大病保險如何健康可持續(xù)運行

吳 明

大病保險如何健康可持續(xù)運行

吳 明

“在全國推行城鄉(xiāng)居民大病保險”是今年國家對全國人民作出的重要民生承諾。國務院醫(yī)改辦近期發(fā)布了《關于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，要求已經(jīng)開展試點的省份在總結經(jīng)驗的基礎上，逐步擴大實施范圍，尚未開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點的省份，在2014年6月底前啟動試點工作。

基本醫(yī)保讓老百姓看病就醫(yī)負擔明顯減輕，但若參保人員不幸患重大疾病，醫(yī)保報銷補償之外，個人仍需要自付高額費用。一些患者由于擔心沉重的經(jīng)濟負擔而不敢治病，部分患者家庭因病致貧。城鄉(xiāng)居民大病保險正是為解決這一問題而建立。

從2012年啟動大病保險試點工作以來，已有28個省份出臺了實施方案開展試點。盡管各地政策不盡相同，但總體上看，人均投保金額在20元左右，已參保的城鄉(xiāng)居民不用再繳費即可獲保險。大病患者診療費用，除通過基本醫(yī)保報銷之外，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，將由承保大病保險的商業(yè)保險機構按50%以上的比例二次報銷。兩次報銷補償之后，試點地區(qū)大病患者平均只承擔不超過30%的醫(yī)療費用，經(jīng)濟負擔大為減輕。但在試點過程中也暴露出一些問題需破解，以更好地服務大病患者。

河北省2014年將全面推行農(nóng)村居民大病保險 ，籌資標準不低于人均20元，實際支付比例不低于50%。圖為患者接受核磁檢查。

首先是資金有隱憂?；踞t(yī)保和新農(nóng)合籌資水平不高，在政府要求推進門診統(tǒng)籌和住院補償水平逐年提高的情況下，再提取部分資金用于大病保險，一些地區(qū)居民醫(yī)?；蜣r(nóng)合基金將承受很大壓力，并面臨超支風險。解決資金問題，長期來看要建立起醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合籌資水平增長保證機制，穩(wěn)步提高籌資水平。但受經(jīng)濟發(fā)展水平限制，短期內醫(yī)保或新農(nóng)合籌資水平無法大幅提升，有效利用醫(yī)保資金尤為關鍵。要推進支付方式改革、臨床路徑管理、分級診療、招標采購和醫(yī)療服務提供者行為監(jiān)控等多種措施，激勵醫(yī)院和醫(yī)生在保證診療質量的同時控制成本，減少不合理醫(yī)療費用。

其次是對“大病”存爭議。一些試點城市采用選擇部分病種納入大病保險的方法，患有其他未納入保險范圍的疾病的患者醫(yī)療費用負擔并未減輕。目前，要建立健全病種遴選機制，逐步拓展重大疾病病種。以后，隨著籌資水平的不斷提高，逐步發(fā)展為將醫(yī)療費用水平作為是否納入大病保險的標準。山東省較早開展試點且經(jīng)濟相對發(fā)達，自2015年起，該省居民大病保險將不再按20類重大疾病目錄報銷，而是統(tǒng)一按醫(yī)療費用額度進行階梯式補償。

最后，因存在異地就醫(yī)或是一些地區(qū)發(fā)生費用后不能即時結算需要到商業(yè)保險機構報銷等情況，如何方便患者報銷成了亟待解決的問題?？赏ㄟ^提高大病保險的統(tǒng)籌層次，如省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)省內異地結算。還可探索由省外就醫(yī)地保險公司分公司先行審核，墊付大病保險費用，參保地保險公司定期進行結算，以及患者在醫(yī)院即時結算，醫(yī)院與保險公司結算等方法。

（作者為北京大學醫(yī)學部主任助理、教授）