tǒng)中/長鏈脂肪乳劑(MCT/LCT)對患者肝功能、血脂的影響，以減少腸外營養(yǎng)(PN)的并發(fā)癥，指導(dǎo)中晚期癌癥患者腸外營養(yǎng)脂肪乳的選擇。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究中80例患者均為2010年1月—2012年12月于我院診治的中晚期癌癥患者。2組患者均因機(jī)體營養(yǎng)不良，患者腸道功能障礙不能滿足機(jī)體營養(yǎng)供給的需要，或僅能少量腸內(nèi)營養(yǎng)，入科后評估無營養(yǎng)支持禁忌證后，予腸外營養(yǎng)支持。隨機(jī)分為2組：實(shí)驗(yàn)組40例，其中男25例，女15例；年齡53～88(68±6.8)歲；晚期肺癌13例，食管癌8例，結(jié)腸癌5例，直腸癌4例，乳腺癌6例，胃癌4例。對照組40例，其中男26例，女14例；年齡50～86(70.5±7.8)歲；胃癌13例，食管癌8例，結(jié)腸癌4例，直腸癌5例，乳腺癌6例，晚期肺癌4例。2組在性別、年齡、疾病狀況等方面比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2方法 2組均給予等量葡萄糖液50%葡萄糖300 mL，復(fù)方氨基酸500 mL以及微量元素、維生素、電解質(zhì)等靜滴，在此治療基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組予20%結(jié)構(gòu)脂肪乳(力能，華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號 H20041101，STG)250 mL，對照組給予20%中/長鏈脂肪乳劑(力文，F(xiàn)resenius Kabi AB,國藥準(zhǔn)字號 BH20060154，MCT/LCT)250 mL，采用三升袋形式配成“全合一”營養(yǎng)液，經(jīng)深靜脈輸注，輸注時間控制在16～18 h，共給予10 d。

1.3觀察指標(biāo) 2組深靜脈輸注脂肪乳前及輸注5 d及10 d結(jié)束后均抽血檢查肝功能，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)；血脂分析包括三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，再抽血復(fù)查上述指標(biāo)。同時觀察患者輸注過程中有無惡心、嘔吐、頭痛、發(fā)熱等不適并記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組用藥前后生化指標(biāo)比較 用藥后實(shí)驗(yàn)組肝功能指標(biāo)均有輕度上升，但上升幅度小，均在正常范圍內(nèi),對照組TG、TC水平均有明顯上升，有顯著性差異(P均<0.05)。見表1。

2.2不良反應(yīng) 2組輸注脂肪乳后均未出現(xiàn)肝功能明顯異常，實(shí)驗(yàn)組脂肪乳輸注后發(fā)生不良反應(yīng)6例，發(fā)生率為15%，其中發(fā)熱3例，惡心2例，頭痛1例；對照組脂肪乳輸注后發(fā)生不良反應(yīng)11例，發(fā)生率為27%，其中發(fā)熱5例，惡心3例，頭痛3例，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較有顯著性差異(2=2.482,P<0.05)，所有患者均經(jīng)對癥處理后癥狀消失，2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能異常。

3 討 論

癌腫中晚期患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，分解代謝快，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡，脂肪乳與氨基酸聯(lián)合應(yīng)用可提高患者體內(nèi)氨基酸的利用率，節(jié)省機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，改善氮平衡[2]。脂肪乳劑主要是提供熱量，生物合成碳原子和必需脂肪酸，每克脂肪代謝后可提供熱量38.22～39.06 J，可用較小量的液體為患者提供較多的熱量，對需要控制液體量的危重老年患者腸外營養(yǎng)尤為適合。在機(jī)體應(yīng)激情況下脂肪水解增加，利用率高，而葡萄糖的利用率下降[3]。脂肪乳氧化后產(chǎn)生的CO2較少，可減輕呼吸負(fù)擔(dān)，脂肪乳劑中的磷脂成分還是肺泡表面活性物質(zhì)的合成底物，故有利于改善呼吸衰竭患者的肺功能，對呼吸衰竭的患者較適合[4]。

