動(dòng)態(tài)心電圖診斷無癥狀性心肌缺血的應(yīng)用研究

谷長芹 李俊英

（河南能源化工集團(tuán)鶴煤總醫(yī)院心電圖室，河南 鶴壁 458000）

無癥狀性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）是冠心病表現(xiàn)形式之一，常單獨(dú)或與其他類型冠心病同時(shí)存在，其癥狀隱匿易導(dǎo)致患者喪失警惕，誘發(fā)嚴(yán)重不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其對醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)條件要求較高，且為有創(chuàng)性檢查、費(fèi)用昂貴，目前尚未廣泛普及，與之相比，動(dòng)態(tài)心電圖具有無創(chuàng)、簡便、低廉的特點(diǎn)，在基層醫(yī)院基本普及。為探討動(dòng)態(tài)心電圖在SMI診斷中的應(yīng)用價(jià)值，筆者對62例擬診冠心病行經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈造影的患者同時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以了解其對SMI診斷的敏感性及特異性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院心內(nèi)科2010年10月至2013年10月期間62例擬診冠心病行經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈造影的患者，所有患者均取得知情同意，并暫停抗心絞痛藥物超過48 h后行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，男39例，女23例；年齡42～79歲，平均（57.6±11.3）歲，排除伴有電解質(zhì)紊亂、心房纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯、心肌炎等其他可引起ST段改變的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病確診依據(jù)以經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果作為依據(jù)[1]：冠狀動(dòng)脈至少一支直徑狹窄≥50%。心肌缺血確診依據(jù)[2]：J點(diǎn)后80 ms ST段水平或下斜型下移≥1 mm，持續(xù)時(shí)間≥1 min，再次發(fā)作間隔≥1 min；對照生活日志，如確診心肌缺血且無癥狀發(fā)作急確診SMI陽性。

1.3 檢查方法

患者先于靜息、無心絞痛發(fā)作情況下行常規(guī)心電圖作為參考對照，以深圳市瀚翔生物醫(yī)療電子有限公司生產(chǎn)的DL-820 Pro十二通道動(dòng)態(tài)心電圖記錄器實(shí)施檢查，均連續(xù)、完整記錄24 h，檢查期間患者不改變生活方式，記錄心絞痛、胸悶、心慌等心血管事件發(fā)作時(shí)間及詳細(xì)生活日志。動(dòng)態(tài)心電圖檢測結(jié)果均由計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)心電圖工作站軟件自動(dòng)分析，并由筆者清除偽差，結(jié)合生活日志對缺血事件進(jìn)行核對。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察動(dòng)態(tài)心電圖檢查缺血事件中SMI的發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間等一般情況；相關(guān)定義：①經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心??；②動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果示SMI陽性；①②兩個(gè)條件同時(shí)滿足者定義為真陽性，①②兩個(gè)條件同時(shí)不滿足者定義為真陰性，只滿足條件①者定義為確診者，不滿足條件①者定義為排除者；真陽性與確診者比值的百分?jǐn)?shù)定義為敏感性，真陰性與排除者比值的百分?jǐn)?shù)定義為特異性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得資料應(yīng)用SPSSl4.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)心電圖檢查中SMI的一般情況

62例患者中，51例患者出現(xiàn)心肌缺血事件429陣次，確診SMI者43例（84.31%），有癥狀性心肌缺血者8例（15.69%），SMI共337陣次（78.55%），其中252陣次（74.78%）心率較發(fā)作前明顯增快，249陣次（73.89%）發(fā)生在活動(dòng)、飲食時(shí)，176陣次（52.23%）發(fā)生于上午6～12 h，32陣次（9.49%）發(fā)生于睡眠中；SMI平均持續(xù)時(shí)間明顯長于有癥狀性心肌缺血（P＜0.05），但二者ST段下移幅度無明顯差異（P＞0.05），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 有癥狀性心肌缺血與SMI持續(xù)時(shí)間、ST段下移幅度對比(±s)

表1 有癥狀性心肌缺血與SMI持續(xù)時(shí)間、ST段下移幅度對比(±s)

注：組間對比，★t=7.1585，★P＜0.05，☆t=0.7220，☆P＞0.05

指標(biāo) 發(fā)作陣次 持續(xù)時(shí)間(min) ST段下移幅度(mm)有癥狀性心肌缺血 92 11.43±7.69 1.72±0.62 SMI 337 18.36±8.37★ 1.67±0.58☆

2.2 動(dòng)態(tài)心電圖對SMI的敏感性及特異性

經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病46例，其中39例SMI陽性，動(dòng)態(tài)心電圖對SMI敏感度84.78%（39/46），排除冠心病者16例，其中12例非SMI陽性,動(dòng)態(tài)心電圖對SMI特異度75.00%（12/16）。

