后腹腔鏡下與開放腎盂離斷成形術(shù)的療效比較

劉志樂 龍兆麟 吳世皓 黃 韜 華慶生

(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528300)

近年來，隨著我國腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，這種新技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，而后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）已經(jīng)成為一種技術(shù)比較成熟的手術(shù)，但是這種治療方法能否成為治療UPJO的首選方法，我們還需要大量開放手術(shù)與之比較[1]。為了比較后腹腔鏡下腎盂成形術(shù)與開放腎盂成形術(shù)的臨床治療效果。對在我院自2010年12月至2013年1月接受治療的80例腎盂輸尿管連接部梗阻患者資料進行回顧性分析，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對在我院自2010年12月至2013年1月接受治療的80例腎盂輸尿管連接部梗阻患者資料進行回顧性分析，將這些患者隨機分為兩組，一組為實驗組，另一組為對照組，每組有患者40例。這些患者中男性47例，女性33例，患者的年齡在39～74歲之間，他們的平均年齡為52.4歲。所有患者均進行B超、靜脈腎盂造影（IVP）、逆行造影檢查確診為UPJ梗阻，且患者中均出現(xiàn)不同程度的腎積水。兩組患者的性別、年齡、病情等資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 患者治療方法

后腹腔鏡組（實驗組）：患者作全身麻醉，取健側(cè)臥位。先在髂嵴上做一個2 cm的小切口，用血管鉗鈍性分離肌層，并將腹膜后間隙分離，然后將氣囊放入腹膜后腔，注入450～750 mL空氣，保留3～5 min后取出氣囊。使用食指在患者腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上1 cm及腋后線12肋緣下切小口，分別置入10、5和10 mm的Trocar。然后向后腹腔注入CO2氣體，壓力為10～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。在置入腔內(nèi)操作器械及腹腔鏡后，到輸尿管后沿輸尿管向上分離至腎盂，充分顯露腎盂及近段輸尿管，從病變的近側(cè)腎盂最低點開始向上裁剪。在輸尿管外側(cè)壁方位，縱行剪開UPJ病變，并繼續(xù)向下剪開輸尿管外側(cè)約1.5～2 cm。UPJ病變部及裁剪的腎盂暫時保持與輸尿管的連接，以作鉗夾牽引用。將雙J管遠段置入輸尿管達膀胱后用可吸收線將腎盂瓣的下角與輸尿管剪開處的下角全層縫合一針，打結(jié)；近段雙J管置入腎盂，在UPJ病變的遠側(cè)橫斷輸尿管切除狹窄部，間斷或連續(xù)縫合，完成腎盂瓣與輸尿管的吻合，繼續(xù)縫合關(guān)閉裁剪的腎盂創(chuàng)緣[2]。術(shù)中沖洗創(chuàng)面后，輸尿管腎盂吻合口旁放置引流管，仔細檢查創(chuàng)面及穿刺口無出血后關(guān)閉切口并留置導(dǎo)尿管。

開放手術(shù)組（對比組）：患者作全身麻醉，取健側(cè)臥位?；紓?cè)取第11肋或12肋下腰部切口，逐層切開至腹膜后腔，在腰大肌內(nèi)側(cè)切開腎周筋膜，找到并分離腎盂及輸尿管連接部，在連接部遠側(cè)橫斷輸尿管，斷端縫牽引線。切開腎盂，減壓腎臟后根據(jù)腎盂擴張程度設(shè)計剪裁部位，注意大小適度。于輸尿管斷端沿外側(cè)壁縱行切開1～1.5 cm并置入雙J管，可吸收線先將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角全層縫合一針，后逐針吻合后壁及前壁，并縫合腎盂創(chuàng)緣。吻合口旁放置腹膜后引流管，關(guān)閉切口并留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

對在我院接受治療的80例腎盂輸尿管連接部梗阻患者資料進行回顧性分析，將這些患者隨機分為兩組。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后止疼藥用量、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥和成功率等指標(biāo)。其具體情況見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

指標(biāo) 后腹腔鏡組 開放手術(shù)組 P值手術(shù)時間(min) 120 80 <0.01手術(shù)中患者出血量(mL) 19 150 <0.01手術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間(d) 1 2 <0.01術(shù)后止痛藥物使用量(mg) 75 150 <0.01手術(shù)后患者住院時間(d) 7 9 <0.01并發(fā)癥 2 3 >0.05傷口感染 0 1 -尿漏 2 2 -成功率(%) 100 100 >0.05

