顱骨板障螺釘聯(lián)合頸椎椎弓根螺釘技術(shù)在創(chuàng)傷性枕頸區(qū)失穩(wěn)手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及安全性分析

童 磊

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院創(chuàng)傷外科，河南 南陽(yáng) 473000）

創(chuàng)傷性枕頸區(qū)失穩(wěn)在外科手術(shù)中并不少見(jiàn)，車禍、墜落、外傷等常?？芍骂i椎骨折或脫位，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，如頭暈頭痛、肢體麻木、感覺(jué)障礙、胸腹部束帶感等[1,2]。本文將顱骨板障螺釘與椎弓根螺釘同時(shí)用于枕頸區(qū)失穩(wěn)的固定，取得了比較滿意的效果?，F(xiàn)將實(shí)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院一年來(lái)門(mén)診收治因外傷導(dǎo)致枕頸區(qū)失穩(wěn)患者11例，年齡25～46歲，平均年齡（35.9±3.26）歲。其中車禍傷6例，鈍器傷2例，高處墜落傷3例。每例患者均出現(xiàn)不同程度頸部活動(dòng)受限、疼痛不適癥狀，有4例患者出現(xiàn)明顯的脊髓壓迫癥狀。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前常規(guī)牽引3～5 d，重量2～3 kg。氣管插管下靜注全麻，俯臥位，予以頭顱架固定，保證頸部處于正中位。取后正中切口，小心剝離C2椎弓根上部，顯露椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，C型臂X線機(jī)側(cè)位透視監(jiān)測(cè)螺釘置入深度及角度，于枕外隆突兩側(cè)約1.5 cm一邊植入一根顱骨板障螺釘，以不破換枕骨內(nèi)板為原則，螺釘經(jīng)枕骨外板入板障再經(jīng)枕骨外板穿出，置入深度20～25 mm，釘?shù)姆较蚺c枕骨骨面相切，安裝掛鉤行枕部固定。枕部固定角度：頭側(cè)15°～20°，矢狀面25°～30°；本次試驗(yàn)均對(duì)C2采取頸椎椎弓根螺釘固定，具體方法：以小開(kāi)路器或微型磨鉆去除于C2關(guān)節(jié)突外上1/4的外側(cè)緣部分骨皮質(zhì)，以刮匙刮除椎板與椎弓根連接部外后側(cè)松質(zhì)骨，探測(cè)椎弓根髓腔入口，確定髓腔的方向后改用直徑3.5 mm絲錐攻絲，當(dāng)確定釘?shù)浪闹芫鶠楣琴|(zhì)時(shí)，順預(yù)備釘?shù)罃Q入直徑3.5 mm、長(zhǎng)度24 mm的螺絲釘。方向：冠狀面45°～50°，矢狀面上10°～20°。逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后沖洗傷口，并放置負(fù)壓引流管引流2～3 d，靜注二代頭孢抗生素2 d用以防止感染，可帶牽引器起床活動(dòng)，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，每3個(gè)月進(jìn)行X線檢查觀察骨折愈合情況以及內(nèi)置螺釘情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛與受限改變

患者術(shù)后臨床表現(xiàn)可分為[4]：①效果明顯：疼痛與活動(dòng)受限完全消失，無(wú)功能障礙，患者其他異常感覺(jué)；②治療有效：疼痛明顯減輕，頸部活動(dòng)基本不受限，患者可有輕度不適感；③基本有效：疼痛治療前降低，受限得到一定緩解，患者有不適感；④無(wú)效：與治療前相比，無(wú)任何變化。

1.4.2 患者JOA評(píng)分變化

本實(shí)驗(yàn)將JOA評(píng)分方法主要應(yīng)用于4例出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀患者，分別編號(hào)為A1、A2、B、C，分別記錄他們術(shù)前、術(shù)后半年JOA評(píng)分及改善指數(shù)、改善率。JOA評(píng)分計(jì)算方法如下：①上肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）：0分——自己不能持筷或勺進(jìn)餐；1分——能持勺，但不能持筷；2分——雖手不靈活，但能持筷；3分——能持筷及一般家務(wù)勞動(dòng)，但手笨拙；4分_正常。②下肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）：0分——不能行走；1分——即使在平地行走也需用支持物；2分——在平地行走可不用支持物，但上樓時(shí)需用；3分——在不用支持物的情況下即可進(jìn)行平地或上樓等動(dòng)作，但下肢功能存在障礙；4分——正常。③感覺(jué)（6分）：A.上肢0分——有明顯感覺(jué)障礙；1分——有輕度感覺(jué)障礙或麻木；2分——正常。B.下肢與上肢評(píng)分相同。C.軀干與上肢評(píng)分相同。④膀胱功能（3分）：0分——尿潴留；1分——高度排尿困難，尿費(fèi)力，尿失禁或淋漓；2分——輕度排尿困難，尿頻，尿躊躇；3分——正常。

