胎兒靜脈導(dǎo)管波形與先天性心臟畸形的關(guān)系探討

佘玲娜 藍(lán)思榮 鐘 敏 王華先

(梅州市人民醫(yī)院超聲診斷中心，廣東 梅州 514031)

胎兒先天性心臟?。–HD）的發(fā)生率約為1%，是最為常見的胎兒先天性畸形癥狀之一[1]。靜脈導(dǎo)管是胎兒所特有的一條靜脈通路，它連接臍靜脈和右心房。靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血流速度很快，它將含氧量較高的臍靜脈血通過卵圓孔直接輸送到左心房以調(diào)節(jié)胎兒大腦等重要器官的氧氣供給量。有研究表明，靜脈導(dǎo)管（DV）血流頻譜和胎兒心臟結(jié)構(gòu)的異常有關(guān)[2]。本研究回顧性分析了近兩年來我院超聲診斷為CHD的45例胎兒的DV血流頻譜。旨在探討胎兒靜脈導(dǎo)管波形與先天性心臟畸形的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

本研究回顧性分析了2011年10月至2013年5月來我院婦產(chǎn)科就診的孕婦的臨床資料，孕周13～37周，全部為單個(gè)活胎，共96例納入研究，其中胎兒心臟超聲診斷為先天性心臟病胎兒45例，分為簡(jiǎn)單型與復(fù)雜型2種類型，簡(jiǎn)單型主要包括房間隔缺損，室間隔缺損，共13例，其余均為復(fù)雜型（32例）。正常胎兒51例為對(duì)照組。患者基本資料沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

采用阿洛卡Pro-sound α -10及麥迪遜Accuvix XQ超聲診斷儀，探頭頻率3～7 MHz。孕婦取仰臥位，充分暴露腹部，按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量NT值。以NT>3 mm為陽性。在胎兒右旁矢狀切面，應(yīng)用彩色多普勒沿臍靜脈向頭側(cè)追蹤其末端分支一門靜脈左支和靜脈導(dǎo)管，可見靜脈導(dǎo)管位于胎兒肝臟內(nèi)，呈狹小的喇叭樣結(jié)構(gòu)，起源于臍門靜脈竇，終止于下腔靜脈入右心房處，其血流朝向心房，顏色亮度高于周圍靜脈的血流信號(hào)，取樣框2 mm置于導(dǎo)管起始處，調(diào)節(jié)聲束與血流方向盡可能平行，校正角度（＜60°）。于胎兒靜息時(shí)獲取靜脈導(dǎo)管的脈沖多普勒流速曲線圖。取胎兒5個(gè)心動(dòng)周期的平均值，正常胎兒靜脈導(dǎo)管的血流頻譜為心室收縮波（s波）、心室舒張波（D波）和心房收縮波（A波），在整個(gè)心動(dòng)周期均為前向血流，若心房收縮波（A波）出現(xiàn)反轉(zhuǎn)或消失則為異常（DV-RAV）。

1.3 數(shù)據(jù)分析

用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組不同時(shí)間點(diǎn)間的比較采用兩組多因素水平重復(fù)測(cè)量的方差分析。P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究先天性心臟畸形45例中有18例出現(xiàn)DV-RAV，單純肺動(dòng)脈瓣狹窄2例，法洛四聯(lián)癥3例，心內(nèi)膜墊缺損3例，其他復(fù)合畸形如單心室合并肺動(dòng)脈狹窄2例。詳見表1。