由表1我們可以清楚知道，實驗組患者手術(shù)過程中出血量、患者手術(shù)后腸道功能恢復(fù)正常時間、術(shù)后止疼藥用量、術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；并發(fā)癥和成功率與對照組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

UPJO是腎臟積水及腎功能不全的常見原因之一，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性包括腎盂輸尿管連接部（UPJ）解剖或者功能上的狹窄、高位入口輸尿管、迷走血管或纖維束帶引起的外源性壓迫所致的狹窄。繼發(fā)性是指由于感染、結(jié)石、缺血、醫(yī)源性損傷所致梗阻。均應(yīng)早期進行手術(shù)解除梗阻，以保護腎功能。UPJO的手術(shù)治療包括開放的腎盂成形手術(shù)，腔內(nèi)（順行和逆行）狹窄段切開及擴張術(shù)和腹腔鏡腎盂成形術(shù)。開放的離斷式腎盂成形術(shù)成功率高，適應(yīng)證廣，遠期效果最好，因而被譽為治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但其手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床時間長、康復(fù)慢，對勞動力影響亦大。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)外學(xué)者使用腹腔鏡技術(shù)已進行了各種腎盂成形術(shù)，其成功率和遠期效果與開放手術(shù)相當(dāng)，而手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于開放手術(shù)，患者康復(fù)快、對勞動能力的影響小[4]，Hussain等[5]報告腹腔鏡腎盂成形術(shù)與開放手術(shù)成功率相同，故腹腔鏡腎盂成形術(shù)逐漸取代開放手術(shù)，已經(jīng)成為治UPJO的新選擇[6]。

后腹腔鏡腎盂離斷式成形術(shù)的成功除需要有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)外，還要有一定的手術(shù)技巧。在我院進行后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)初期，手術(shù)時間>180 min，明顯高于開放手術(shù)時間。主要是由于剛開展該術(shù)式，放置雙J管加上鏡下縫合不熟練所致。隨著技巧的不斷熟練，加上術(shù)中使用雙J管推進器，該術(shù)式的手術(shù)時間已穩(wěn)定在90～140 min。因此，隨著手術(shù)操作不斷熟練，后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)的手術(shù)時間可接近甚至短于開放手術(shù)所需時間[7]。

本次實驗中，實驗組患者手術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥應(yīng)用時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于開放組，與國外報道結(jié)果一致。后腹腔鏡手術(shù)僅需要在患者腰部取3～4個小切口置Trocar，對患者腰背部損傷小，手術(shù)不需要對肌肉組織進行切斷，很少出現(xiàn)術(shù)后感染。對照組患者中，1例由于患者身體素質(zhì)較差，且術(shù)中切口較長，術(shù)后引起傷口感染，而實驗組中無感染病例。對照組中有11例患者術(shù)后出現(xiàn)腰部皮膚感覺異常或疼痛，而實驗組無1例不適。

綜上所述，隨著手術(shù)熟練程度的提高，一些技術(shù)難點的解決及適當(dāng)手術(shù)技巧的應(yīng)用，后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)已不再是難點，而且術(shù)后患者康復(fù)情況明顯優(yōu)于開放手術(shù)。因此，隨著后腹腔鏡手術(shù)的不斷普及和手術(shù)操作不斷熟練，后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)作為治療UPJO的微創(chuàng)手術(shù)，將逐漸替代開放手術(shù)，成為治療UPJO的新選擇。

[1]郝鋼躍,呂文成,李軍,等.后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(2):111-113.

[2]祖熊兵,齊琳,張旭,等.后腹腔鏡腎盂成形術(shù)13例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,12(3):270.

[3]OreiIly PH,Brooman PJ,Mak S,et al.The Iongterm results of Anderson-Hynes pyeloptasty[J].BJU Int,2001,87(4):287-289.

[4]Munver R,Sosa RE,de Pizzo JJ.Laparoscopic pyeloplast:history,evolution and future[J].J Endourol,2004,18(8):748-755.

[5]Hussain A,Whelan P,Piercey K,et al.Maste rexperience withlaparoscopic pyeloplasty[J].Can J Urol,2004,11(3):22992.

[6]歐善際,梁培育,何書明,等.后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(22):2767-2769.

[7]方友強,高新,周祥福,等.后腹腔鏡與開放途徑治療腎盂輸尿管連接部梗阻[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(5):540-542.