計(jì)算改善指數(shù)及改善率，評(píng)估患者恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 患者疼痛與受限變化

從表1可以看出，經(jīng)治療，患者總有效率達(dá)到90.91%，可見(jiàn)顱骨板障螺釘聯(lián)合頸椎椎弓根螺釘技術(shù)對(duì)于創(chuàng)傷性枕頸區(qū)失穩(wěn)有一定效果。

表1 患者疼痛與受限變化情況

2.2 患者JOA評(píng)分變化

從表2可以觀察到，4例患者半年后JOA評(píng)分均有增加，表示患者脊髓壓迫情況得到好轉(zhuǎn)，治療取得一定效果。

表2 患者JOA評(píng)分變化

2.3 并發(fā)癥及內(nèi)置物情況

經(jīng)隨訪以及每3個(gè)月X線觀察，患者術(shù)后恢復(fù)效果良好，內(nèi)置物無(wú)松動(dòng)、斷裂或脫落。11例患者僅1例患者螺絲釘穿破椎弓根外壁, 但尚未超過(guò)螺絲釘?shù)陌霃?，并未造成明顯損傷，準(zhǔn)確率90.91%。

3 討論

顱骨板障螺釘與頸椎椎弓根螺釘技術(shù)都是近年來(lái)發(fā)展迅速的頸椎椎體損傷的內(nèi)固定手段，相比于傳統(tǒng)的通過(guò)鋼絲、金屬鉤等后路固定方式，上述兩種方法在安全性以及生物力學(xué)方面更具有優(yōu)勢(shì)，并且使用范圍廣，螺釘體積小，術(shù)后不良反應(yīng)少，患者康復(fù)速度快[3]。目前采取這兩種方法治療創(chuàng)傷性枕頸區(qū)失穩(wěn)雖然有效、可靠度高，但廣泛實(shí)施還是存在難度，具體體現(xiàn)在[4]：①術(shù)中需要CT及X線進(jìn)行定位以及方向?qū)Ш?；②要求?duì)頸椎知識(shí)、技能有高度掌握，稍有操作不慎可導(dǎo)致?lián)p傷血管、神經(jīng)以及其他并發(fā)癥；③操作復(fù)雜，手術(shù)難度大，費(fèi)用較高。術(shù)者必須對(duì)對(duì)頸椎椎弓根的各項(xiàng)參數(shù)有充分的認(rèn)識(shí)，并熟練掌握椎弓根與外側(cè)椎動(dòng)脈及內(nèi)側(cè)的頸髓及神經(jīng)根的解剖關(guān)系，才能逐漸熟練進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)[5]。相比于胸腰椎，頸椎結(jié)構(gòu)更加精細(xì)、受損后脊髓壓迫癥狀更明顯、周圍血管神經(jīng)豐富等特點(diǎn)。因此，體積越小、越精細(xì)的、損害越小的治療手段將會(huì)成為手術(shù)治療枕頸區(qū)失穩(wěn)的共同目標(biāo)，顱骨板障螺釘與頸椎椎弓根螺釘技術(shù)變具有此特點(diǎn)[6]。并且從此次實(shí)驗(yàn)中可以看出，只要操作得當(dāng)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥以及內(nèi)置物異常的情況發(fā)生概率小?？梢灶A(yù)見(jiàn)，應(yīng)用上述兩種技術(shù)甚至聯(lián)合應(yīng)用，在治療枕頸區(qū)失穩(wěn)是一種可行、可靠、安全的辦法。

[1]項(xiàng)良碧,于海龍,劉軍,等.寰樞椎創(chuàng)傷性失穩(wěn)合并枕部或頸部其它部位損傷的診斷與治療[J].頸腰痛雜志,2011,32(3):197-200.

[2]胡澤元,楊永林,牛曉健.寰樞椎椎弓根內(nèi)固定治療寰樞椎骨折脫位的觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(1):216.

[3]譚明生,唐向盛,王文軍,等.寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療兒童寰樞椎脫位的初步報(bào)告[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2012,22(2):131-136.

[4]徐兆萬(wàn),冀旭斌,王炳武.導(dǎo)向器輔助下個(gè)體化后路頸椎椎弓根螺釘固定的療效評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(8):703-707.

[5]劉曉嵐,胡文軍,譚震,等.一種新型枕頸內(nèi)固定技術(shù)在創(chuàng)傷性枕頸區(qū)失穩(wěn)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(4):268-270.

[6]康建平,王松,李駿,等.頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(7):620-623.