3 討論

SMI是冠心病隱匿發(fā)病形式，可能與患者疼痛閾值高、疼痛傳導(dǎo)異常、內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)增高及心肌缺血持續(xù)時(shí)間段、程度輕等因素有關(guān)[3]，由于其發(fā)病時(shí)無明顯心絞痛癥狀，常規(guī)心電圖很難捕捉到異常改變，易漏診、誤診，導(dǎo)致患者病情逐漸加重，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死危及生命。經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈造影是目前臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其有創(chuàng)、昂貴、技術(shù)復(fù)雜的特性導(dǎo)致在我國目前醫(yī)療條件下難以廣泛普及，尤其SMI癥狀隱匿，患者對其危害風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠，更難以接受冠狀動(dòng)脈造影檢查。相關(guān)研究認(rèn)為，SMI患者冠狀動(dòng)脈病變程度與其他冠心病發(fā)病形式基本相同，對評(píng)估患者預(yù)后同等重要[4]。本組數(shù)據(jù)顯示，SMI發(fā)作時(shí)74.78%陣次心率較發(fā)作前明顯增快，73.89%陣次發(fā)生在活動(dòng)、飲食時(shí)，超過半數(shù)發(fā)生于上午6～12 h，而此時(shí)間段也是心源性猝死、急性心肌梗死高發(fā)時(shí)域，這可能與勞累、交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致心肌張力增高、心肌耗氧量增加有關(guān)[5]。SMI與有癥狀性心肌缺血相比，二者ST段下移幅度無明顯差異，但SMI發(fā)作陣次、平均持續(xù)時(shí)間均較有癥狀性心肌缺血明顯增高，提示SMI的危害性高于有癥狀性心肌缺血，這可能與其癥狀隱匿，不能警醒患者有效規(guī)避危險(xiǎn)因素有關(guān)，因此選擇更為簡便、低廉、敏感的輔助檢查對診斷SMI，改善患者預(yù)后有重要意義。

動(dòng)態(tài)心電圖是目前我國各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用的輔助檢查之一，其通過對患者24 h不間斷檢測，詳細(xì)記錄患者日?；顒?dòng)狀態(tài)下心電活動(dòng)狀態(tài)，可對患者心絞痛、心肌缺血、心律失常等心血管事件做出全面評(píng)估，結(jié)合患者生活日志，可有效區(qū)分SMI與有癥狀性心肌缺血，為臨床診斷SMI提供有力依據(jù)。本組數(shù)據(jù)顯示，以經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果作為參照，動(dòng)態(tài)心電圖對SMI敏感度為84.78%、特異度為75.00%，提示動(dòng)態(tài)心電圖可基本滿足SMI臨床診斷需求。由于動(dòng)態(tài)心電圖僅監(jiān)測常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)，對冠脈左前降支第1大對角支、右冠中遠(yuǎn)端病變反映較差[6]，且冠脈側(cè)支循環(huán)的建立也可干擾心電圖結(jié)果，因此其存有一定的誤差，但其可對心肌缺血的具體發(fā)作次數(shù)、規(guī)律、持續(xù)時(shí)間、ST段下移幅度、伴隨心臟事件等作動(dòng)態(tài)監(jiān)測，相比其他輔助檢查具有明顯優(yōu)勢。

總之，動(dòng)態(tài)心電圖對SMI診斷具有較高的敏感性及特異性，并可全面評(píng)估SMI發(fā)病特征，建議作為診斷SMI的首選無創(chuàng)性檢查技術(shù)。

[1]韓江莉,梁瀛,許佳文,等.計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的價(jià)值[J].中國循環(huán)雜志,2011,26(2):101-104.

[2]楊小花.動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病無癥狀性心肌缺血診斷中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(4):613-614.

[3]黃立萍,王楠,董穎雪,等.動(dòng)態(tài)心電圖在老年無癥狀性心肌缺血及伴發(fā)心律失常檢測中的診斷價(jià)值[J].中華老年多器官疾病雜志,2012,11(11):829-832.

[4]蘇晶,周莉.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對無癥狀性心肌缺血的評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2010,14(11):1833-1834.

[5]黃麗紅,曲鵬.動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病無癥狀性心肌缺血診斷中的臨床意義[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(4):370-372.

[6]張文杰,司芩,楊璐,等.動(dòng)態(tài)心電圖與超聲心動(dòng)圖診斷冠心病無癥狀性心肌缺血的價(jià)值比較[J].現(xiàn)代儀器,2011,17(4):24-25.