表1 2組用藥前后血生化指標(biāo)比較

注：①與用藥前比較，P<0.05;②與實(shí)驗(yàn)組比較，P<0.05。

脂肪乳輸入后對含有脂類的細(xì)胞膜，腦的脂類和血液中膽固醇的形成尤為重要。LCT脂肪乳水解速度慢，供能不及時，血漿TG高導(dǎo)致肝臟脂肪浸潤，且不飽和脂肪酸含量過多，影響免疫系統(tǒng)、肺功能和脂質(zhì)過氧化[4]。MCT在體內(nèi)具有水解氧化快，代謝無需肉毒堿參與，增加氮平衡及肝臟的耐受，對肺功能及免疫系統(tǒng)影響小。中鏈脂肪乳的代謝產(chǎn)物過高會產(chǎn)生不良反應(yīng)，乳酮體酸中毒，過高的血清中鏈脂肪酸會產(chǎn)生神經(jīng)毒性。STG是對中鏈和長鏈脂肪酸混合、加熱，并在酶的催化下在同一甘油骨架上進(jìn)行結(jié)構(gòu)重組而成，水解和供能過程均勻，整體的水解速度快于LCT和物理混合的LCT/MCT，MCT水解過快不含必需脂肪酸，易引起發(fā)熱，所以常用物理混合得LCT/MCT脂肪乳[5-6]。人體對物理混合的LCT/MCT兩種脂肪乳劑進(jìn)行分別代謝，因此在代謝過程中彼此干擾，同時由于MCT容易水解，而造成中鏈脂肪酸濃度快速升高，產(chǎn)生代謝及免疫的不良影響，為降低MCT的毒性，并提供必需脂肪酸，臨床上常用物理混合的MCT/LCT。據(jù)Cotter等[7]研究發(fā)現(xiàn)，由于物理混合的MCT/LCT中MCT首先被水解，搶占了水解酶(血管內(nèi)皮的脂蛋白脂酶(LPL)),導(dǎo)致LCT水解障礙，血清TG維持在較高水平，物理混合的MCT/LCT水解時，MCT水解率和酮體的產(chǎn)生會受到LCT代謝的干擾，而STG由于它的結(jié)構(gòu)特征，勻速水解，使血清TG處于比物理混合的MCT/LCT較低的平穩(wěn)狀態(tài)。本研究觀察到癌腫中晚期患者輸注STG后TG、TC水平均未見明顯升高，也與此觀點(diǎn)相符。有研究表明，輸注MCT/LCT過程中TG水平較輸注STG過程中高，輸注STG過程中血中中鏈脂肪酸的水平較低，水解的速度平穩(wěn)，其機(jī)制可能是物理混合的MCT/LCT中鏈脂肪酸首先被水解釋放出來，其與ALB的親和力較弱，容易在血漿中蓄積，而STG中的中鏈脂肪酸是勻速釋放的，不容易在血漿中蓄積[8]。雖然輸注脂肪乳后2組患者的肝功能指標(biāo)均有輕度上升，但上升幅度小，且均在正常范圍內(nèi),這與俞亞紅等[9]實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似。實(shí)驗(yàn)組輸注結(jié)構(gòu)脂肪乳后血脂水平未見明顯上升，對照組TG、TC均有明顯上升，有顯著性差異(P均<0.05)

總之，癌腫中晚期患者因重癥感染本身易合并代謝異常、免疫功能紊亂、脂代謝異常，在使用腸外營養(yǎng)時可首先考慮選用STG，這不但能為患者提供充足的能量，而且能調(diào)節(jié)患者免疫水平，使患者血脂水平處于相對平穩(wěn)狀態(tài)，不增加患者附加損害，臨床性價比較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳肇漢. 實(shí)用臨床營養(yǎng)治療學(xué)[M]. 上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2001:73-74

[2] Puiggros C,Sunchez J,Chacon P,et al. Evolution of lipid profile, liver function, and pattern of plasma fatty acids according to the type of lipid emulsion administered in parenteral nutrition in the early postoperative period after digestive surgery[J]. JPEN,2009,33(5):501-512

[3] 杜建華，劉軍. 結(jié)直腸腫瘤患者圍手術(shù)期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對比研究[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,29(4)：511-514

[4] 潘利平，孫艷，徐繼來. 腸內(nèi)-腸外混合營養(yǎng)支持在危重病中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)師雜志,2006,8(1):78-79

[5] Wanten GJ，Calder PC. Immune modulation by parenteral lipid emulsions[J]. Am J C lin Nut，2007,85(5):1171-1184

[6] 唐云，武現(xiàn)生，張大偉，等. 結(jié)構(gòu)脂肪乳與物理混合的中/長鏈脂肪乳及脂肪酸代謝的比較研究[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18(4):196-199

[7] Cotter R,Johnson RC,Young SK,et al. Competitive effects of long-chain-triglyceride emulsion on the metabolism of medium-chain triglyceride emulsions[J]. Am J Clin Nutr,1989,50(4):794-800

[8] 王新穎，李寧，譚力，等. 結(jié)構(gòu)脂肪乳及對腹部中等手術(shù)后病人脂肪代謝的影響[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13(4)：209-211

[9] 俞亞紅，楊繼鑫. 結(jié)構(gòu)脂肪乳和中長鏈脂肪乳臨床副作用比較[J]. 臨床外科雜志，2008，16(12)：811-812