表1 先天性心臟畸形分布情況

3 討論

靜脈導(dǎo)管（DV）是僅在胎兒時(shí)期存在的血管，是重要的血液循環(huán)通路，連接臍靜脈和下腔靜脈，運(yùn)輸高含氧血進(jìn)入右心房，在確保臍靜脈內(nèi)富氧血充分供應(yīng)胎兒的顱腦和心肌方面起了十分關(guān)鍵的作用[3]。當(dāng)胎兒心臟發(fā)育異?；蚪Y(jié)構(gòu)發(fā)生改變的時(shí)候，靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血流情況就會(huì)發(fā)生改變，一旦導(dǎo)致心房壓升高勢(shì)必會(huì)影響到靜脈導(dǎo)管的血流。診斷胎兒先天性疾病主要依靠妊娠中期對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)的檢查。產(chǎn)前診斷有多種方法如羊膜穿刺，臍帶穿刺以及胎鏡檢查等，但這些檢測(cè)方法操檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，操作繁瑣，檢測(cè)費(fèi)用較高且容易給孕婦帶來痛苦甚至危害到母嬰的安全。超聲顯像技術(shù)能夠清晰的顯示出胎兒的發(fā)育狀況，該方法無痛苦無損傷且檢測(cè)費(fèi)用較低，是診斷胎兒先天性疾病的重要手段，值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用[4]。孕婦懷孕4～6個(gè)月是使用超聲檢測(cè)對(duì)胎兒進(jìn)行觀察的最佳時(shí)期，這時(shí)胎兒已基本成型，此時(shí)超聲顯像能夠較為全面清楚的對(duì)胎兒進(jìn)行觀察。過早胎兒發(fā)育不完全，太晚胎兒的體型過大均不利于觀測(cè)，臨床上容易造成誤診或漏診。在早孕期或孕婦及胎兒體位等因素影響時(shí)，要顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)較為困難，需要尋找一種新的方法對(duì)該疾病進(jìn)行篩查。近年來有研究資料表明當(dāng)胎兒出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐墓δ懿蝗珪r(shí)靜脈導(dǎo)管的血流動(dòng)力學(xué)可能會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變[5]。本文通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)45例超聲診斷先天性心臟病胎兒中有18例靜脈導(dǎo)管舒張末期血流波形缺失或反向，占40%，其中肺動(dòng)脈閉鎖患者3例，三尖瓣發(fā)育不良患者2例，三尖瓣下移畸形3例（合并肺動(dòng)脈狹窄或閉鎖），單純肺動(dòng)脈瓣狹窄2例，法洛四聯(lián)癥3例，心內(nèi)膜墊缺損3例，其他復(fù)合畸形如單心室合并肺動(dòng)脈狹窄2例，綜合分析，發(fā)現(xiàn)上述心臟病多為復(fù)雜型先天性心臟病，多出現(xiàn)右心負(fù)荷增加，而簡(jiǎn)單型心臟病則無DV血流改變，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[6]。本文中有2例胎兒在孕14周及13周時(shí)發(fā)現(xiàn)DV血流A波反向，追蹤觀察至16周及18周，其中1例為單心房、單心室合并肺動(dòng)脈狹窄，另1例為法洛四聯(lián)癥，因此提示在孕早、中期心臟結(jié)構(gòu)顯示困難時(shí)，若發(fā)現(xiàn)DV血流頻譜異常需高度警惕先天性心臟病，尤其是復(fù)雜型CHD，并盡早進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，以便臨床及時(shí)處理，減少孕婦痛苦。但因?yàn)殪o脈導(dǎo)管細(xì)小，不容易被發(fā)現(xiàn)，早孕期靜脈導(dǎo)管、肝靜脈和下腔靜脈三者位置鄰近，取樣容積可同時(shí)包括三者的血流，使靜脈導(dǎo)管血流頻譜內(nèi)同時(shí)混合出現(xiàn)了肝靜脈或下腔靜脈的血流頻譜，而在肝靜脈和下腔靜脈的三相波頻譜中，A波與S、D波的方向相反，為離心血流[5]。后二者的反向房收縮波會(huì)被誤認(rèn)為是靜脈導(dǎo)管內(nèi)的RA波，因此早孕期可通過經(jīng)陰道超聲檢查，可以提高其顯示率，降低假性A波的出現(xiàn)。

[1]Kiserud T,Eik-Nes SH,Blaas HG,et al.Foraman ovale:an ultrasonographic study of its relation to the inferior vena cava,ductus venosus,and hepatic vein[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2002,25(6): 389-396.

[2]劉子健.妊娠中期超聲檢查的軟性標(biāo)志物[J].中國產(chǎn)前診斷雜志,2010,13(2): 1-2.

[3]Jouannic JM,Thieulin AC,Bonnet D,et al.Measurement of nuchal translucency for prenatal screening of congeniral heart defects:a population-based evaluation[J].Prenat Diagn,2011,31(13):1264-1273.

[4]孟華,姜玉新,戚慶瑋,等.早孕期胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜波型分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(8): 1208-1209.

[5]Jouannic JM,Thieulin AC,Bonnet D,et al.Measurement of nuchal teanslucency for prenatal screening of congenital heart defects: a population-based evaluation[J].Prenat Diagn,2011,31(13): 1264-1273.

[6]張靜,周啟昌,劉明輝.等靜脈導(dǎo)管的多普勒血流流速曲線在篩選胎兒先天性心臟病中的臨床意義[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2010,12(3): 158-161.